AMENOREAMENORE

Teguh Jaya Sakti1102009282

PEMBIMBINGDr. H Dadan Susandi Sp.OG

DEFINISIDEFINISIUsia 14 tahun; seks sekunder (-) dan haid (-)

Usia 16 tahun dan seks sekunder (+) dan haid (-)

Telah mendapat menstruasi haid berhenti selama sedikitnya 3 bulan berturut – turut

Amenore FisiologisAmenore FisiologisPrepubertasHamil dan nenyusuiMenopause

Tabel 3.2. Gambaran skematis bentuk lain dari amenorea

Amenorea primer Belum pernah haid, meskipun usia di atas 18 tahun

Amenorea sekunder Pernah haid, tetapi kemudian tidak haid selama 3 bulan

Amenorea generatif Amenorea derajat I: pematangan folikel dan ovulasi

terganggu

Amenorea vegetatif Amenorea derajat II : selain tidak terjadi pematangan

folikel, juga tidak terbentuk estrogen

Amenorea hiperestrogen Terdapat endometrium hiperplasia

Amenorea hipoestrogen Endometrium atrofis

Amenorea hipergonadotrop Tidak ada pembentukan estrogen, hipofisis dihambat

Amenorea hipogonadotrop Terdapat gangguan di hipotalamus

Uterus

Ovary

Anterior pituitary

hypothalamus

Central nervous system

Compartment I

Compartment II

Compartment III

Compartment IV

Environment

GnRH

FSH LH

Estrogen Progesteron

Menses

Dasar patologi amenorea Dasar patologi amenorea Kompartemen I : kelainan pada

outflow tract atau uterus sebagai target organ

Kompartemen II : kelainan pada ovarium

Kompartemen III : kelainan pada hipofise anterior

Kompartemen IV : kelainan karena faktor CNS atau hipotalamus

Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan Klinis Adanya disfungsi psikologis atau stress

emosi Riwayat keluarga menderita anomali

kongenital Problem fisik yang meliputi status

nutrisi dan gangguan perkembangan dan pertumbuhan

Pemeriksaan ginekologisAdanya kelainan pada sistem syaraf

pusatGejala galaktorea

Amenore PrimerAmenore PrimerBrenner

◦Haid spontan (-) sampai usia 16,5 th◦Seks sekunder (mammae -) sampai

usia 14 th◦Seks sekunder (+) tanpa diikuti haid

dlm 2 thSperoff

◦Haid (-) usia 14 th, seks 2nd (-)◦Haid (-) usia 16 th, seks 2nd (+)

Amenore Primer Amenore Primer cont..cont..

GROUPGROUP MAMMAEMAMMAE UTERUUTERUSS

II -- ++

IIII ++ --

IIIIII -- --

IVIV ++ ++

Brenner Paul F

Perkembangan genitalia wanitaPerkembangan genitalia wanita

Dipengaruhi adanya :◦Mullerian Regression Factor sel Sertoli◦Testosteron sel Leydig◦Antigen H-Y◦Kromosom XY

Perubahan kadar hormonal dan jumlah oosit pada Perubahan kadar hormonal dan jumlah oosit pada masa in utero - remajamasa in utero - remaja

Pubertas : Suatu periode perkembangan dari seksual imatur

manjadi matur baik secara hormonal maupun fisik

Dipengaruhi : Genetik Keadaan kesehatan Nutrisi peran Leptin ? Status psikologik

Variasi individu

Tanner Stagging

StaStagege

MammaeMammae Pubic hairPubic hair

II Elevation of pappila Elevation of pappila onlyonly

NegNeg

IIII Elevation breast & Elevation breast & pappila <, areola pappila <, areola hanya di medialhanya di medial

Usia 9,8 thUsia 9,8 th

Menyebar, Menyebar, hanya di lab hanya di lab mayormayor

Usia 10,5 thUsia 10,5 th

IIIIII Membesar, areola Membesar, areola dan pappila blm dan pappila blm terpisahterpisah

Usia 11,2 thUsia 11,2 th

Hitam, kasar Hitam, kasar menyebar sp di menyebar sp di mons. Usia 11,4 mons. Usia 11,4 thth

IVIV Areola dan pappila Areola dan pappila terpisah, menonjolterpisah, menonjol

Usia 12,1 thUsia 12,1 th

Adult type Adult type

Usia 12,0 thUsia 12,0 th

VV Recession of areola Recession of areola to countor of breastto countor of breast

Usia 14,6 thUsia 14,6 th

idemidem

Perkembangan seks sekunder melalui beberapa tahapan

Tahapan Marshall & TannerSistem Tanner :

Tidak melakukan penilaian gradasi terhadap pubertas, namun melakukan penilaian gradasi perkembangan genitalia, rambut pubis dan payudara secara terpisah

Kelainan spesifik yang terkait pada Kelainan spesifik yang terkait pada masing- masing kompartemenmasing- masing kompartemen

Kompartemen I :

sindrom AshermanAnomali duktus mullerian

hymen imperforataAgenesis mullerian sindrom

MRKHAndrogen insensitivity (testicular

feminization)

Kompartemen II :

Sindrom TurnerMosaicismXY gonadal dysgenesisGonadal agenesisresistant ovary syndrome Premature ovaria failure

Kompartemen III :Pituary prolactin – secreting

adenomasThe empty sella syndromeSindrom sheehan

Kompartemen IVHypothalamic amenorrheaAnoreksia, bulimia (weight loss)

 

Chromosomes

FSH LH Estradiol Testosteron ProlactinProgesterone

withdrawal

Primary amenorrhoea

Turner’s syndr XO ↑ ↑ ↓ = = -ve Androgen insensis

syndr XY ↑ ↑ = ↑ = -ve

Hypogonadotrophic hypogondism

XX

↓

↓

↓

=

= or ↓

-ve

Secondary amenorrhoea

Prolactinoma XX ↓ ↓ ↓ = ↑ -ve

PCOS XX = ↑ or =

= ↑ = +ve

Premature ovarian fail XX ↑ ↑ ↓ = = -ve

PemeriksaanPemeriksaan

Progestational challengeProgestational challenge

Estrogen endogen dan kompeten outflow tract

Ada 3 pilihan preparat progesteron : - progesteron parenteral 200mg - micronized progesteron 300mg - MPA 10 mg peroral selama 5 hari.

bila dalam 2-7 hari setelah terapi dengan progesteron didapatkan perdarahan maka diagnosa adalah anovulasi.

Berarti outflow tract normal, endometrium reaktif, terdapat estrogen endogen, dan fungsi minimal dari ovarium, hipofise, dan sistem syaraf pusat.

Galaktorea(-),Prolaktin N, TSH N evaluasi lanjutan tidak perlu

Bila hanya didapatkan spotting ( positive withdrawl response) maka kemungkinan hanya terdapat estrogen endogen dalam batas marginal, selanjutnya penderita harus dimonitor dan evaluasi ulang, karena seringkali akan berkembang menjadi respon negatif

Negative withdrawl response, berarti bahwa tidak terdapat estrogen endogen

endometrium mengalami desidualisasi disebabkan oleh tingginya kadar androgen (anovulasi PCO), atau pada tingginya kadar progesteron akibat defisiensi enzim adrenal.

Terapi : pada kasus anovulasi MPA 10 mg/hari pada sepuluh hari pertama tiap bulan

Tahap 2Tahap 2Bila respon negative target organ,

outfow tract tidak kompeten atau tidak terjadi proliferasi endometrium akibat tak adanya estrogen.

Uji : 1,25 mg estrogen konyugasi atau 2 mg estradiol selama 21 hari, ditambah dengan 10 mg MPA pada 5 hari terakhir.

Tahap 2 :bila negatif defek pada kompartemen

I bila positif Kompartemen I normal

Tahap 3Tahap 3

Dilakukan pemeriksaan kadar gonadotropin penyebab kurangnya estrogen akibat gangguan folikel (kompartemen II) atau pada poros CNS-hipofise (kompartemen III dan IV)

Gonadotropin yang tinggi didapatkan pada : tumor yang memproduksi gonadotropin ( a gonadotropin – secreting pituary adenoma ), perimenopausal, resistant atau insensitive ovary syndrome, premature ovarian failure (autoimmune disease).

Hasil pemeriksaan :

Bila kadar gonadotropin normal dengan negative progestational withdrawl test maka terjadi gangguan pada poros CNS – Hipofise.

Bila kadar gonadotropin rendah maka kemungkinan terjadi kerusakan pada hipofise ( kompartemen III) atau CNS (kompartemen IV).

Amenorea karena gangguan di uterus

Uji P maupun uji E + P tetap tidak terjadi perdarahan, dipikirkan sebagai berikut :

•Uterus tidak ada / endometrium tidak ada. Amenorea uterus primer.

•Kerusakan pada endometrium akibat perlengketan (sindrom Asherman), infeksi berat (TBC). Amenorea uterus sekunder.

•Endometrium ada dan baik, tetapi tidak bereaksi sama sekali terhadap hormon.