94866475 Skenario 7 Hemoroid

8/9/2019 94866475 Skenario 7 Hemoroid

1/19


2/19

anemia tanpa gangguan sirkulasi. api bila perdarahan tadi masih dan berlangsung cepat

mungkin yang kita hadapi adalah pasien dengan tanda"tanda gangguan sirkulais hipo olemi

karena kehilangan darah. Perdarahan saluran cerna merupakan masalah klinis yang kompleks

dan akut, dimana dituntut kemampuan diagnostik dan penatalkasanaan yang baik agar tidak

berakhir dengan kematian. -ua hal penting dalam penatalaksanaan perdarahan saluran cerna

yaitu mengatasi dengan segera gangguan sirkulasi akibat perdarahan dan identifikasi serta

mengobaati penyebabnya.

A. Ananmnesa *

Seorang wanita muda datang ke doketer dengan keluhan setelah BAB menetas

darah dari anusnya berwarna merah segar. Pasien baru melahirkan anaka-anak

ertamanya. namnesa perdarahan saluran cerna dapat berupa% /i#ayat keluarga,

sifat kehilangan darah, apakah ada gejala penyerta (perubahan kebiasaan buang

airbesar, nyeri dan lain lain, penurunan berat badan). 0ifat kehilangan darah yaitu

diantranya%

*. Hematemesis

a. -arah segar (berasal dari arises&gaster dalam jumlah yang banyak) b. 1arna hitam (berasal dari gaster& arises yang jumlahnya sedikit, darah sudah

dicerna)c. /i#ayat sukar menelan (tumor esofagus)

2. 3elena a. 1arna hitam berarti sudah dicerna (berasal dari saluran cerna atas)

4. 1arna segar

a. erasal dari saluran cerna bagia ba#ah b. erasal dari atas tetapi pasase yang cepat karena jumlah yang banyak c. 3erupakan garis diluar feses, berarti berasal dari hemoroid atau fisura anusd. ercampur dengan feses, berarti sempat stasis didaerah rektume. 3enetes, berarti berasl dari fisura anus&hemoroidf. Hematesis dan melena

Pada perdarahan saluran cerna harus ditentukan apakah perdarahan berasal dari

saluran cerna bagian atas, esofagus lambung dan duodenum atau berasal dari saluran

2 | P a g e


3/19

cerna bagian ba#ah, ileum kolon dan rektum. danya hematemesis menunjukkan

bah#a perdarahan berasal dari saluran cerna atas. ila tidak ada hematemesis, pasien

hanya melena atau hematoschezia sering merupakan masalah dalam menentukan

perdarahan apakah dari atas atau dari ba#ah. -alam keadaan sulit untuk menentukan

asal perdarahan, diperlukan data klinis lainnya dan pemeriksaan penunjang untuk

menentukan sumber perdarahan. 5leh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan fisik

dan pemriksaan penunjang.

B. Pemeriksaan !isik

"mum *

*. $eadaan umum% apakalh kulit pasien terasa dingin dan lembab yang menandakan

asokonstriksi perifer yang signifikan2. -enyut nadi dan tekanan darah, termasuk penurunan tekanan darah postural.

Pencatatan tingkat keparahan syok yang sangat penting4. anda"tanda penyakit hati kronis#. anda"tanda keganasan% limfadenopati, organomegali, penurunan berat badan

baru"baru ini$. Pada pemeriksan abdomnen bila adanya nyeri tekan epigastrik merupakan tanda

ulkus peptikum, dan adanya hepatosplenomegali meningkatkan kemungkinan

arises

%husus *

1. Ins eksi

Hemoroid derajat 6 biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan di regio anal yang

dapat dideteksi dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat 66 tidak terdapat

benjolan mukosa yang keluar melalui anus, akan tetapi bagian hemoroid yang

tertutup kulit dapat kelihatan sebagai pembengkakkan yang jelas di 4 posisi

utama, terutama sekali pada posisi anterior kanan. Hemoroid derajat 666 dan 67

yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dai

lobang anus yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa

yang ber#arna keunguan atau merah.

2. Pal asi

Hemoroid interna pada stadium"stadium a#alnya merupakan pelebaran ena yanglunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya

3 | P a g e


4/19

setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan

ikat mukosa mengalami fibrosis, hemoroid dapat diraba. Hemoroid interna

tersebut dapat diraba sebagai lipatan longitudinal yang lunak ketika jari tangan

merba sekitar rektum bagian ba#ah.

&. Adanya Pemeriksaan !isik ada Bagian 'ektum yaitu diantaranya% 2

*. 6nspeksi daerah sakrokoksigeal untuk melihat kista atau sinus2. 6nspeksi daerah perianal untuk melihat hemoroid, kutil atau massa yang lain4. 6nspeksi anus sementara pasien mengejan8. Palpasi sfingter anus9. Palpasi dinfing rectum untuk memeriksa adanya massa+. Palpasi kelenjar prostate untuk memeriksa adanya massa pembesaran atau

massa

(. Pemeriksaan Penunjang 4

*. es darah% Hitung darah lengkap dan crossmatch jika diperlukan transfusi2. 'reum dan kreatinin% $enaikan ureum relatif terhadap kreatinin (kenaikan

ureum&kreatinin) ditemukan pada perdarahan saluran pencernaan atas yang

signifikan dan menunjukkan penurunan jumlah protein yang terkandung dalam

darah segar di lambung

4. $ : % isa lebih tinggi dari normal akibat absorpsi dari darah di usus halus8. Pembekuan harus diperiksa pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan dan

yang memiliki tanda"tanda penyakit hati kronis9. ;ndoskopi bisa membantu mengakkan diagnosis dan memungkinkan pengobatan

endoskopik a#al, juga memberikan informasi prognostik +. a";nema.

). )iagnosis Banding

namnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang merupakan data analisa

untuk menegakkan diagnosa. Perdarahan rektum yaang merupakan menifestasi utama

hemoroid juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit di ertikel, polip, kolitis

ulsereosa dan penyakit yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum.

*. Hemoroid derajat 66, 666, 67 8

-erajat 66 % Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk

sendiri ke dalam anus secara spontan

4 | P a g e


5/19


6/19

Pasien usia lan jut dengan ri#ayat hematoschezia tanpa rasa nyeri diperut

biasanya disebabkan oleh di ertikel kolon yang berdarah. Pemeriksaan a"enema

dapat memastikan diagnosis

=. >eoplasma kolon dan rektum

?arang terjadi perdarahan yang masif. danya ri#ayat bab berlendir, nyeri

abdomen, berat badan yang menurun tanpa sebab yang jelas, mungkin disebabkan

oleh karsinoma kolon dan rektum. anda dan gejala kanker kolorekektal

umumnya tidak khas. 0aat optimal untuk diagnosa adalah bila penderita masih

asimtomatik, karena terbukti bah#a terdapatnya gejala akan memperburuk

prognosis. esi sisi kanan klasik disertai dengan nyeri pegal dan abdomen dan pendarahan samar, sedangkan lesi kiri disertaui dengan perubahan kaliber tinja,

darah segar, dan perubahan dalam kebiasaan buang air besar. Pada anak"anak

harus dipikirkan adanya polip.

@. Prolaps recti

$eluarnya rektum di anus, dimana ditemukannya perdarahn. $eluarnya benjolan

dari anus mula"mula dapat masuk sendiri tapi lama kelamaan harus dimasukanmanual, kemudian sukar & tidak dapat dimasukan

*A. Proctitis

Peradangan di daerah anorektal. Gejala"gejalanya antara lain nyeri di daerah anus,

tenesmus, diare, perdarahan. Pada anuskopi ditemukan anus meradang dan rapuh.

**. Polip colorectal*

Polip adalah sebuah proses yang menonjol dari permukaan. Gejala yang

ditemukan adanya perubahan pola dan adanya perdarahan.

*. )iagnosis Pasti +,orking )iagnosa

Hemoroid -erajat 6. ila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar

kanal anus, hanya dapat dilihat dari anorektoskop. 8 Hemoroid merupakan pelebaran

dan inflamsi pembuluh darah ena didaerah anus yang berasal dari pleksus

hemoroidalis. 9

6 | P a g e


7/19

!. *tiologi

Hemoroid ( Bunani% haima = darah; rheo = mengalir) adalah pelebaran ena di

dalam pleksus hemoroidalis. Hemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksternadan interna. Hemoroid interna adalah ena yang berdilatasi pada pleksus rektalis

superior dan media yang timbul diatas linea dentata dan ditutupi oleh epitel gepeng. 9

Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas% 8

*. -erajat 6 % ila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal

anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop2. -erajat 66 % -erajat 66 % Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau

masuk sendiri ke dalam anus secara spontan

4. -erajat 666 % Pembesaran hemorois yang prolaps yang dapat masuk lagi ke dalamanus dengan bantuan dorongan jari

8. -erajat 67 % Prolaps hemoroid yang permanen. /entan dan cenderung untuk

mengalami trombosis dan infark

Hemoroid 6nterna

-erajat erdarah 3enonjol /eposisi

6 (:) (") (")

66 (:) (:) spontan666 (:) (:) manual

67 (:) tetap idak dapat

Tabel 1. Hemoroid Interna

7 | P a g e


8/19


9/19

kontinyu selama 4 sampai 8 minggu. $adang"kadang bekuan terlihat melalui kulit

diba#ahnya dan menonjol. iasanya terapi bersifat simtomatik, karena keadaan ini

sembuh dalam #aktu relatif singkat. etapi jika nyeri parah, maka hemoroid harus di

insisi dengan enukleasi bekuan dengan anestesi lokal. rombosis akut pleksus

hemoroidalis internus adalah keadaan yang jauh tak menyenangkan. Pasien

mengalami nyeri anus mendadak yang parah, yang diikuti oleh penonjolan area yang

trombosis. >yeri dapat sangat parah dan dapat berlangsung selama * minggu. 0ecara

bertahap edema mereda dan trombus diserap. $adang"kadang proses ini mempunyai

efek terapi yang menghilangkan seluruh gejala hemoroid sebelumnya dari pasien. ?ika

gejala tetap menjadi parah dalam beberpa hari, maka bisa dipertimbangkan terapi

bedah. 9

. !aktor 'esiko 9,+

0ebab terlazim yang meningkatkan tekanan dalam sistem ena ini meliputi konstipasi,

mengejan saat buang air besar, kecenderungan arises herditer, kehamilan, posisi

berdiri yang lama, tumor abdomen atau pel is dan hipertensi porta. Hemoroid

memiliki faktor risiko cukup banyak antara lain kurang mobilisasi, lebih banyak tidur,

konstipasi, cara buang air yang tidak benar, kurang minum air, kurang makanan berserat (sayur dan bauh), faktor genetika&turunan, kehamilan, penyakit yang

meningkatkan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosi hati. -an

adapun penyebab hemoroid paling umum%

1. erusaha untuk buang air besar karena sembelit atau feses yang keras2. 0ering mengalami diare&. -uduk yang terlalu lama#. -uduk ditoilet untuk #aktu yang lama$. 1aktu persalinan& melahirkan/. ekanan dari janin pada #anita hamil0. 0ering angkat beban yang berat. $ecenderungan ada ri#ayat keluarga yang juga mengalami hemoroid. 5besitas

H. * idemiologi

Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan pada

praktek dokter sehari"hari. -i /0D3 selama 2 ahun (januari *@@4 s.d -esember

*@@8) dari 8*8 kali pemeriksaan kolonoskopi didapatkan *A= kasus (2+,A@E) kasus

hemoroid. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, #asir atau southern poledisease dalam istilah dimasyarakat umum. $eluhan penyakit ini anatara lain %

9 | P a g e


10/19

sakit dan sulit, dubur terasa panas, serta adanya benjolan di luar, perdarahan melalui

dubur dan lain lain. 8 -i negara bagian barat penyakit hemoroid lebih dari * juta orang

terkena penyakit ini. Diri"ciri orang yang banyak terkena penyakit ini adalah orang

yang gemuk dimana makanan orang barat yang tinggi lemak kandungan makanannya

dan relatif rendah serat. yeri yang

hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid intern dan hanya timbul pada

hemoroid ekstern yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda

pertama hemoroid intern akibat trauma oleh feses yang keras. -arah yang keluar

ber#ana merah segar dan tidak bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis

pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau

10 | P a g e


11/19

me#arnai air toilet menjadi merah. 1alaupun berasal dari ena, darah yang keluar

ber#arna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di

pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di ena tetap merupakan darah arteri .

$adang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat.

Hemoroid yang membesar secara perlahan"lahan akhirnya dapat menonjol keluar

menyebabkan prolaps. Pada tahap a#alnya penonjolan ini hanya terjadi pada #aktu

defekasi dan di susul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium

yang lebih lanjut hemoroid intern ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar

masuk kedalam anus. khirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang

mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. $eluarnya mukus

dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami

prolaps menetap. 6ritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal

sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembahan yang terus menerus dan

rangsangan mukus. >yeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan

udem dan radang.

4. 5ani3estasi klinis

Pasien dengan hemoroid interna biasanya datang dengan perdarahan rektum tanpa

nyeri yang bisanya terdiri dari tinja bercak darah yang terjadi saat atau setelah

defekasi. Pasien dengan hemoroid eksterna dapat datang dengan tanda peradangan

atau trombosis (nyeri tumpul, nyeri sekali dengan pruritus dan pembengkakan).

3enentukan diagnosa penyakit penyebab perdarahan apakah dari peradarahan saluran

cerna atas atau perdarahan saluran cerna ba#ah. -alam kasus ini diagnosanya adalah

perdarahan saluran cerna ba#ah, yaitu dari tanda"tanda klinis seperti ini% 4

Saluran Pen6ernaan Atas Saluran Pen6ernaan Bawah

1. Hematemesis : : : idak pernah2. 5elena 7 7 idak pernah&. )arah merah 7 7 7

gela errektum

#. )arah merah idak pernah 7 7 7terang errektum

$. 'asio ureum8 7 7 - 7kreatinin

meningkat/. )iketahui memiliki - 7 7 7

11 | P a g e


12/19

kolitis ulserati3 0. 'iwayat BAB tidak - 7 7 7

se erti biasa

?adi, 3anifestasi klinis dari hemoroid dapat berupa% =

*. Perdarahan pada #aktu defekasi merupakan gejala utama. Diri khasnya adanya

darah segar pada kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. -arah dapat menetes

keluar dari anus beberapa saat sesudah defekasi2. Prolaps suatu massa pada #aktu defekasi merupakan gejala utama yang kedua.

3assa ini mula"mula dapat kembali lag secara spontan sesudah defekasi, tetapi

kemudian harus di masukkan secara manual dan akhirnya tidak dapat masuk lagi4. Pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid

prolapsus8. 6ritasi pada kulit perianal yang disebabkan lembab dan basahnya daerah itu oleh

discharge hampir selalu menyertai hemoroid derajat 666 yang besar 9. Gejala gejala anemi sekunder penting untuk diingat sebagai akibat dari perdarahan

hemoroid interna. Gejal"gejala itu dapat berupa sesak napas bila bekerja, pusing

bila berdiri, lemah, pucat.

$. Penatalaksanaan @,*A,**,*2

1. Tera i %onser9ati3

-efekasi yang lama, baik karena konstipasi atau diare akan mengakibatkan

terjadinya hemoroid. 5leh karena itu, tujuan utama terapi hemoroid adalah

meminimalisir mengerasnya feses dan mengurangi mengejan saat defekasi ini

biasanya dapat dicapai dengan menambah jumlah cairan dan serat pada makanan

sehari"hari. -irekomendasikan untuk mengkonsumsi sarat tidak terlalu sebanyak

29"4A gram per hari. erapi konser atif ditujukkan pada hemotoid derajat 6 dan

derajat 66. Hemoroid yang sudah mengalamai prolaps membutuhkan inter ensi

bedah, tetapi semua pasien seharusnya dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen

serat. 0umplemen serat menurunkan kejadian perdarahan dan mengurangi rasa

tidak nyaman pada pasien dengan hemoroid internal tetapi tidak memperbaiki

prolaps yang sudah terjadi. 0uplemen serat juga dapat mengurangi keluhan

hemoroid non prolaps tetapi ini membutuhkan #aktu enam minggu untuk

mendapatkan hasil yang signifikan. Pasien juga disarankan untuk mengurangi

kebiasaan sering mengejan dan membaca ditoilet. 0itz bath merupakan metode

12 | P a g e


13/19

mandi dimana pinggul dan pantat direndam di dalam air hangat dengan suhu 8A Ac

untuk mendapatkan efek terapeteutik uap hangat pada perianal dan anal. idak

perlu menambahkan apapun pada air hangat yang digunakan. 6si bak mandi

dengan air hangat yang digunakan. 6si bak mandi dengan air hangat lalu duduk

berendam selama *A"*9 menit, ulangi sesering mungkin. ?angan menggunakan air

panas karena dapat menimbulkan luka pada jaringan perianal dan anal. 3etode

sitz bath ini digunakan untuk anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot dasar

panggul yang spastik untuk meredakan nyeri.

2. Tera i 5edikasi

ersedia berbagai macam obat topikal yang mengandung anestetik lokal,

kortikosteroid, astringen, dan antiseptic yang bisa meredakan priritus dan rasa

tidak nyaman pada penyakit hemoroid. Penggunaan jangka panjang dari obat"

obatan ini tidak dianjurkan, terutama penggunaan krim steroid yang bisa merusak

secara permanen atau menyebabkan ulserasi kulit perinal. ukti"bukti yang

mendukung penggunaan obat"obatan ini secara luas masih sedikit. 7enotonik

seperti fla onoid telah digunakan sebagai suplemen diet untuk terapi hemoroid.

3ekanisme kerja dari obat ini masih belum jelas, tetapi kemungkinan obat ini bisa

meningkatkan tonus ena, mengurangi hiperpermeabilitas, dan memiliki efek antiinflamasi. erapi ini cukup popular di ;ropa dan imur jauh, tetapi bukti"bukti

penelitian masih meragukan tentang manfaatnya dalam mengobati hemoroid.

&. Tera i 'awat 4alan

eberapa prosedur inter ensional dikerjakan diklinik sebagai terapi hemoroid

internal derajat 6 dan derajat 66 yang tidak berespon terhadap modifikasi diet.

Fakta bah#a anoderm tidak sensitif terhadap nyeri dan sentuhan karena diiner asi

secara iseral menyebabkan prosedur ini bisa dilakukan diklinik, yang jika

dilakukan dengan benar, prosedur ini tidak akan menyakitkan.

Rubber Band Ligation

eknik ini pertama kali diperkenalkan oleh aron pada tahun *@+4 dan

merupakan terapi ra#at jalan yang paling umum dilakukan. noskopi

dikerjakan dengan bahan bantuan forsep dan suction. Pangkal hemoroid

kemudian diikat dengan rubber band 2 cm diatas linea dentata pada

13 | P a g e


14/19

puncak hemoroid internal primer untuk mencegah nyeri. Hemoroid yang

terjerat akan mengalami nekrosis dalam *A"*8 hari dan terlepas sendiri,

sementara jaringan diba#ahnya akan menagalami fiksasi oleh jaringan

fibrotik yang timbul dari penyembuhan luka. $omplikasi dari prosedur ini,

yaitu nyeri, perdarahan, retensi urin, trombosis, dan sepsi pel is. nalgesik

seperti parasetamol dan sitz bath bisa mengurangi rasa nyeri dan tidak

nyaman pasca operasi.

ambar &. Rubber Band ligation

ambar #. Proses Rubber Band Ligation

Sklerotera i

0kleroterapi adalah penyuntikan larutan kimisa yang merangsang misalnya

9E fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa

dalam jaringan areolar yang longgar diba#ah hemoroid interna dengan

14 | P a g e


15/19


16/19

erapi ini di pilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan

pada penderita hemoroid derjat 666 dan 67. erapi ini juga dapat dilakukan

bagi penderita hemoroid internal dan eksternal yang tidak dapat sembuh

dengan terapi non bedah. indakan ini ada 2 cara yaitu open and closed

hemorrhoidectomy. Open hemorrhoidectomy dilakukan dengan mengeksisi

bantalan askular. Hemoroid di potong dengan menggunakan

elektokauterisasi, badah laser , harmonic scalpel atau gunting. Prinsip

yang harus diperhatikan pada teknik ini adalah eksisi hanya dilakukan

pada jaringan yang benar"benar berlebihan. Closed hemorrhoidectomy

mirip dengan teknik open , tetapi tepi mukosa dan kulit di tutup dengan

jahitan kontinyu. $edua teknik ini aman dan efektif, tetapi teknik closed

hemorrhoidectomy penyembuhannya lebih cepat. eknik

hemorrhoidectomy ini merupakan prosedur yang menyakitkan oleh karena

itu pada perioperatif perlu diberikan obat nyeri. nestesi lokal, analgesik,

dan laksatif membantu mengurangi nyeri pada postoperti e. $ompliksai

dari tindakan ini, perdarahan sekunder (


17/19


18/19

)A!TA' P"STA%A

*. 6brahim hmadsyah. 6lmu edah F$'6&/0D3. ?akarta% inarupa ksaraC *@@9 h.9="

+8.2. 3ardi 0antoso. Pemeriksaan Fisik -iagnosis. ?akarta% Bayasan -iabetes 6ndonesiaC

2AA8 h.=A.4. Patrick -a ey. t a Glance 3edicine. ?akarta% ;rlanggaC 2AA+ h.4="[email protected]. 3arcellus 0imadibrata. uku jar 6lmu Penyakit -alam. ?akarta% 6nterna PublishingC

2AA@ h.9=


19/19

19 | P a g e

94866475 Skenario 7 Hemoroid

Documents

Transcript of 94866475 Skenario 7 Hemoroid