ANGINA PECTORIS

TREATMENT Explanation & reassurance Mengidentifikasi kondisi yang dapat meperburuk kondisi pasien Adaptasi terhadap aktivitas Atasi Risk factor : hiperlipidemia (HMG Co-A reduktase/statin), hipertensi, DM, obesitas, merokok Menurunkan resiko Obat NitratVenodilatasi dan menurunkan ventricular end-diastolic volume -> menurunkan tekanan miokard dan kebutuhan oksigen. Hasil metabolitnya berupa NO akan membuat otot polos vaskuler mengalami relaksasi dan memiliki efek anti thrombotic. Absorbsinya cepat di membrane mukosa sehingga diberikan sublingual 0.4 atau 0.6 mg. Nitrat memperbaiki exercise tolerance pada pasien kronik angina dan memperbaiki iskemi pada pasien unstable angina dan Prinzmetal angina. Long-Acting NitratesTable 2434. Nitroglycerin and Nitrates for Patients with Ischemic Heart Disease

CompoundRouteDoseDuration of Effect

NitroglycerinSublingual tablets 0.30.6 mg up to 1.5 mg Approximately 10 min

Spray 0.4 mg as needed Similar to sublingual tablets

Ointment 2% 6 x 6 in. 15 x15 cm7.540 mgEffect up to 7 h

Transdermal 0.20.8 mg/h every 12 h 812 h during intermittent therapy

Oral sustained release 2.513 mg 48 h

Intravenous5200 mcg/minTolerance may be seen in 78 h

Isosorbide dinitrateSublingual 2.510 mg Up to 60 min

Oral 580 mg, 23 times daily Up to 8 h

Spray 1.25 mg daily 23 min

Chewable 5 mg 22 1/2 h

Oral slow release40 mg 12 daily Up to 8 h

Intravenous 1.255.0 mg/h Tolerance in 78 h

Ointment100 mg/24 hNot effective

Isosorbide mononitrateOral20 mg twice daily 60240 mg once daily1224 h

Pentaerythritol tetranitrateSublingual10 mg as neededNot known

-Adrenergic BlockersMenurunkan kebutuhan oksigen dengan menghambat HR, tekanan arteri dan kontraktilitas (terutama saat beraktivitas). KI pada asma, PPOK, gangguan konduksi AV, bradikardi, Raynauds phenomenon dan depresi.Table 2435. Properties of Beta Blockers in Clinical Use for Ischemic Heart Disease

DrugsSelectivityPartial Agonist ActivityUsual Dose for Angina

Acebutolol1Yes200600 mg twice daily

Atenolol1No50200 mg/d

Betaxolol1No1020 mg/d

Bisoprolol1No10 mg/d

Esmolol (intravenous)a1No50300 mcg/kg/min

LabetalolbNoneYes200600 mg twice daily

Metoprolol1No50200 mg twice daily

NadololNoneNo4080 mg/day

Nebivolol1 (at low doses)No540 mg/day

PindololNoneYes2.57.5 mg 3 times daily

PropranololNoneNo80120 mg twice daily

TimololNoneNo10 mg twice daily

aEsmolol is an ultra-short-acting beta blocker that is administered as a continuous intravenous infusion. Its rapid offset of action makes esmolol an attractive agent to use in patients with relative contraindications to beta blockade.bLabetolol is a combined alpha and beta blocker.

Calcium channel blockersVasodilator -> menurunkan kebutuhan oksigen miokard, kontraktilitas dan tekanan atrial. Obat ini dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat mengkonsumsi -blocker. Memiliki efek samping bradiaritmia dan gangguan konduksi jantung. Verapamil tidak dapat dikombinasikan dengan -blocker karena memiliki efek kombinasi terhadap HR dan kontraktilitas. Dilitiazem dapat dikombinasikan dengan -blocker. Amlodipine dan -blocker saling berkomplemen, amlodipine menurunkan TD dan mendilatasi arteri koroner, -blocker menurunkan HR dan kontraktilitas.Table 2436. Calcium Channel Blockers in Clinical Use for Ischemic Heart Disease

DrugsUsual DoseDuration of ActionSide Effects

Dihydropyridines

Amlodipine510 mg qd Long Headache, edema

Felodipine510 mg qd Long Headache, edema

Isradipine2.510 mg bid Medium Headache, fatigue

Nicardipine2040 mg tid Short Headache, dizziness, flushing, edema

NifedipineImmediate release:* 3090 mg daily orallySlow release: 30180 mg orallyShortHypotension, dizziness, flushing, nausea, constipation, edema

Nisoldipine2040 mg qdShortSimilar to nifedipine

Nondihydropyridines

DiltiazemImmediate release: 3080 mg 4 times daily Slow release: 120320 mg qdShortLongHypotension, dizziness, flushing, bradycardia, edema

VerapamilImmediate release: 80160 mg tid Slow release: 120480 mg qdShortLongHypotension, myocardial depression, heart failure, edema, bradycardia

*May be associated with increased risk of mortality if administered during acute myocardial infarction.

Ca-channel blocker diindikasikan pada pasien yang :1. Tidak memberikan respon adekuat pada kombinasi -blocker dan nitrat2. Memperoleh efek samping dari penggunaan -blocker3. Memiliki asma dan PPOK4. Sick-sinus syndrome atau ganggian konduksi AV5. Prinzmetal angina6. Simptomatik PAD AntiplateletAspirin 75-325 mg po perhari dapat menurunkan kejadian acute coronary pada pria > 50 tahun yang asimptomatik, pasien dengan angina kronis atau pasien yang pernah mengalami unstable angina atau MI. Aspirin sebaiknya dihindari pada mereka yang memiliki gangguan pencernaan. Penggunaan klopidogrel dengan aspirin dapat menurunkan kematian dan kejadian iskemi koroner pada pasien ACS serta dapat menurunkan risiko terbentuknya thrombus pada pasien yang dipasang stent. Lain-lainACE inhibitor umumnya digunakan pada pasien dengan hipertensi, DM, gangguan ventrikel kiri. Obat ini tidak efektif bila ventrikel kiri dalam keadaan baik dan TD normal. Panolazine (derivate piperazine) dapat digunakan pada pasien angina yang kronis. Obat ini merupakan obat kontraindikasi bagi pasien dengan gangguan hati dan jika pasien mengkonsumsi obat yang menghambat CY3PA (ktokonazole, diltiazem, verapamil, makrolid, HIV protease inhibitor, dan jus anggur dalam jumlah besar).

Angina dan CHF : nitrat, ACE inhibitor, diuretic, digoksin (menurunkan ukuran jantung, tekanan miokard dan kebutuhan oksigen)

UNSTABLE ANGINASaat istirahat, > 10 menit, kondisinya berat dan onsetnya baru, crescendo pattern.

PATOFISIOLOGIPenurunan suplai oksigen/peningkatan kebutuhan oksigen + obstruksi koroner.4 proses :1. Ruptur plak/erosi dari non-oklusif thrombus2. Dynamic obstruction (spasme koroner)3. Progressive mechanical obstruction4. UA karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard atau penurunan suplai

MANIFESTASI KLINISAnamnesa dan PFChest pain : substernal/epigastrium dan menjalar ke leher, pundak kiri atau lengan kiri (frank pain)Dyspena dan epigastric discomfort (wanita)PF = stable angina, ga spesifikJika pasien mengalami iskemi yang luas atau NSTEMI yang luas : diaphoresis, pucat, kulit dingin, sinus tachycardia, S3/S4, basilar rales, hipotensi (mirip dengan STEMI luas)

EKGST depresi, transient ST elevasi atau inverse T. Deviasi segmen ST (walau hanya 0,05 mv) merupakan predictor yang penting. Perubahan gelombang T sensitive untuk iskemi tapi tidak spesifik kecuali jika terjadi inverse T yang dalam (0,3 mv).

Biomarker jantungJika mengalami peningkatan CK-MB atau troponin dapat meningkatkan risiko kematian atau MI.

Pemeriksaan Diagnostik4 alat diagnostic yang digunakan : riwayat kesehatan, EKG, cardiac marker, dan stress testing.Tujuan : mengeksklusikan MI, mengevaluasi rest ischemia, mengevaluasi CAD.

Risk stratification and Prognosis7 risk factor : 65 tahun, 3/lebih risk factor CAD, penrah dikateter CAD,UA/NSTEMI saat mengkonsumsi aspirin, > 2 episode angina dalam 24 jam, deviasi ST 0,5 mm dan peningkatan cardiac marker. Risk factor lainnya : DM, disfungsi ventrikel kiri, disfungsi renal, dan peningkatan BNP serta CRP.

TREATMENTBed rest + monitor EKG (deviasi ST dan aritmia). Ambulasi dapat diberikan jika tidak ada tanda iskemi berulang dan tidak terdapat biomarker nekrosis selama 12-24 jam. Anti IschemicTable 2441. Drugs Commonly Used in Intensive Medical Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST Segment Elevation MI

Drug CategoryClinical ConditionWhen to AvoidaDosage

NitratesAdminister sublingually, and, if symptoms persist, intravenouslyHypotensionPatient receiving sildenafil or other PDE-5 inhibitorTopical, oral, or buccal nitrates are acceptable alternatives for patients without ongoing or refractory symptoms510 g/min by continuous infusion titrated up to 75100 g/min until relief of symptoms or limiting side effects (headache or hypotension with a systolic blood pressure0.24 s2 or 3 atrioventricular blockHeart rate