Amenore

Definisi

Amenore adalah keadaan tidak terjadinya menstruasi pada seorang wanita. Amenore

terbagi menjadi dua, yaitu amenore primer dan sekunder. Amenora primer mengacu pada

masalah ketika wanita remaja yang berusia lebih dari 16 tahun belum mengalami menstruasi

tetapi telah menunjukkan seks sekunder, atau menstruasi mungkin tidak terjadi sampai usia

14 tahun tanpa disertai adanya karakteristik seks sekunder (Valentina dkk, 2011). Amenore

sekunder yaitu kondisi saat wanita yang pernah mengalami menstruasi tidak mendapatkan

menstruasai selama tiga bulan atau lebih dalam kondisi nonfisiologis (Naville & Jennifer,

2008)

Epidemiologi

Perkiraan amenore yang disebabkan bukan karena kondisi fisiologis memiliki

prevalensi 3-5% (Valentina dkk, 2011). Pada kondisi klinik, amenore hipotalamik dan

polikistik ovari sindrom merupakan penyebab utama amenore pada remaja (Neville &

Jenifer, 2008). Menurut data dari spesialis pusat hanya 10-15 pasien per tahun untuk kasus

amenore primer dan menunjukkan angka yang sama untuk amenore sekunder (Brimingham

& Alabama, 2008). Pada wanita yang menunjukkan tanda amenore, 68% kasus disebabkan

oleh gangguan makan (Neville & Jennifer, 2008)

Etiologi

Sebagian besar kasus amenore disebabkan oleh empat kondisi, yaitu amenore

hipotalamik, polikistik ovari sindrom, hiperprolaktinemia, dan kegagalan ovarium

(Brimingham & Alabama, 2008). Amenore hipotalamik menjadi penyebab utama pada usia

remaja. Penyabab paling umum dari amenore hipotalamik pada remaja 2-3 tahun setelah

menarke yaitu stres, kehilangan berat badan, dan aktivitas fisik yang berlebihan. Etiologi

amenore secara lengkap tertera pada tabel 1 (Tarannum & Diana, 2006; Neville & Jennifer,

2008).

Table 1. Etiology of amenorrhea in adolescents

Type Estrogen Deficient Estrogen Replete

Hypothlamic Eating disorders

Exercise-induced

Immaturity of the

HPO axis

amenorrhea

Medication-induced

amenorrhea

Chronic illness

Stress-induced

amenorrhea

Kallmann syndrome

Pituitary

Hyperprolactinemia

Prolactinoma

Craniopharyngioma

Isolated gonadotropin

deficiency

ThyroidHypothyroidism

Hyperthyroidism

AdrenalCongenital adrenal hyperplasia

Cushing syndrome

Ovarian

Gonadal dysgenesis

(Turner syndrome)

Premature ovarian

failure

Chemotherapy,

irradiation

Ovarian tumor

Uterine

Pregnancy

Androgen insensitivity

Uterine adhesions

(Asherman

syndrome)

Mullerian agenesis

Cervical agenesis

Vaginal

Imperforate hymen

Transverse vaginal

septum

Vaginal agenesis

Patofisiologi

Patofisiologi amenore hipotalamik salah satunya berkaitan dengan keseimbangan

energi setelah ditemukan leptin pada tahun 1994. Leptin merupakan hormon yang dihasilkan

oleh sel adiposit dan bekerja di hipotalamus untuk mengatur intake makanan, pengeluaran

energi, dan berat badan. Selain itu, leptin juga berperan untuk pematangan seksual dan

reproduksi. Telah diketahui bahwa reseptor leptin di hipotalamus berdekatan dengan reseptor

GnRH sehingga mempunyai pengaruh yang kuat terhadap sekresi GnRH pada hipotlamus.

Teori ini menjadi landasan bahwa amenore yang terjadi pada anoreksia nervosa dan latihan

fisik yang berlebihan dipengauhi oleh leptin. Hal ini terbukti pada kedua kondisi tersebut

mempunyai kadar leptin yang rendah (Neville & Jennifer, 2008).

Secara hormonal, selain amenore hipotalamus, hiperprolaktinemia juga dapat

menyebabkan amenore pada wanita. Hiperprolaktinemia mengganggu produksi GnRH dan

menekan gonadotropin yang mengakibatkan penurunan kadar esterogen dalam tubuh. Pada

kasus hipotiroid 20-70% menunjukkan gangguan menstruasi. Hal ini disebabkan oleh TRH

yang mempengaruhi tirotrof dan laktotorof untuk memproduksi TSH dan prolaktin.

Peningkatan TRH pada hipotiroid mengakibatkan peningkatan kadar prolaktin sehingga

terjadi hiperprolaktinemia yang mengganggu produksi GnRH (Neville & Jennifer, 2008).

Amenore juga dapat terjadi pada hipertirod, namun penyebab utama belum diketahui

secara pasti. Berbagai faktor yang dapat menyebabkan amenore pada hipertiroid yaitu

gangguan hormon, gangguan nutrisi, dan stres emosional yang terjadi pada hipertiroid.

Peningkatan SHBG mengakibatkan peningkatan kadar esterogen dalam plasma sehingga

kadar LH pada hipertiroid juga meningkat. Pada wanita amenore hipertiroid kemungkinan

tidak terjadi lonjakan LH sehingga tidak terjadi ovulasi (Neville & Jennifer, 2008)

Salah satu tanda PCOS yaitu amenore, terdapat kombinasi penyebab yang

mengakibatkan amenore yaitu defek pada ovarium, resistensi insulin, dan atau

hipersensitivitas adrenal. Resistensi insulin berdampak jaringan selektif, pada adrenal dan

ovarium tetap sensitif namun resisten pada otot rangka. Peningkatan kadar insulin

menstimulasi produksi androgen sehingga terjadi penurunan SHBG dan meningkatkan

testosteron bebas dalam sirkulasi darah. peningkatan testosteron juga diikuti dengan

peningkatan androstenedion, LH, dan atau FSH (Neville & Jennifer, 2008).

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala amenore hipotalamik ditandai dengan gejala hiperandrogen yaitu

hirsutisme dan akne, sering disebabkan karena PCOS atau hiperplasia adrenal. Selain itu juga

bisa disebabkan karena sekresi dari tumor adrenal terutama jika ditemukan tanda

klitoromegali, menyerupai laki-laki, dan terjadi perubahan suara. Pada pemeriksaan

ginekologi eksterna ditemukan tanda kemerahan, mukosa vagina tipis pada wanita yang

kekurangan estrogen (Gordon, 2010).

Penegakan Diagnosis

Langkah yang paling utama untuk penegakan diagnosis yaitu anamnesis dan

pemeriksaan fisik, kemudian melakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan

diagnosis pasti. Saat melakukan anmnesis perlu ditanyakan usia telarke, usia menarke ibu,

aktivitas seksual, dan pengobatan. Jika ditemukan peningkatan kadar prolaktin pada pasien

yang tidak berada pada masa pengobatan, maka perlu dilakukan pemeriksaan MRI untuk

menyingkirkan prolaktinoma. Informasi lain yang perlu ditanyakan yaitu mengenai

penurunan berat badan, stres, dan latihan fisik (Neville & Jennifer, 2008).

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada amenore sekunder fokus pada tanda-tanda

hiperandrogen, resistensi insulin, dan bukti penurunan berat badan. Berat badan dan tinggi

badan diukur untuk menentukan BMI. Hiperandrogen mengarah pada PCOS dan hiperplasia

adrenal. Uji progestin dilakukan untuk menilai defisiensi esterogen. Setelah pemberian

kurang dari tujuh hari sudah terjadi perdarahan menunjukkan kecukupan estrogen dan obat

dihentikan. Jika tidak respon terhadap tes progestin berarti terjadi defisiensi estrogen seperti

pada algoritma di bawah ini, namun untuk menghindari kesalahan diagnosis telah

direkomendasikan untuk memeriksa kadar LH, FSH, estradiol, TSH, dan prolaktin meskipun

hasil tes progestin positif. Kadar LH, FSH, dan estradiol rendah pada kasus amenore

hipotalamik (Neville & Jennifer, 2008; Gordon, 2010)

Tatalaksana

Tatalaksana amenore tergatung faktor penyebab. Langkah pertama untuk membantu

memulihkan menstruasi pada amenore hipotalamik yaitu mengatur pola makan dan

mengurangi aktivitas yang berat karena ada ambang batas lemak tubuh untuk melanjutkan

proses menstruasi. Berdasarkan hasil penelitian, diperlukan peningkatan berat badan 2kg dari

berat badan saat terjadi amenore terutama pada anoreksia nervosa. secara khusus terapi yang

direkomendasikan untuk atlet yaitu mengurangi aktivitas fisik, mengatur berat badan,

suplemen kalsium, dan terapi estrogen (Valentina dkk, 2011). Pada pasien amenore

hipotalamik yang menginginkan hamil, dapat diinjeksikan gonadotropin atau pemberian

GnRH. Pemberian GnRH memiliki risiko yang rendah terhadap multipel gestasional jika

dibandingkan dengan pemberian gonadotropin (Gordon, 2010).

DAFTAR PUSTAKA

Brimingham & Alabama. 2008. Current Evaluation of Amenorrhea. The Practice Commitee of the American Society For Reproductive Medicine.

Gordon, CM. 2010. Functional Hypothalamic Amenorrhea. The New England Journal of Medicine 363;4.

Neville & Jennifer. 2008. The Pathophysiology of Amenorrhea in the Adolescent. California:

Division of Adolescent Medicine, Stanford University School of Medicine.

Tarannum & Diana. 2006. Amenorrhea: Evaluation and Treatment. American Family Physician.

Valentina, dkk. 2011. Primary and Secondary Amenorrhea. Italy: Department of Pediatrics, University of Chieti.