Amenore

A.    Kasus

Skenario

Wanita, 25 tahun, datang ke klinik dengan keluhan tidak haid. Riwayat menarke pada

usia 13 tahun, dan memiliki siklus menstruasi yang teratur setiap bulannya, sampai kurang

lebih 4 bulan yang lalu.

B.     Kata Sulit

1.      Haid

Haid adalah perdarahan secara periodic dan siklik dari uterus, disertai pelepasan

(deskuamasi) endometrium. (Wiknjosastro, 2007 : 103)

Menstruasi (haid) adalah secret fisiologik darah dan jaringan mukosa serta bersiklus

yang melalui vagina dari uterus tidak hamil; di bawah pengendalian hormone dan pada

keadaan normal tidak timbul kembali, biasanya dalam interval sekitar empat minggu, kecuali

selama masa kehamilan dan laktasi selama periode reproduktif (pubertas sampai menopause).

(Dorland, 1998 : 662)

2.      Menarke

Menarke adalah usia gadis remaja pada waktu pertama kalinya mendapat haid.

(Wiknjosastro, 2007 : 104)

Menarche adalah pembentukan atau permulaan fungsi menstruasi. (Dorland, 1998 :

660)

C.     Kata Kunci

1.      Wanita, 25 tahun

2.      Riwayat menarke pada usia 13 tahun

3.      Siklus menstruasi teratur setiap bulan

4.      Tidak haid sejak 4 bulan lalu

D.    Pertanyaan

1.      Jelaskan anatomi organ-organ yang berperan dalam proses terjadinya haid !

2.      Jelaskan fisiologi haid !

3.      Jelaskan penyebab tidak haid (amenore) !

4.      Jelaskan diagnosis banding pada scenario !

5.      Jelaskan penanganan tidak haid !

E.     Jawaban

Fisiologi haid

Siklus haid dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan satu

saat, yaitu fase folikuler, saat ovulasi, dan fase luteal. Perubahan-perubahan kadar hormone

sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormone

steroid dan hormone gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negative terhadap

FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negative jika kadarnya

rendah, dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. Tempat utama umpan balik terhadap

hormone gonadotropin ini mungkin pada hipotalamus.

Tidak lama setelah haid mulai, pada fase follikuler dini, beberapa folikel berkembang

oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus

luteum, sehingga hormone steroid berkurang. Dengan berkembangnya folikel, produksi

estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH; folikel yang akan berovulasi melindungi

dirinya sendiri terhadap atresia, sedangkan folikel-folikel lain mengalami atresia. Pada waktu

ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan

estrogen dalam folikel. Perkembangan folikel yang cepat pada fase folikel akhir ketika FSH

mulai menurun, menunjukkan bahwa folikel yang telah masak itu bertambah peka terhadap

FSH. Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma jelas meninggi.

Estrogen pada mulanya meninggi secara berangsur-angsur, kemudian dengan cepat mencapai

puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik, dan dengan lonjakan

LH (LH-surge) pada pertengan siklus, mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi

itu menetap kira-kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Mekanisme turunnya LH tersebut

belum jelas. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin

inilah yang menyebabkan perubahan morfologik pada folikel. Mungkin pula menurunnya LH

itu disebabkan oleh umpan balik negative yang pendek dari LH terhadap hipotalamus.

Lonjakan LH yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi. Pecahnya folikel terjadi 16-

24 jam setelah lonjakan LH. Pada manusia biasanya hanya satu folikel yang matang.

Mekanisme terjadinya ovulasi agaknya bukan oleh karena meningkatnya tekanan dalam

folikel, tetapi oleh perubahan-perubahan degenerative kolagen pada dinding folikel, sehingga

ia menjadi tipis. Mungkin juga prostaglandin F2 memegang peranan dalam peristiwa itu.

Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel-sel granulose membesar, membentuk vakuola dan

bertumpuk pigmen kuning (lutein); folikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam

lapisan granulose juga bertambah dan mencapai puncaknya pada 8-9 hari setelah ovulasi.

Luteinized granulose cells dalam korpus luteum itu membuat progesteron banyak, dan

luteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak, sehingga kedua hormone ini

meningkat tinggi pada fase luteal. Mulai 10-12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami

regresi berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan diikuti oleh

menurunnya sekresi progesteron dan estrogen. Masa hidup korpus luteum pada manusia tidak

bergantung pada hormon gonadotropin, dan sekali terbentuk ia berfungsi sendiri (autonom).

Namun, akhir-akhir ini diketahui untuk berfungsinya korpus luteum, diperlukan sedikit LH

terus-menerus. Steroidegenesis pada ovarium tidak mungkin tanpa LH. Mekanisme

degenerasi korpus luteum jika tidak terjadi kehamilan belum diketahui. Empat belas hari

setelah ovulasi terjadi haid. Pada siklus haid normal umumnya terjadi variasi dalam

panjangnya siklus disebabkan oleh variasi dalam fase folikuler. (Wiknjosastro, 2007 : 104-

107)

F.      Tujuan Pembelajaran Selanjutnya

1.      Mengetahui lebih mendalam mekanisme fisiologis tidak haid pada kehamilan.

2.      Mengetahui lebih mendalam mengenai patofisiologi penyakit-penyakit yang bergejala tidak

haid.

3.      Mengetahui gejala-gejala lain yang khas pada penyakit-penyakit yang bergejala tidak haid.

4.      Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang bergejala tidak haid.

G.    Informasi Tambahan

Pada kehamilan, hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan dari

Human Chorionic Gonadotrophin (hCG), yang dibuat oleh sinsisiotrofoblast dari korion. Ini

dinamakan korpus luteum graviditatis. Rangsangan ini dimulai pada puncak perkembangan

korpus luteum (8 hari pascaovulasi), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya regresi

luteal. Korpus luteum graviditatis memproduksi estrogen dan progesterone. hCG memelihara

steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9-10 minggu kehamilan.

Pada masa kehamilan pertengahan triwulan pertama, produksi hCG yang semula

meningkat mulai menurun. Estrogen dan progesterone tidak dihasilkan lagi oleh korpus

luteum graviditatis, melainkan oleh plasenta. Pada masa kehamilan triwulan kedua dan

ketiga, plesenta menghasilkan steroid seks dalam jumlah yang sangat banyak. Selain itu

terjadi pula peningkatan sekresi hormone PRL dari hipofisis anterior. Plasenta juga

membentuk human chorionic somatomammotropin (hCS), human placental lactogen (hPL),

atau human chorionic thyrotropin (hCt).

Pembentukan hCG meningkat pada awal kehamilan dan mencapai puncaknya pada

hari ke 50 hingga hari ke 80 kehamila. Hormon khorionik ini memicu sintesis steroid seks

tidak hanya di korpus luteum, melainkan juga di plasenta. Jumlah progesterone yang dibentuk

oleh plasenta mencapai 200 ng sehari atau lebih. Progesteron ini dapat dibuktikan dengan

memeriksa pregnandiol dalam urin 24 jam atau dalam serum secara teraradioimun (TRI).

Pada pihak lain, produksi estrogen meningkat perlahan-lahan dan mencapai

puncaknya pada akhir kehamilan. Kadar estrogen yang dibentuk oleh plasenta dapat

mencapai 40 ng perhari. Telah dibuktikan bahwa kadar estradiol serum yang sangat tinggi

dapat menunjukkan kemungkinan adanya kehamilan ganda sedangkan kadar estradiol yang

rendah menunjukkan adanya anensefalus atau gawat janin.

Dlam kehamilan dijumpai juga peningkatan aktivitas adrenal. Ini tampak dari

peningkatan pengeluaran 17-ketosteroid dan 17-hidroksisteroid. Peningkatan kortikosteroid

ini menimbulkan striae pada wanita hamil. Selain itu, berat kelenjar tiroid ternyata meningkat

dalam kehamilan. Apakah sintesis hormonnya juga meningkat, masih belum dapat dijelaskan.

Telah diketahui di bawah pengaruh estrogen terjadi peningkatan kapasitas pengikatan jodium

oleh protein plasma. Metabolisme tubuh juga meningkatdalam kehamilan. Beberapa

perubahan terjadi sebagai berikut.

Jenis Perubahan

Lipid total dan kolesterol Meningkat

Air dan garam Cenderung retensi

Volume plasma Meningkat

Jumlah eritrosit Rendah

Hematokrit Rendah

Sistem pembekuan Proses meningkat

Aktivitas fibrinolitik Berkurang

Di bawah pengaruh steroid seks uterus bertambah besar. Pada kehamilan 36 minggu

beratnya mencapai100 gram (20 kali lipat). Pembesaran uterus ini sementara dipicu oleh

estrogen. Selain meningkatkan jumlah aktin dan myosin, estrogen juga meningkatkan

membrane potensial sel-sel otot tersebut. Progesteron menyebabkan relaksasi otot-otot uterus.

Relaksasi otot ini dibantu pula oleh enzim oksitosinase yang mengaktifkan hormone

oksitosin.

Selain progesterone dan estrogen, korpus luteum juga menghasilkan relaksin, suatu

hormone polipeptida. Hormon ini menyebabkan relaksasi tulang-tulang panggul. Pembesaran

payudara pada kehamilan dipengaruhi oleh steroid seks dan pigmentasi putting susu

disebabkan oleh pengaruh hormone estrogen yang merangsang melanin. (Wiknjosastro,

2007 : 95-96,107)

H.    Analisis Masalah

Dari kasus diketahui bahwa seorang wanita berumur 25 tahun, datang ke klinik

dengan keluhan tidak haid. Riwayat menarke pada usia 13 tahun, dan memiliki siklus

menstruasi yang teratur setiap bulannya, sampai kurang lebih 4 bulan yang lalu.

Berdasarkan kasus di atas, telah diambil beberapa kata kunci, yaitu wanita 25 tahun,

riwayat menarke pada usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur setiap bulan, dan tidak haid

sejak 4 bulan lalu. Dari kata-kata kunci tersebut, dilakukan analisis untuk mengetahui

diagnosis utama sebagai berikut.

Kata Kunci

DD

wanita

25

tahun

menarke

pada usia

13 tahun

siklus

menstruasi

teratur

tidak haid

sejak 4

bulan lalu

Gejala/Tanda khas

lainnya

Hamil + + + +     Gejala Tidak Pasti :

Mual, mutah, mengidam,

konstipasi/obstipasi, sering

kencing, pingsan & mudah

lelah, anoreksia.

   Tanda Pasti : Pigmentasi

kulit, leukore, Epulis,

Perubahan payudara,

Pembesaran abdomen, Suhu

basal meningkat, Tanda

Chadwick (vagina livid),

Tanda Hegar (segmen

bawah uterus lembek, Tanda

Piscaseck (uterus membesar

ke satu jurusan), Tanda

Braxton-Hicks (uterus

berkontraksi bila

dirangsang), hCG (+)

    Tanda pasti

Palpasi:dirasakan bagian

janin, balotemen & gerak

janin, Auskultasi:didengar

bunyi jantung janin (BJJ),

USG:gambaran janin, Sinar

X:kerangka janin.

(Mansjoer,2001: 253-254)

Polikistik Ovarium

+ + + +

Hirsutisme (tumbuh rambut

berlebihan di wajah & dada),

jerawat, obesitas, payudara

mengecil, infertilitas.

(Medicastore : 2008)

Anoreksia Nervosa

+ - + +

Gangguan emosional, kurus,

tidak ada nafsu makan, tanpa

letargi, nyeri epigastrium,

tingkat metabolism basal

rendah, hipoglikemi, suhu

lebih rendah dari normal,

bradikardi, tanda hirsutisme

(tumbuh rambut lanugo yang

halus), rambut ketiak dan

pubis normal, atrofi alat-alat

genital, jumlah hormone-

hormon menurun.

(Wiknjosastro, 2007 : 211-

212)

Sindrom Amenore-

Galaktore

+ + + + Mamma mengeluarkan air

seperti air susu, biasanya

agak gemuk, atrofi alat-alat

genital, masa laktasi

memanjang, FSH & LH

menurun, hormone prolaktin

meningkat.Riwayat tumor

hipofisis, minum obat anti

hipertensi atau obat

penenang (phenothiazide),

menghentikan minum pil

kontrasepsi. (Wiknjosastro,

2007 : 213)

Sindrom Asherman

+ + + +

Riwayat : kuretase, abortus,

postpartum, endometritis

akut yang berat,histerogram:

perlengketan di kavum uteri.

(Wiknjosastro, 2007 : 223)

Sindrom Sheehan

+ + + +

Kelenjar hipofisis anterior

nekrosis,Riwayat perdarahan

postpartum berat, kegagalan

menyusui pada waktu lanjut,

kerusakan kelenjar tidak

nyata, defisiensi hormone

trofik beberapa tahun

kemudian. ( Robins, 1995 :

421-422)

Berdasarkan hasil analisis di atas, diagnosis utama belum dapat ditegakkan karena

hampir semua diagnosis banding yang diajukan memiliki gejala yang sama dengan gejala-

gejala yang ada pada scenario. Oleh karena itu, masih diperlukan anamnesis tambahan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang untuk melihat gejala-gejala khas lainnya yang

bisa membedakannya dengan diagnosis banding lainnya guna menegakkan diagnosis yang

pasti agar pasien dapat diberikan pengobatan yang paling sesuai dengan penyakit yang

didertanya.