HEMOROID

LAPORAN KASUS II

Oleh : Febria Anhar (08101013)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU BEDAH

RSUD BANGKINANG2013

Pembimbing : dr. Am Dasmar, Sp.B. Finacs

BAB I: PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yangberarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapatdiartikan sebagai darah yang mengalir keluar.

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidakmerupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid inimenimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukantindakan.

Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir atau shouthernpole disease dalam istilah di masyarakat umum. Keluhan penyakitini antara lain: buang air besar sakit dan sulit, dubur terasapanas, serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui duburdan lain-lain.

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

Kanalis analis berasal dari proktoderm yg merupakan invaginasiectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm.

Perbedaan asal anus dan rectum ini, maenyebabkan perdarahan,persarafan, serta penyaliran vena dan limfenya jg berbeda,begitu pula epitel yg menutupinya.

Rectum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalisanalis oleh anoderm yg merupakan lanjutan epitel berlapisgepeng kulit luar.

Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafansensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, mukosarectum mempunyai persarafan autonom dan tidak pekaterhadap nyeri.

Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garismukokutan, linea pektinata atau linea dentate.

Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalisanalis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batasantara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton).

Perdarahan Arteri

Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsunga.mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi duacabang utama, yaitu kiri dan kanan. Cabang yang kanan bercabanglagi.

Letak ketiga cabang terakhir menjelaskan letak hemoroidinterna yang khas yaitu dua buah di perempat sebelah kanan dansebuah di perempat lateral kiri.

Perdarahan Vena

Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksushemoroidalis internus dan berjalan ke arah cranial ke dalamv.mesenterika inferior dan seterusnya melalui v.lienalis ke venaporta.

Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam venapudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan systemkava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhanhemoroid.

FISIOLOGI

Defekasi

Pada suasana normal, rectum kosong. Pemindahan feses darikolon sigmoid ke dalam rectum kadang-kadang dicetuskan olehmakan, terutama pada bayi.

Bila isi sigmoid masuk ke dalam rectum, dirasakan oleh rectumdan menimbulkan keinginan defekasi.

Rectum mempunyai kemampuan khas untuk mengenal danmemisahkan bahan padat, cair dan gas.

Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok,memegang peranan yang berarti.

Defekasi terjadi akibat reflex peristaltic rectum, dibantu olehmengedan dan relaksasi sfingter anus eksternus.

Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sensible untuksensasi isi rectum dan persarafan sfingter anus untuk kontraksidan relaksasi yang utuh.

ETIOLOGI

Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :

1) Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelainan organik :

a. Hepar sirosis hepatis

b. Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliranvena ke hepar sehingga terjadi hipertensi portal. Maka akanterbentuk kolateral antara lain ke esofagus dan pleksushemoroidalis.

c. Bendungan vena porta, misalnya karena thrombosis

d. Tumor intra abdomen, terutama di daerah pelvis, yang menekanvena sehingga aliranya terganggu. Misalnya tumor rektal.

2) Idiopatik, tidak jelas adanya kelaianan organik, hanya ada faktorfaktor penyebab timbulnya Hemoroid :

Keturunan atau heriditer. Dalam hal ini yang menurun adalahkelemahan dinding pembuluh darah, dan bukan hemoroidnya.

Anatomi. Vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup.Sehingga darah mudah kembali, dan menyebabkanbertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis.

Hal-hal yang memungkinkan tekanan intra abdomen meningkatantara lain :

Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk

Diare menahun/kronis

Pekerjaan yang mengangkat benda - benda berat

Tonus spingter ani yang kaku atau lemah

Hubungan seks tidak lazim (perianal)

Sembelit/ konstipasi/ obstipasi menahun

Obesitas

Usia lanjut

Batuk berat

KLASIFIKASI

Hemoroid Interna

Pelebaran pleksus vena hemoroidalis superior di atas lineadentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.

Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalamjaringan submukosa pada rektum sebelah bawah.

Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanandepan (jam 7), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).

Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primertesebut

Hemoroid interna terbagi menjadi 4 derajat :

Derajat I. Timbul perdarahan varises, prolaps/tonjolan mokosatidak melalui anus dan hanya dapat di temukan denganproktoskopi.

Derajat II. Terdapat trombus di dalam varises sehingga varisesselalu keluar pada saat defekasi, setelah defekasi selesai,tonjolan tersebut dapat masuk dengan sendirinya.

Derajat III. Keadaan dimana varises yang keluar tidak dapatmasuk lagi dengan sendirinya tetapi harus didorong.

Derajat IV. Suatu saat ada timbul keaadan akut dimana varisesyang keluar pada saat defekasi tidak dapat dimasukan lagi.Biasanya pada derajat ini timbul trombus yang di ikuti infeksi dankadang kadang timbul perlingkaran anus, sering disebut dengan

Hemoroid Inkarserata karena seakan-akan ada yangmempersempit hemoroid yang keluar itu. Maka setelah beberapasaat akan timbul nekrosis.

HEMORRHOID INTERNA

DERAJAT BERDARAH MENONJOL REPOSISI

I + - -

II (+) + Spontan

III (+) + Manual

IV (+) Tetap -

Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolanpleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal lineadentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Hemoroid eksterna dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :

Akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan padapinggir anus dan sebenarnya adalah hematom, walaupun disebutsebagai trombus eksterna akut.

Tanda dan gejala yang sering timbul adalah :

Rasa sakit dan nyeri

Rasa gatal pada daerah hemorid

Kronik. Hemoroid eksterna kronik atau “Skin Tag” terdiri atassatu lipatan atau lebih dari kulit anus yang berupa jaringanpenyambung dan sedikit pembuluh darah.

PATOFISIOLOGI

Obstruksi

Tekanan Intra Abdomen ↑↑

Aliran balik vena terganggu

Tekanan di Vena ↑↑

Pelebaran vena (hemoroid)

Aliran darah berubah

Trombus

FAKTOR RISIKO

Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :

Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup danpleksus hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan dari otot danfascia sekitarnya.

Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringantubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harusmengangkat barang berat mempunyai predisposisi untukhemorrhoid.

Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnyatekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat,konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.

Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dananus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.

Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya padapenderita sirosis hepatis.

MANIFESTASI KLINIS

Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau “wasir”tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus.

Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya denganhemorrhoid interna dan hanya timbul pada hemorrhoid eksternayang mengalami trombosis.

Tanda Dan Gejala Hemoroid

Perdarahan saat defekasi

Darah merah segar, tidak bercampur feses

Anemia

Prolap saat defikasi

Iritasi perianal pruritus ani

Nyeri timbul bila terjadi :

Trombus

Edema

Radang

DIAGNOSIS

Anamnesis

a. BAB dengan darah segar

- Bercampur feses darah menetes

- Berupa garis pada feses ( tanda khas )

b. Rasa tidak enak saat defakasi

c. Tidak puas sesudah defekasi

d. Anemia

e. Adanya prolaps

f. Iritasi kulit

g. Nyeri : Hemoroid eksterna dengan thrombosis

Pemeriksaan Fisik

a. Hemoroid Interna

- Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagaibenjolan yang tertutup mukosa.

- Colok dubur : benjolan tidak teraba , kecuali ada penebalanatau fibrosis mukosa.

b. Hemoroiod Eksterna

- Benjolan yang ditutupi kulit

- Trombosis : benjolan warna kebiruan,unilokuler/multilokuler, nyeri tekan.

Pemeriksaan Penunjang

a. Colok Dubur

b. Pemeriksaan Anoskopi

c. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan :

1. Karsinoma kolorektum

2. Penyakit divertikel

3. Polip

4. Kolitis ulserosa

Benjolan :

1. Ca anorektal

2. Prolaps recti / procidentia

KOMPLIKASI

1. Terjadinya perdarahan

Pada derajat satu darah kelur menetes dan memancar.

2. Terjadi trombosis

Karena hemoroid keluar sehinga lama-lama darah akanmembeku dan terjadi trombosis.

3. Peradangan

Kalau terjadi lecet karena tekanan, vena hemoroid dapatterjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoranyang ada kuman-kumannya.

PENATALAKSANAAN

Terapi Non-Farmakologis

Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan caramemperbaiki defekasi.

Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan polamakan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi.

Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP)yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses,dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisijongkok/squatting).

Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan caramerendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari.Dengan perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket dapatdibersihkan.

Eksudat/sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi danrasa gatal bila dibiarkan.

Terapi Farmakologis

Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan ataumenghilangkan keluhan dan gejala. Obat-obat farmakologishemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu:

1. Obat yang memperbaiki defekasi.

Suplement serat (fiber suplement). Obat ini bekerja dengancara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltikusus. Contoh : psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta,Mulax, Metamucil, Mucofalk)

Pelicin tinja (stool softener). Laxant atau pencahar (ex.:laxadine, dulcolax, dll.)

2. Obat simptomatik

Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhanrasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenissediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu.

Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakanuntuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Contohobat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct.

3. Obat penghenti perdarahan

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anusatau pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis.

Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruklemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitasdinding pembuluh darah

Terapi Non-Bedah

1. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia ygmerangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati.

Penyuntikan ke submukosa dalam jaringan areolar yanglonggar di bawah hemorrhoid interna bertujuan menimbulkanperadangan steril yg kemudian menjadi fibrotik danmeninggalkan parut.

Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutandengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabilapenyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidakada nyeri.

2. Ligasi dengan gelang karet

Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolapsdapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron.Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid yangmenonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligatorkhusus.

Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkansecara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalistersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu komplekshemorrhoid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalamjarak waktu 2-4 minggu.

Terapi Bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yg mengalami keluhanmenahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV.Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dankesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi.

Metode Konvensional

Metoda Morgan-Milligan

Teknik Ferguson

Metoda Langen-beck (eksisi + jahitan primer radier)

Metoda White-head (eksisi + jahitan primer longitudinal)

Metode Terbaru

Bedah Stapler

MILLIGEN-MORGAN HEMORRHOIDECTOMY

FERGUSON HEMORRHOIDECTOMY

BEDAH STAPLER

PROGNOSIS

Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatisdapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatifhendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.Hemorrhoidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik.

Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindariobstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegahtimbulnya kembali gejala hemorrhoid.

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Tn. Z

Umur : 34 tahun

No. RM : 09.09.89

Alamat : Tepi Air Pulau

Pekerjaan : Wiraswasta

Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Tgl Masuk : 20 November 2013

Tgl Operasi : 21 November 2013

Jam Mulai : 12.35 WIB

Jam Berakhir : 13.35 WIB

Keluhan utama :

Benjolan di anus sejak ± 2 bulan yang lalu

SEKARANGPENYAKITRIWAYAT

Pasien datang ke poli bedah Rumah Sakit UmumBangkinang tanggal 20 November 2013 jam 09.15dengan keluhan BAB berdarah sejak ± 2 bulan yanglalu, berupa darah segar dan menetes, setelah BABdarah tetap menetes, os mengeluh nyeri saat BABdan teraba benjolan saat BAB, sebelumnya benjolanhilang setelah BAB, tapi sekarang harus menggunakanbantuan dorongan untuk memasukkan benjolan kedalam anus. Saat mengejan os juga mengeluhkanbenjolan yang keluar dari anus. Sekarang BAB sudahtidak berdarah lagi. Os juga mengalami BAB keras(sembelit). BAK normal, demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak diketahui

Riwayat Penggunaan Obat -

Pemeriksaan Fisik Tanda-Tanda Vital• Keadaan Umum: Baik• Sensorium: Compos Mentis• TD: 120/90 mmHg• Pulse: 78 x/menit• RR: 20 x/menit• Suhu: 36,8oC

Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata :

Tidak ada kelainan yang dijumpai (DBN)

Status Lokalisata (Regio Anus) :

L : Tampak benjolan keluar dari anus, ukuran 2 x 2 cm, berwarna

kemerahan.

F : Pada posisi jam 3 terdapat benjolan berbentuk bulat berwarna

kemerahan di sekitar anus dengan ukuran 2 x 2 x 2 cm.

Konsistensi lunak, Nyeri Tekan (+), benjolan tidak dapat masuk

spontan, namun dapat masuk dengan bantuan tangan. Tonus

sphingter ani cukup, mukosa rektum licin, pada sarung tangan

tidak didapatkan darah, lendir (+), feses (-).

M : Nyeri Gerak (+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal 20/12/2013

- Hb : 9,7 gr/dl

- Leukosit : 11,1 x 103mm3

- Ht : 29,4 %

- Trombosit : 408.000/uL

- Eritrosit : 4,58 x 106/µL

- Golongan Darah: AB Rhesus (+)

Diagnosis Pra Bedah

Hemoroid Interna Grade III

Prosedur/Jenis Pembedahan

Hemoroidektomi Interna Grade III

Rencana Terapi Post Operasi

IVFD DN 3:1 28 gtt/menit

Bed Rest

Awasi Vital Sign

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam IV

Inj. Tramadol 2 x 1 amp IV

Jika bising usus (+) Boleh Makan Bertahap

Tampon dibuka setelah 2 hari/ bila ingin BAB

Belum boleh duduk 1 x 24 jam