Presus Hemoroid

40
BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. I Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 43thn Status : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Bekasi B. ANAMNESIS Autoanamnesa, Senin, tanggal 11 Juni 2012 Pukul 11.00 WIB Keluhan Utama : Terasa seperti ada benjolan yang keluar dari Anus Keluhan Tambahan : - Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSPAD pada hari senin tanggal 11 Juni 2012, dengan keluhan terasa seperti ada benjolan yang keluar dari anus, sebesar 1-2cm, sudah terasa menggaggu. setiap ingin BAB, yang keluar hanya lendir dan benjolan saja, tetapi benjolan itu bisa dimasukan sendiri dengan tangan. Tidak ada darah. 1 tahun yang lalu, pasien merasakan sulit BAB, feses terasa keras sehinggan pasien harus mengedan sangat kuat, dan terasa nyeri saat BAB. Dan dirasakan seperti ada yang mau keluar dari anus nya sebesara 1-2 cm. Dan di dapatkan lendir berwarna hijau cingcau, tidak terdapat darah. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka mengkonsumsi makanan pedas, Hemorrhoid Pada Kehamilan | 1

Transcript of Presus Hemoroid

Page 1: Presus Hemoroid

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. IJenis Kelamin : PerempuanUmur : 43thnStatus : MenikahAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Bekasi

B. ANAMNESISAutoanamnesa, Senin, tanggal 11 Juni 2012 Pukul 11.00 WIBKeluhan Utama : Terasa seperti ada benjolan yang keluar dari AnusKeluhan Tambahan : -Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli bedah RSPAD pada hari senin tanggal 11 Juni 2012, dengan keluhan terasa seperti ada benjolan yang keluar dari anus, sebesar 1-2cm, sudah terasa menggaggu. setiap ingin BAB, yang keluar hanya lendir dan benjolan saja, tetapi benjolan itu bisa dimasukan sendiri dengan tangan. Tidak ada darah.

1 tahun yang lalu, pasien merasakan sulit BAB, feses terasa keras sehinggan pasien harus mengedan sangat kuat, dan terasa nyeri saat BAB. Dan dirasakan seperti ada yang mau keluar dari anus nya sebesara 1-2 cm. Dan di dapatkan lendir berwarna hijau cingcau, tidak terdapat darah.

Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas perhari. Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelum nya, karen belum merasakan gangguan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat sakit kuning disangkal

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 1

Page 2: Presus Hemoroid

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hemorrhoid disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat keganasan disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Alergi Obat : di sangkalRiwayat Kebiasaan :

Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumi makanan bersehat, suka makanan pedas, dan sedikit minum air putih (<8 Gelas per hari)

Aktivitas : Pasien menyangkal sering melakukan aktifitas yang berat, duduk atau berdiri yang lama.

Pola defekasi : Rutin, 2 kali/hari (BAB posisi jongkok) namun BAB terasa keras sehingga pasien harus mengedan untuk mengeluarkan feses.

C. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisTanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 80x/menitRR : 24x/menitSuhu : 37, 5 ‘C

Kepala : NormocephalMata : conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-Telinga : Bentuk Normal, serumen -/-Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa Basah

Gusi berdarah (-), Lidah Kotor (-)Tonsil tidak membesar (T1-T2) tenang

Tenggorokan : Faring tidak hiperemisLeher : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar

Kelenjar getah bening tidak teraba membesarThorax : Simetris saat statis dan dinamis

Pulmo : I = normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 2

Page 3: Presus Hemoroid

P = fremitus taktil vokal hemithorak kanan = kiri P = sonor padda seluruh lapanga paru A = suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : I = tidak tampak iktus cordis P = iktus cordis teraba P = Batas pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula Sinistra Batas Kanan jantung ICS IV linea sternalis DextraA = BJ I dan II reguler, gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen : I = Datar, Jaringan parut (-)

A = Bising Usus (+) normal

P = Timpani

P = supel, defans muskuler (-), Nyeri Tekan (-)

hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : akral hangat, uedem -/-

Status Lokalis

Pemeriksaan colok dubur :

Inspeksi : Fisure (-), Abses (-), hematom perianal (-), tak tampak benjolan keluar dari anus

Palpasi : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rektum licin, tidak teraba massa dan pada sarung tangan tidak didapatkan darah, lendir (+), feses (-).

Anuskopi : tidak dilakukan.

D. DIAGNOSIS KERJAHemorrhoid grade II

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 3

Page 4: Presus Hemoroid

E. PENATALAKSANAANNon farmakologi :

Perubahan Pola hidup :Makan-makanan berserat setiap hari, minum air putih minum 8 Gelas sehari, banyak bergerak, banyak berjalan.

Perubahan pola defekasi :Hindari mengedan yang berlebih dan lama.

F. PROGNOSISQuo ad vitam : BonamQuo ad fungsionam : BonamQuo ad sanactionam : Bonam

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 4

Page 5: Presus Hemoroid

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMIHemorrhoid adalah bantalan dari jaringan vascular yang sudah ada

dari lahir yang dianggap normal.

Hemorrhoid interna adalah pelebaran dari plexus vena

hemorrhoidalis superior, ‘cephalad’ dari garis ‘dentate’ dan tertutup oleh

mukosa.

Hemorrhoid eksterrna adalah dilatasi dari plexus hemorrhoidalis

inferior. Lokasi dibawah garis dentate, tertutup dengan anoderm dan kulit

perianal dan di tutupi oleh epitel gepeng. Karena plexus-plexus nya

berhubungan, dan kombinasi dari ekterna dan interna hemorrhoid

(hemorrhoid campuran).1

Sumber : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/

Kedua pleksus hemorrhoid, interna dan eksterna saling

berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang

kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemorrhoid

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 5

Page 6: Presus Hemoroid

interna mengalirkan darah ke v.hemorrhoidalis superior dan selanjutnya ke

v.porta. pleksus hemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran

sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka 4,5

http://www.ligasure.com/imageServer.aspx/doc190274.jpg

Terdapat 3 bantalan besar hemorrhoid yaitu posisi kiri lateral,

kanan anterior dan kanan posterior.

Vascularisasi terdiri dari arteri hemorrhoidalis superior yang

merupakan cabang langsng a. mesenterica inferior. Arteri hemorrhoidalis

medialis merupakan percabangan anterior a. ilica interna. Arteri

hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna. Perdarahan

di plexus hemorrhoidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah

sehingga perdarahan dari hemorrhoid interna menghasilkan darah segar

yang berwarna merah dan bukan darh vena warna kebiruan.

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 6

Page 7: Presus Hemoroid

aliran balik vena:

vena hemorrhoidalis superior → vena mesenterica inferior

→vena lienalis →vena porta

vena hemorrhoidalis inferior→ vena pudenda interna →vena

iliaca interna →vena cava inferior.

B. FISIOLOGI

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula –

mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis,

kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas

melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi

kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum,

terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 7

Page 8: Presus Hemoroid

bila ini terisi maka timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah

ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen

rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya

terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan

kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut –

serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi

serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi

ektoderm,sedangkan rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh

mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang

merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada kulit luar. Daerah batas

rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel.

Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan

sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum

mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap rangsang nyeri.

Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf

sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe

paraaorta melalui kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limf yang

berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar limf inguinal.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas

kanalis analis adalah garis anorektum/ garis mukokuatan/ linea

pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara

kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat

teraba saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter

interna dan eksterna.

Hemorrhoid terlihat seperti bantalan jaringan dari varikosis vena yang

merupakan insufisiensi kronik vena yang terdapat di daerah anus. Bila

terjadi infeksi hemorrhoid dapat menimbulkan perasaan gatal, sakit dan

berdarah terutama sesudah buang air besar yang mengeras.

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 8

Page 9: Presus Hemoroid

Bantalan pembuluh darah berperan pada drainase vena saluran anus.

Diperkirakan keberadaan penting untuk pengedalian : berkontribusi sekitar

15% sampai 20% dalam pengistirahatkan tekanan anus agar memperkuat

dan sebagai bantalan ekstra. Pembuluh darah mengucup saat manuver

valsalva atau saat tekanan intrraabdominal meningkat, sehingga

memungkinkan saluran anus tetap tertutup; melebarnya bantalan tercapai

melalui penurunan cepat tonus anus menyebabkan pengosongan cepat isi

rektum.2

C. ETIOLOGI

Penyebab hemorrhoid bermacam-macam:

1. faktor genetik

2. obstipasi atau konstipasi yang menyebabkan peningkatan tekanan vena

akibat mengedan (diet rendah serat)

3. kehamilan menyebabkan stasis vena di daerah pelvis

4. keadaan yang membuat penderita sering mengejan, misalnya:

pembesaran prostat jinak ataupun kanker prostat, penyempitan saluran

kemih, dan sering melahirkan anak.

5. hipertensi, obesitas dan gaya hidup malas atau tidak aktif juga

merupakan faktor pencetus

6. penekanan aliran balik vena seperti pada hipertensi porta akibat sirosis

hepatis

7. diare menahun.

Hemorrhoid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain:

a) Kurangnya mobilisasi

b) Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami

kesulitan BAB sehingga terkadang harus mengejan dikarenkan

feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna lebih gelap

dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 hari sekali. Pada

obstipasi atau kontipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 9

Page 10: Presus Hemoroid

lebih lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus spchinter

ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan

maka akan membuat peregangannya bertambah buruk.

c) Cara buang air besar yang tidak benar

BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan

meningkatkan tekanan vena yang akhirinya mengakibatkan

pelebaran vena.

d) Kurang minum, kurang memakan makanan berserat (sayur dan

buah)

e) Faktor genetika

f) Faktor pekerjaan

Orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus mengangkat

barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemorrhoid.

g) Kehamilan

Varises rektum, atau hemorrhoid, memburuk selama masa hamil

akibat:.

1) Peningkatan tekanan vena pada vena panggul disebabkan

tekanan uterus yang membesar.

2) Efek relaksasi progesteron pada dinding dan katup vena,

disekitar jaringan otot dan usus besar.

3) Trauma akibat mengejan selama persalinan kala dua dan

tekanan dari bayi serta distensi saat kelahiran.

h) Riwayat Keluarga

Pigot et al., menyatakan bahwa seseorang yang memilki riwayat

keluarga pernah menderita hemorrhoid memiliki resiko 5, 17 kali

menderita hemorrhoid.

Penyakit yang menyebabkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen,

tumor usus), dan sirosis hati.9

Prevalensi hemorrhoid pada wanita hamil menurut data dari klinik

di negara Eropa sekitar 38-85%. Pada 80% kasus terjadi pada kehamilan

pertama trimester ke - 2 atau ke - 3

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 10

Page 11: Presus Hemoroid

D. FAKTOR RESIKO

Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan

pleksus hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan

fascia sekitarnya.

U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan

tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk

hemorrhoid.

Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya

tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat,

konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.

Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan

anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.

Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita sirosis hepatis.5

E. MANIFESTASI KLINIS

Pasien sering mengeluh menderita hemorrhoid atau “wasir” tanpa ada

hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang

hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorrhoid interna dan

hanya timbul pada hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemorrhoid

interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna

merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis

pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat

menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemorrhoid yang

membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar

menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada

waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 11

Page 12: Presus Hemoroid

yang lebih lanjut, hemorrhoid interna ini perlu didorong kembali setelah

defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang

mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi.

Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakn

ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal

dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini

disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.

Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan

radang.4

F. KLASIFIKASI

Secara umum hemorrhoid dibagi dua, yaitu hemorrhoid interna dan

hemorrhoid eksternal.

a. Hemorrhoid interna, dimana terjadi varises pada fleksus hemorodialis

mid & superior, dibawah linea dentate dan tertutup oleh kulit.

Hemorrhoid interna, pembengkakan terjadi di dalam rektum sehingga

tidak bisa dilihat atau diraba. Pembengkakan jenis ini tidak

menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit saraf di daerah

rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah perdarahan saat buang air

besar. Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila hemorrhoid internal

ini membesar dan ke luar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan.

Hemorrhoid yang terlihat berwarna merah muda setelah sembuh dapat

masuk sendiri, tetapi bisa juga di dorong masuk. Secara klinis

hemorrhoid interna dibagi atas 4 derajat, yaitu:

i. Hemorrhoid interna derajat 1. Ini meupakan hemorrhoid stadium

awal. Hemorrhoid ini hanya berupa benjolan di dalam kanalis anal

pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.

ii. Hemorrhoid interna derajat 2. Hemorrhoid berupa tonjolan yang

lebih besar, yang tidak hanya menonjol kedalam kanalis anal, tapi

juga turun ke bawah ke arah lubang anus. Benjolan ini muncul

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 12

Page 13: Presus Hemoroid

keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk

kembali kedalam kanalis apabila proses defekasi telah selesai.

iii. Hemorrhoid interna derajat 3. Benjolan hemorrhoid tidak dapat

masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali

setelah dikembalikan dengan tangan kedalam anus.

iv. Hemorrhoid interna derajat 4. Hemorrhoid yang telah berlangsung

sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga

tidak dapat dikembalikan dengan baik ke alam kanalis anal.

Tabel 1: Pembagian derajat interna

Derajat Hemorrhoid Interna Reposisi

Berdarah Menonjol

1 + - -

2 + + Spontan

3 + + Manual

4 + Tetap Tidak dapat

Sumber : http://zieshila.wordpress.com/

b. Hemorrhoid eksternal, dimana terjadi vaarises pada pleksus hemorodialis

inferior, dibawah linea dentate dan tertutup oleh mukosa. Hemorrhoid

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 13

Page 14: Presus Hemoroid

eksternal menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih dan

gatal. Jika terdorong ke luar oleh tinja, hemorrhoid ini dapat

mengakibatkan trombosis, yang menjadikannya berwarna biru-ungu..

Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.

i. Hemorrhoid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat

kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma.

Walapun disebut sebagai hemorrhoid trombosis eksterna akut. Bentuk

ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit

merupakan reseptor nyeri.

ii. Hemorrhoid eksterna kronik. Disebut juga skin berupa satu atau lebih

lipatan kulit yang terdiri dari jaringan penyambung sedikit pembuluh

darah.

G. PATOFISIOLOGI HEMORRHOID PADA KEHAMILAN

Perubahan fisiologis selama kehamilan akan mempercepat

munculnya penyakit. Saluran dubur terdiri dari tiga bantalan fibrovascular

(jaringan ikat dan pembuluh darah) yang ditunjang oleh jaringan konektif

yang terdiri otot longitudinal dan sphincter internal (jaringan otot

melingkar untuk mengatur keluarnya kotoran/buang air besar).

Pada kehamilan karena pengaruh kenaikan hormon seks dan

bertambahnya volume darah, menyebabkan pelebaran pada pembuluh

darah vena di daerah dubur. Begitu pula akibat penekanan janin dalam

rahim pada pembuluh darah vena di daerah panggul akan mengakibatkan

pembendungan. Ditambah lagi dengan pengejanan waktu buang air besar

yang sering terjadi pada wanita hamil karena konstipasi (sulit buang air

besar), akan meyebabkan terjadinya prolaps (keluar dari dubur)

hemorrhoid.

H. PATOGENESIS

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 14

Page 15: Presus Hemoroid

Trombosis pada hemorrhoid dapat timbul dalam pleksus analis

eksternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, atau di dalam pleksus

hemorrhoidalis. Sering terlihat pada pasien yang tak mempunyai stigmata

hemorrhoid lain. Sebabnya tak diketahui, tetapi mungkin karena tekanan

vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengejan berlebihan, yang

menyebabkan distensi dan stasis di dalam vena. Pasien mengeluh

pembengkakan akut pada pinggir anus yang bisa sangat nyeri. Nyeri bisa

terus menerus selama beberapa hari dan kemudian secara bertahap mereda

spontan, tetapi edema bisa kontinyu selama 3 sampai 4 minggu. Kadang-

kadang bekuan terlihat melalui kulit dibawahnya dan menonjol.2

Trombosis akut pleksus hemorrhoidalis internus adalah keadaan

yang tak menyenangkan. Pasien mengalami nyeri anus mendadak yang

parah, yang diikuti oleh penonjolan area trombosis. Nyeri dapat sangat

parah dan dapat berlangsung selama 1 minggu. Secara bertahap edema

mereda dan trombus diserap.

I. GEJALA DAN TANDA

Saat kehamilan, vena yang terdapat di dalam dan di antaran rektum

menjadi bengkak. Semua vena, terutama uterus, menjadi dilatasi. Gejala

nya adalah gatal, panas, sakit dan pendarahan. Pendarahan yang disebab

hemorrhoid biasanya merah terang dan biasanya terlihat pada tissue kamar

mandi.

J. PEMERIKSAAN

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 15

Page 16: Presus Hemoroid

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang

keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi

( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai

rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh

diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti

sindrom hipertensi portal. Hemorrhoid eksterna dapat dilihat dengan

inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemorrhoid interna mengalami

prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat

dilihat apabila penderita diminta mengejan.4,5

a) Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemorrhoid interna stadium awal tidak

dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan

biasanya tidak nyeri. Hemorrhoid dapat diraba apabila sangat besar.

Apabila hemorrhoid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.

Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang

lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan

karsinoma rektum.5

b) Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemorrhoid internus yang menonjol

keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.

Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya

dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan

penderita disuruh bernafas panjang. Hemorrhoid interna terlihat

sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila

penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemorrhoid akan

membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya

benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus

seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.4,5

c) Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan

bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat

tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan fisiologik saja atau

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 16

Page 17: Presus Hemoroid

tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah

samar. 5

Pemeriksaan Klinis pada ibu hamil

Pada kehamilan karena pengaruh kenaikan hormon seks dan

bertambahnya volume darah, menyebabkan pelebaran pada pembuluh

darah vena di daerah dubur. Begitu pula akibat penekanan janin dalam

rahim pada pembuluh darah vena di daerah panggul akan

mengakibatkan pembendungan. Ditambah lagi dengan pengejanan

waktu buang air besar yang sering terjadi pada wanita hamil karena

konstipasi (sulit buang air besar), akan meyebabkan terjadinya prolaps

(keluar dari dubur) hemorrhoid.

Penderita sering mengeluh buang air besar sakit dan sulit, adanya

benjolan di dubur, buang air besar berdarah segar dan menetes. Pada

pemeriksaan fisik, di daerah sekitar dubur diamati adanya fissure

(retakan), fistulae (lubang kecil akibat kerusakan jaringan penyangga

dubur), polyp (pertumbuhan jaringan yang bertangkai) atau tumor.

Hemorrhoid yang mengalami prolaps terlihat keluar dari lubang

sewaktu mengejan. Pemeriksaan dengan anoscope (alat yang

dimasukkan ke mulut lubang dubur) biasanya dilakukan bersamaan

dengan pemeriksaan colok(dengan memasukkan jari tangan) untuk

mendeteksi adanya hemorrhoid. Ini untuk ukuran, berat peradangan

dan adanya perdarahan. Apabila ada riwayat perubahan buang air

besar, berak campur darah atau adanya faktor risiko lainnya, harus

dilakukan evaluasi lanjutan untuk mendeteksi kemungkinan adanya

kanker kolorektal (usus besar).

K. DIAGNOSIS BANDING

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 17

Page 18: Presus Hemoroid

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna yang

juga terjadi pada :

I. Karsinoma kolorektum

II. Penyakit divertikel

III. Polip

IV. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan

kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan

gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa

akibat hemorrhoid interna. 5

L. KOMPLIKASI

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang

pecah adalah pembuluh darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk

pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemorrhoid

semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang

dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak

bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis,

sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb

sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.

Apabila hemorrhoid keluar, dan tidak dapat masuk lagi

(inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan

sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.3

M. PENATALAKSANAAN

i) Terapi non bedah

(1) Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemorrhoid derajat pertama dan derajat

kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai

nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan

berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 18

Page 19: Presus Hemoroid

membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga

mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan

berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek

yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemorrhoid

interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat

dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring

dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam

duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan

nyeri. 5,9

(2) Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang

merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan

diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di

bawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan

steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.

Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan

jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan

dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika

masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat

yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat

tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid

interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemorrhoid yang lebih

parah atau prolaps.( 4,5 )

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 19

Page 20: Presus Hemoroid

(3) Ligasi dengan gelang karet

Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat

ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan

bantuan anoskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol dijepit

dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet

didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling

mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Pada satu kali terapi

hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligasi

berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena

terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang

tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang

hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi

waktu hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10

hari.3,5

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 20

Page 21: Presus Hemoroid

(4) Krioterapi / bedah beku

Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah

sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke

bagian atas hemorrhoid pada sambungan anus rektum, maka

krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 21

Page 22: Presus Hemoroid

ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi

melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini.

Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau

klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang

nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk

terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.3

(5) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang

dinamakan photocuagulation, tonjolan hemorrhoid dikauter

sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara

ini baik digunakan pada hemorrhoid yang sedang mengalami

perdarahan. 3

(6) Generator galvanis

Jaringan hemorrhoid dirusak dengan arus listrik searah yang

berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada

hemorrhoid interna.

(7) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemorrhoid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang

digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi

elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi

bipolar, selaput mukosa sekitar hemorrhoid dipanasi dengan radiasi

elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul

kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemorrhoid interna yang

mengalami perdarahan.3

ii) Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan

menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi

bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia

yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih

sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 22

Page 23: Presus Hemoroid

trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan

hemorrhoidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidektomi adalah

eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar

berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan

kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi

jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena

telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.( 4,6 )

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah

konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar

laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat

dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat

utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan

pada tahun 1973. Basis massa hemorrhoid tepat diatas linea

mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.

Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap

pleksus hemorrhoidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan

melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna.

Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika

mukosa sekitar pleksus hemorrhoidalis internus dan eksternus, yang

dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi

secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut

maka hemorrhoid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara

longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 23

Page 24: Presus Hemoroid

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemorrhoid yang dibuang

pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari

eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik

mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak

jaringan.6

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini

yaitu dengan mengupas seluruh hemorrhoid dengan membebaskan

mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap

mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan

klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic

no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem

dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih

sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko

pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan

stenosis.5

4. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse

Hemorrhoids (PPH) atau Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini

mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia

yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik

Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999.

Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat

ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di

belakangnya.

Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami yang terdapat

di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air

besar. Kerjasama jaringan hemorrhoid dan m. sfinter ani untuk

melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran

dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemorrhoid

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 24

Page 25: Presus Hemoroid

dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan

jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan

hemorrhoid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga

tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas

dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika

mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam

dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium

diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus

untuk mengokohkan posisi jaringan hemorrhoid tersebut. Bagian

jaringan hemorrhoid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan

memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan

memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemorrhoid maka suplai darah ke jaringan

tersebut terhenti sehingga jaringan hemorrhoid mengempis dengan

sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis,

tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri

minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan

berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat

sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.3,7

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

(a) Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan

mengakibatkan kerusakan dinding rektum.

(b) Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan

disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka

panjang.

(c) Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis

juga pernah dilaporkan.

(d) PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena

sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 25

Page 26: Presus Hemoroid

kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk

masuk ke dalam stapler.

Internal/External hemorrhoid Dilator Purse String

Closing PPH Mucosa Pull Staples

Penanganan hemorrhoid pada wanita hamil terdiri dari kombinasi dari

perbaikan pola hidup dan pemberian obat-obatan. Jika diperlukan tindakan

operasi untuk hemorrhoid yang sulit diatasi dengan secara konservatif,

sebaiknya ditunda sampai janin viable  (dapat hidup) dan dianjurkan

dengan anestesi (bius) lokal.

N. PROGNOSIS

Dengan terapi yang sesuai, semua hemorrhoid simptomatis dapat

dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya

diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemorrhoidektomi pada

umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus

diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar

dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemorrhoid.4

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 26

Page 27: Presus Hemoroid

DAFTAR PUSTAKA

1. Anna Mae Diehl, MD. Theodore M Bayless, MD. Advanced therapy in

Gastroenterology and Liver Disease. Fifth edition. B.C. decker Inc: London.

2005

2. Kaidar person-at all. Hemorrhoidal Disease: A Review. Elsevier Inc.: the American

College of Surgeons.2007. [di unduh dari:

http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pd

f tanggal 14 Juni 2012]

3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.

4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan

penunjang:910 – 912.

5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma

( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat

Dalam,p:232

6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III,

FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.

7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 –

59.

8. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, dkk, 2006, Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.

9. Laurence, R, Sands. Dana, R, Sands.2009. Colorectal Surgery. Informa

Healthcare: New York

Hemorrhoid Pada Kehamilan | 27