67049664 Vertigo Central

Referat Ilmu Penyakit Saraf

VERTIGO SENTRAL

Oleh

Faustine B. Rahardja

07120070069

Pembimbing

dr. Joko Nafianto, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

Periode 21 Maret - 23 April 2011

http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://sipil-uph.tripod.com/logobesar.gif&imgrefurl=http://sipil-uph.tripod.com/sekilas_ttg_uph.htm&h=202&w=200&sz=8&hl=en&start=2&tbnid=B1_bBfLmJ2cI2M:&tbnh=105&tbnw=104&prev=/images?q=UNIVERSITAS+PELITA+HARAPAN&gbv=2&svnum=10&hl=en%00%E5%A1%B9%EF%92%81%E1%B4%BB%E4%A1%BF%E2%B2%AF%E5%B6%82%E8%97%84%E6%8C%A7%00%00%EA%AE%A5

Vertigo Sentral

DAFTAR ISI

JUDUL 1

DAFTAR ISI 2

LATAR BELAKANG 3

EPIDEMIOLOGI 6

ETIOLOGI 7

PATOGENESIS 8

MANIFESTASI KLINIS 9

PEMERIKSAAN FISIK 12

PEMERIKSAAN PENUNJANG 14

DIAGNOSIS 16

PENATALAKSANAAN 17

PROGNOSIS18

KEPUSTAKAAN 19

Faustine B. Rahardja (07120070069) 2

Vertigo Sentral

LATAR BELAKANG

Equilibrium adalah suatu kondisi keseimbangan tubuh dalam ruang. Dalam

mengatur keseimbangan tubuh tersebut, terdapat tiga sistem yang berperan

penting, yaitu sistem visual, sistem vestibular, dan sistem somatosensori. Masing-

masing sistem tersebut terdiri dari 3 tingkat: resepsi, integrasi, dan persepsi.

Informasi sensorik diterima oleh retina, labirin (telinga dalam), dan propioseptor

sendi dan otot. Jaras asendens terutama diproyeksikan ke serebelum dan nukleus

vestibularis yang ada di medulla oblongata melalui neuron yang bersinaps

kepadanya. Ada juga yang mencapai korteks serebri, tetapi integrasi

keseimbangan terutama terjadi di serebelum. Sistem inilah yang membentuk

persepsi tentang lokasi berbagai bagian tubuh yang satu terhadap yang lain dan

juga terhadap lingkungan. Jaras desendens dari nukleus vestibularis menuju

beberapa nukleus motorik yang melibatkan gerak mata menimbulkan reflex

vestibulookularis. Jaras ini menolong mata mengunci objek penglihatan bila

kepala bergerak (1,2).

Gambar 1. Tiga Sistem Keseimbangan Tubuh


Vertigo Sentral

Vertigo berasal dari bahasa Yunani vertere, yang berarti memutar. Vertigo adalah

suatu perasaan gangguan keseimbangan (3,4). Vertigo seringkali dinyatakan

sebagai rasa pusing, sempoyongan, rasa melayang, badan atau dunia sekelilingnya

berputar-putar (vertigo subjektif atau objektif), dan berjungkir balik. Vertigo

disebabkan karena alat keseimbangan tubuh tidak dapat menjaga keseimbangan

tubuh dengan baik (3).

Vertigo harus dibedakan dengan keluhan dizziness non-vertigo, yaitu

adanya ilusi pergerakan, bukan hanya sensasi presinkop, lightheadedness.

Bertentangan dengan vertigo, sensasi-sensasi ini diakibatkan oleh gangguan suplai

darah, oksigen, dan glukosa (contohnya: stimulasi vagal, hipotensi ortostatik,

aritmia jantung, iskemik miokardium, hipoksia, dan hipoglikemia) dan mungkin

mengakibatkan penurunan kesadaran (4).

Klasifikasi vertigo

Skema 1. Klasifikasi vertigo

Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu vertigo vestibular dan non-

vestibular. Vertigo vestibular adalah vertigo yang disebabkan oleh gangguan

sistem vestibular, sedangkan vertigo non vestibular adalah vertigo yang

disebabkan oleh gangguan sistem visual dan somatosensori.

Karakteristik Vertigo Vestibular Vertigo Non-vestibular

Waktu Episodik Konstan


Vertigo Sentral

Sifat Vertigo Berputar Melayang

Faktor pencetus Gerakan kepala, perubahan

posisi

Stress, hiperventilasi

Gejala Penyerta Mual, muntah, tuli, tinnitus Gangguan mata, gangguan

somatosensorik

Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non-vestibular (7)

Vertigo vestibular selanjutnya dapat dibedakan menjadi vertigo vestibular perifer

dan sentral. Vertigo vestibular perifer adalah vertigo yang terjadi akibat gangguan

alat keseimbangan tubuh di labirin (telinga dalam) atau di saraf kranial VIII (Saraf

Vestibulokoklear) divisi vestibular. Vertigo vestibular sentral adalah vertigo yang

terjadi akibat gangguan alat keseimbangan tubuh di sistem saraf pusat, baik di

pusat integrasi (serebelum dan batang otak) ataupun di area persepsi (korteks).

Penyebab vertigo sentral antara lain adalah perdarahan atau iskemik di

serebelum, nukleus vestibular, dan koneksinya di batang otak, tumor di sistem

saraf pusat, infeksi, trauma, dan sklerosis multiple. Vertigo yang disebabkan

neuroma akustik juga termasuk dalam vertigo sentral. Vertigo akibat gangguan di

korteks sangat jarang terjadi, biasanya menimbulkan gejala kejang parsial

kompleks (5,6).

Karakteristik V. Vestibular Perifer V. Vestibular Sentral

Onset Tiba-tiba, onset mendadak Perlahan, onset gradual

Durasi Menit hingga jam Minggu hingga bulan

Frekuensi Biasanya hilang timbul Biasanya konstan

Intensitas Berat Sedang

Mual muntah Tipikal Sering kali tidak ada

Diperparah perubahan

posisi kepala

Ya Kadang tidak berkaitan

Usia pasien Berapapun, biasanya

muda

Usia lanjut

Gangguan status Tidak ada atau kadang- Biasanya ada


Vertigo Sentral

mental kadang

Defisit nervi cranial

atau cerebellum

Tidak ada Kadang disertai ataxia

Pendengaran Seringkali berkurang atau

dengan tinnitus

Biasanya normal

Nistagmus Nistagmus horizontal dan

rotatoar; ada nistagmus

fatique 5-30 detik

Nistagmus horizontal atau

vertical; tidak ada

nistagmus fatique

Penyebab Meniere’s disease

Labyrinthitis

Positional vertigo

Massa Cerebellar / stroke

Encephalitis/ abscess otak

Insufisiensi A. Vertebral

Neuroma Akustik

Sklerosis Multiple

Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral (7)

EPIDEMIOLOGI (5)

Frekuensi

Di Amerika Serikat, sekitar 500.000 orang menderita stroke setiap tahunnya. Dari

stroke yang terjadi, 85% merupakan stroke iskemik, dan 1,5% diantaranya terjadi

di serebelum. Rasio stroke iskemik serebelum dibandingkan dengan stroke

perdarahan serebelum adalah 3-5: 1. Sebanyak 10% dari pasien infark serebelum,

hanya memiliki gejala vertigo dan ketidakseimbangan. Insidens sklerosis multiple

berkisar diantara 10-80/ 100.000 per tahun. Sekitar 3000 kasus neuroma akustik

didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.

Jenis kelamin

Insidens penyakit cerebrovaskular sedikit lebih tinggi pada pria dibandingkan

wanita. Dalam satu seri pasien dengan infark serebelum, rasio antara penderita

pria dibandingkan wanita adalah 2:1. Sklerosis multiple dua kali lebih banyak

pada wanita dibandingkan pria.

Usia


Vertigo Sentral

Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya faktor

resiko yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes melitus, atherosclerosis, dan

stroke. Rata-rata pasien dengan infark serebelum berusia 65 tahun, dengan

setengah dari kasus terjadi pada mereka yang berusia 60-80 tahun. Dalam satu

seri, pasien dengan hematoma serebelum rata-rata berusia 70 tahun.

Morbiditas/ Mortalitas

Cedera vaskular dan infark di sirkulasi posterior dapat menyebabkan kerusakan

yang permanen dan kecacatan. Pemulihan seperti yang terjadi pada vertigo perifer

akut tidak dapat diharapkan pada vertigo sentral.

Dalam satu seri, infark serebelum memiliki tingkat kematian sebesar 7%

dan 17% dengan distribusi arteri superior serebelar dan arteri posterior inferior

serebelar. Infark di daerah yang disuplai oleh arteri posterior inferior serebelar

sering terkait dengan efek massa dan penekanan batang otak dan ventrikel ke

empat, oleh karena itu, membutuhkan manajemen medis dan bedah saraf yang

agresif. Dalam satu rangkaian 94 pasien, 20 diantaranya datang dengan Glasgow

Coma Scale (GCS) 8 yang mengindikasikan adanya penurunan kesadaran yang

signifikan. Tingkat kematian pasien lainnya, yaitu yang GCSnya lebih dari 8,

adalah 20%

Neuroma akustik memiliki tingkat kematian yang rendah jika dapat

didiagnosis dengan cepat. Tumor dapat diangkat tanpa mengganggu N VII, namun

gangguan pendengaran unilateral dapat terjadi.

ETIOLOGI (2,5)

Beberapa penyebab vertigo sentral adalah:

Perdarahan dan infark serebelum

Sindrom Wallenberg

Insufisiensi vertebrobasilar

Diseksi arteri vertebral

Sklerosis multiple

Neoplasma (termasuk neuroma akustik)


Vertigo Sentral

Infeksi sistem saraf pusat

Trauma

PATOGENESIS

Sensasi keseimbangan merupakan hasil dari informasi yang tepat yang dideteksi

atau diterima oleh reseptor sistem visual, sistem vestibular, dan sistem

propioseptif, yang kemudian diintegrasikan di serebelum dan batang otak, lalu

dipersepsikan oleh korteks. Cara berjalan, postur, dan fokus mata selama kepala

bergerak, semua bergantung pada sensasi keseimbangan yang utuh. Gangguan

informasi sensori, pusat integrasi, dan persepsi berakibat pada gangguan

keseimbangan (5).

Vertigo sentral merupakan sensasi gangguan keseimbangan akibat

gangguan di pusat integrasi (serebelum dan batang otak) atau persepsi (korteks).

Pathogenesis beberapa penyebab vertigo sentral adalah sebagai berikut.

Oklusi arterial dan infark iskemik (5)

Oklusi arteri dan infark iskemik dapat disebabkan oleh cardioemboli, emboli dari

plak arteri vertebralis, thrombosis arteri lokal. Satu atau kedua arteri vertebral,

arteri basilar, dan cabang-cabang arteri kecil dapat tersumbat. Namun, oklusi total

arteri besar tidak akan berakibat pada kematian karena adanya anastomosis dari

sirkulus arteriosus wilisi dan arteri posterior komunikans. Perdarahan serebelum

lebih jarang terjadi dibandingkan dengan infark serebelum. Namun begitu,

perdarahan serebelum spontan merupakan kondisi mengancam jiwa. Perdarahan

serebelum biasanya berkaitan dengan penyakit vaskular hipertensif dan

antikoagulasi.

Sklerosis Mutiple (5)

Sklerosis Mutiple merupakan penyakit demyelinisasi pada sistem saraf pusat.

Perjalanan penyakitnya fluktuatif dengan berbagai gejala dan tanda.

Neuroma Akustik (5)


Vertigo Sentral

Neuroma Akustik adalah tumor sel Schwann yang berasal dari divisi vestibular

saraf cranial VIII (Vestibulokoklear) di kanal auditori interna proksimal. Neuroma

akustik biasanya berkembang di satu sisi (unilateral). Neuroma akustik bilateral

biasa terjadi pada orang dewasa muda dan berkaitan dengan neurofibromatosis

tipe 2. Jika tidak diberi pengobatan, neuroma akustik dapat berkembang ke sudut

serebelopontin dan menekan saraf cranial VII (Fasialis) dan saraf kranial lainnya.

Penyebab lainnya

Vertigo sentral yang diakibatkan infeksi sistem saraf pusat (mikroabses) dan

kejang lobus temporal sangat jarang terjadi. Vertigo sentral traumatik disebabkan

oleh perdarahan petekie di nukleus vestibular di batang otak.

MANIFESTASI KLINIS

Beberapa karakteristik vertigo sentral adalah (2):

Onset gradual

Lebih konstan

Durasi lebih panjang (minggu hingga bulan)

Intensitas ringan sampai sedang

Tidak dipengaruhi posisi kepala

Seringkali tidak disertai mual dan muntah

Seringkali disertai dengan gangguan status mental

Seringkali tidak berkaitan dengan tinnitus dan gangguan pendengaran

Nistagmus horizontal atau vertikal; tanpa adanya nistagmus fatigue

Disertai dengan tanda gangguan serebelum dan batang otak, seperti:

o Ataxia

o Pandangan kabur

o Diplopia

o Disfagia

o Disartria

Perdarahan dan infark serebelum (2)


Vertigo Sentral

Perdarahan serebelum biasanya menyebabkan gejala vertigo akut dan ataxia.

Nyeri kepala, mual, dan muntah dapat tidak terjadi. Selain vertigo berat, pasien

seringkali mengeluhkan adanya sensasi pergerakan sisi samping atau depan

belakang. Pasien juga dapat mengalami ataxia trunkal dan tidak dapat duduk tanpa

penyangga. Tes Romberg dan Tandem akan memberikan hasil abnormal.

Biasanya terdapat kelemahan saraf kranial VI (Abdusens) atau deviasi konjugat

mata berlawanan dengan lesi perdarahan. Infark serebelum memberikan gambaran

klinik yang serupa.

Sindrom Wallenberg (2)

Infark medulla lateral dari batang otak dapat menyebabkan vertigo sebagai bagian

dari presentasi klinisnya. Penemuan ipsilateral klasik meliputi rasa baal pada

wajah, hilangnya refleks kornea, sindron Horner, dan paralisis atau paresis pada

palatum mole, faring, dan laring (mengakibatkan disfagia dan disfonia).

Penemuan kontralateral meliputi hilangnya sensasi nyeri dan suhu pada sumbu

tubuh dan anggota gerak. Biasanya lesi saraf kranial VI (Abdusens), VII

(Fasialis), dan VIII (Vestibulokoklear) dapat muncul menyebabkan vertigo, mual,

muntah, dan nistagmus.

Insufisiensi Vertebrobasilar (2)

Transient ischemic attack (TIA) dari batang otak dapat memicu vertigo. Tanda

orthostatik harus ditentukan, karena orthostatik akan memperburuk gejala iskemik

vertebrobasilar. Sama seperti TIA secara umum, vertigo mungkin terjadi secara

tiba-tiba dan berlangsung dalam hitungan menit hingga jam. Sesuai dengan

definisi TIA, gangguan harus hilang secara total dalam 24 jam. Vertigo yang

diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat terjadi dengan disertai diplopia, disfagia,

disarthria, dan hilangnya fungsi penglihatan bilateral. Tidak seperti penyebab

vertigo sentral lainnya, vertigo yang diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat

diprovokasi dengan perubahan posisi. Memutar kepala menyumbat setengah arteri

vertebral ipsilateral sehingga menyebabkan ada gangguan sirkulasi sementara

pada batang otak.


Vertigo Sentral

Diseksi Arteri Vertebralis (2)

Diseksi arteri vertebral dapat menyebabkan stroke pada sirkulasi posterior. Gejala

dan tanda dari diseksi arteri vertebral meliputi nyeri kepala, vertigo, dan sindrom

Horner unilateral.

Sklerosis Multiple (2)

Penyakit demyelinasi dapat disertai dengan vertigo yang berlangsung beberapa

jam hingga minggu dan biasanya tidak berulang. Intesitas vertigo ringan-sedang

dan terdapat nistagmus. Ataxia atau neuritis optik dapat ditemukan atau sudah

berlangsung sebelumnya.

Neoplasma

Neoplasma ventrikel keempat dapat menyebabkan vertigo yang disertai gejala dan

tanda gangguan batang otak. Neoplasma yang biasa terjadi adalah ependimoma

pada pasien yang berusia lebih muda, dan metastasis pada pasien yang berusia

lebih tua (2).

Neuroma akustik biasa terjadi di sudut serebelopontin. Neuroma akustik

memiliki gejala awal berupa gangguan pendengaran dan tinnitus. Vertigo dapat

ditemukan sejak presentasi awal (8). Selain itu, neuroma akustik juga memberikan

gejala akibat penekanan saraf VII (Fasialis), jika terus berkembang gejala

gangguan batang otak dan saraf kranial lain dapat muncul karena efek sekunder

dari perkembangannya hingga ke fossa posterior (5).

Infeksi Sistem Saraf Pusat

Beberapa infeksi sistem saraf pusat yang dapat menyebabkan vertigo adalah abses

pada serebelum, infeksi serebelum, encephalitis, dan sebagainya. Gejala vertigo

biasanya disertai dengan tanda-tanda infeksi seperti demam, malaise, tanda-tanda

serebelar (gangguan keseimbangan, gangguan koordinasi, dan sebagainya).

Trauma


Vertigo Sentral

Trauma yang biasanya terjadi adalah trauma leher. Biasanya gejala muncul dalam

7-10 hari setelah terjadi whiplash injury. Episode vertigo muncul terutama ketika

menggerakkan kepala dapat berlangsung hingga berbulan-bulan. Selain itu juga

terdapat nyeri pada leher dan nistagmus pada pergerakkan kepala.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik terutama pemeriksaan neurologis dan kardiologis penting dalam

mengidentifikasi pasien dengan vertigo sentral.

Gangguan kesadaran

Adanya gangguan kesadaran membutuhkan perhatian klinis khusus. Gangguan

kesadaran mungkin diakibatkan oleh infark atau penekanan batang otak. Pada

infark serebelum, penekanan batang otak terutama terjadi jika meliputi pembuluh

darah arteri serebelum posterior inferior. Dalam satu seri, tanda awal penekanan

batang otak adalah lethargi, yang terjadi pada 11% pasien dalam waktu 50 jam

setelah infark serebelum. Pasien dengan perdarahan serebelum, 46% mengalami

perburukan status mental kurang lebih 5,5 jam setelah presentasi.

Nistagmus (9)

Pemeriksaan pergerakan ekstraokular adalah kritikal. Nistagmus, jika ada,

merupakan infromasi yang penting. Nistagmus terdiri dari pergerakan lambat

mata dalam satu arah diikuti dengan pergerakan cepat ke arah sebaliknya.

Nistagmus horizontal bukanlah tanda spesifik dari vertigo perifer. Pada infark

serebelum, nistagmus horinzontal paling banyak ditemukan. Nistagmus vertikal

dianggap spesifik untuk vertigo sentral. Karakteristik nistagmus akibat lesi sentral

lainnya adalah memburuk dengan fiksasi pandangan, berbeda dengan nistagmus

pada lesi perifer yang cenderung membaik dengan fiksasi pandangan. Selain itu

nistgamus akibat lesi sentral dapat unidireksi atau multidireksi, sedangkan pada

lesi perifer hanya ditemukan nistagmus unidireksi.

Nistagmus dan Gejala Vertigo yang Diinduksi


Vertigo Sentral

Dix-Hallpike (Manuver Nylen- Barany)

o Pertama, perubahan posisi (dari duduk menjadi supine) dilakukan

dengan kepala lurus menghadap ke depan

o Lalu diulangi dengan kepala 45° ke kanan, lalu ke kiri

o Leher sedikit lebih diekstensikan ketika pasien dalam posisi supine

o Berbeda dengan vertigo sentral, pada vertigo perifer, nistagmus

tidak terjadi secara tiba-tiba setelah perubahan posisi, dan setelah

nistagmus muncul, dapat hilang dengan cepat, kurang dari 1 menit

(nistagmus fatigue)

Gambar 2. Manuver DixHallpike

Drachman Dizziness Stimulation Battery

o Tanda Vital postural

o Manuver Valsava

o Berbelok tiba-tiba ketika berjalan

o Tiga menit hiperventilasi

o Hallpike

o Geleng kepala dengan posisi berdiri dan mata terbuka

o Stimulasi sinus carotid


Vertigo Sentral

Opthalmoplegia Intranuklear

Opthalmoplegia intranuklear bermanifestasi sebagai parsial atau tidak adanya

pergerakan adduksi mata dan nistagmus kasar pada abduksi mata dengan arah

pandangan lateral. Hal ini terkait dengan adanya gangguan sepanjang fasikulus

longitudinal medial dan diagnosis sklerosis multiple dan gangguan batang otak

lainnya.

Defisit Saraf Kranial

Selain gangguan pendengaran, defisit neurologis lainnya tidak seharusnya

ditemukan pada pasien vertigo perifer maupun sentral. Adanya defisit saraf

kranial lain seperti kelemahan otot-otot wajah, hilangnya refleks kornea, palsy

pandangan lateral, disarthria, membutuhkan evaluasi lanjutan.

Pemeriksaan Neurologis Ekstremitas dan Koordinasi

Kelemahan, hyperesthesia, dan refleks patologis positif membutuhkan evaluasi

lanjutan. Ataxia merupakan indikator penting adanya gangguan serebelar.

Pemeriksaan ataxia meliputi tes jari-hidung, tes tumit-lutut, dan sebagainya.

Pemeriksaan Jantung

Pemeriksaan kardivaskular yang teliti dapat mengungkap penyebab asal stroke

emboli. Periksa adanya murmur dan irama irregular yang menunjukkan adanya

fibrilasi atrium.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (5)

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah:

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan

penyakit lainnya seperti anemia, kehamilan, dan kondisi

ketidakseimbangan metabolik (hiperglikemia, hipoglikemia, dll).

Pencitraan


Vertigo Sentral

Pencitraan fossa posterior penting dilakukan jika terdapat kecurigaan

adanya vertigo sentral.

o MRI adalah pencitraan terpilih, terutama untuk mendiagnosis

infark, perdarahan, tumor, dan lesi substansi alba seperti sklerosis

mutiple.

o CT scan dengan potongan hingga ke fossa posterior dapat

digunakan jika tidak tersedia MRI. CT Scan terbatas karena

resolusi yang lebih buruk dan adanya artifak tulang.

o Angiografi intraarterial dahulu digunakan untuk mendiagnosis

oklusi di sistem vertebrobasilar. Namun, sekarang telah

berkembang CT angiografi, MRA, dan Doppler USG

menggantikan angiografi intrarterial.

Gambar 3. Perbandingan CT Scan (kanan) dan MRI (kiri) dalam Pencitraan

Perdarahan Serebelar di Fossa Posterior

Pemeriksaan penunjang lainnya adalah:

Elektrokardiografi (EKG) digunakan untuk melihat adanya fibrilasi atrium

atau disaritmia lainnya dan bukti adanya infark myocardial akut.


Vertigo Sentral

Tes kalori dan Elektronystagmografi (ENG) digunakan untuk melokalisasi

lesi di apparatus vestibukar atau di nukleus saraf vestibular.

Audiometri dan Brain Auditory Evoked Response (BAER)

DIAGNOSIS

Diagnosis vertigo sentral ditegakkan dengan:

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan Neurologis

4. MRI

Skema 2. Alur diagnosis Vertigo (10)


Vertigo Sentral

PENATALAKSANAAN (5)

Penatalaksaan vertigo sentral ditujukan kepada penyakit penyebab.

Penatalaksanaan awal:

Penatalaksanaan tanda-tanda vital

Keseimbangan cairan, elektrolit, dan gizi

o Pemasangan infus untuk merehidrasi pasien

o Kalori 25 kkal/kgBB/hari

Pemberian obat-obat simptomatik

Tirah baring

Penatalaksanaan stroke iskemik:

Terapi thrombolisis diberikan melalui kateter intrarterial ke dekat

sumbatan, atau secara intravena dalam tiga jam setelah onset gejala dan

tidak ada kontraindikasi.

Sebelum memberikan terapi thrombolitik, perhatikan beberapa hal

terutama resiko terjadinya perdarahan intraserebral, seperti:

o Operasi mayor dalam 10 hari terakhir

o Hipertensi berat

o Adanya perdarahan akut atau edema pada CT Scan

o Perbaikan gejala yang cepat

Keputusan untuk memberikan terapi thrombolitik dibuat setelah konsultasi

neurologis langsung dan dengan persetujuan pasien, setelah pasien diberi

penjelasan lengkap dan jelas.

Penatalaksanaan stroke perdarahan:

Penelitian menyatakan bahwa pemberian recombinant activated factor VII

jika diberikan dalam 4 jam setelah onset gejala, mungkin berguna. Namun

penelitian selanjutnya, khususnya untuk perdarahan serebelum,

diperlukan.


Vertigo Sentral

Penatalaksanaan pasien dengan gangguan kesadaran dan perburukan gejala:

Pasien yang lethargi dan dengan gangguan kesadaran membutuhkan

pengawasan ketat, mencakup observasi secara langsung,

elektrokardiogram, dan monitor pulse oxymetry.

Pasien dengan gangguan kesadaran dan perburukan gejala membutuhkan

intervensi yang cepat untuk meminimalisasi edema dan kompresi batang

otak

Hal yang dapat dilakukan diantaranya:

o Intubasi endotrakeal untuk menjaga jalan nafas, mengontrol

pernafasan, dan untuk terapi hiperventilasi

o Memberikan obat-obat dieresis seperti manitol dan furosemide

o Memberikan kortikosterois seperti dexamethason

Konsultasi

Konsultasi neurologis pasien dengan vertigo sentral kepada ahli saraf maupun ahli

bedah saraf diperlukan. Pasien dengan space occupying lesion ataupun

hidrosepalus dikonsultasikan ke ahli bedah saraf. Beberapa keadaaan emergensi

harus diperhatikan dan segera dikonsultasikan kepada ahli bedah saraf,

diantaranya adalah perdarahan, kompresi batang otak, edema, karena bedah

dekompresi seperti suboccipital kraniektomi dan ventrikulostomi dapat

menyelamatkan jiwa.

PROGNOSIS (5)

Prognosis pasien dengan vertigo sentral sangat bervariasi, bergantung dari

penyakit yang mendasari. Namun, kemajuan bedah saraf memperbaiki prognosis

beberapa kondisi serius Prognosis pasien dengan infark arteri vertebral atau

basilar adalah buruk. Prognosis pasien dengan perdarahan serebelum spontan

adalah buruk.


Vertigo Sentral

KEPUSTAKAAN

[1] Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 26th ed. Amerika Serikat: The McGraw-

Hill Companies, Inc; 2010

[2] Tintinalli JE, Stapczynski S, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD.

Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed.

Amerika serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2011

[3] Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008

[4] Simon RP, Greenberg DA, Aminoff MJ. Clinical Neurology.7th ed. Amerika

serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2009

[5] Marril KA. Central Vertigo [Internet]. WebMD LLC. 21 Januari 2011.

Diunduh tanggal 8 April 2011. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/794789-clinical#a0217

[6] Antunes MB. CNS Causes of Vertigo [Internet]. WebMD LLC. 10 September

2009. Diunduh tanggal 8 April 2011. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/884048-overview#a0104

[7] Mcphee SJ, Papadakis MA. Current Medical Diagnosis and Treatment 2011.

50th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2011

[8] Rowland L, editor. Merritt’s Neurology. 11th ed. Amerika Serikat: Lippincott

Williams and wilkins; 2005

[9] Ropper HA, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9 th

ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2009

[10] Delisa AJ. Physical Medicine and Rehabilitation. 4 th ed. Amerika Serikat:

Lippincott Williams and Wilkins; 2005


http://emedicine.medscape.com/article/884048-overview#a0104

http://emedicine.medscape.com/article/794789-clinical#a0217

Vertigo Sentral

DEFINISI

Istilah “vertigo” berasal dari bahasa Latin “verto” yang artinya memutar

atau gerakan berputar.1 Vertigo adalah suatu bentuk gangguan orientasi berupa

ilusi atau halusinansi gerakan diamana perasaan dirinya bergerak berputar atau

bergelombang terhadap ruangan di sekitarnya atau ruangan sekitarnya yang

bergerak terhadap dirinya.1,3Dizziness adalah gangguan perasaan kesimbangan

tubuh terhadap ruang sekitarnya.2,4

EPIDEMIOLOGI

Vertigo dan dizziness merupakan salah satu keluhan tersering pasien

datang ke dokter.5 Insiden vertigo secara umum beragam yaitu 5 sampai 30% dari

populasi dan mencapai 40% pada orang yang berumur di atas 40 tahun.5,6 Vertigo

meningkatkan resiko cedera akibat trauma sampai 25% pada penderita yang

berumur diatas 65 tahun. Di Amerika, dari data pada tahun 1999 sampai 2005

didapatkan bahwa vertigo merupakan 2,5% dari diagnosis pasien yang datang ke

ruang gawat darurat.5

PATOFISIOLOGI

Keseimbangan dan kemampuan menyadari posisi dan kedudukan terhadap

ruangan sekitarnya diatur oleh integrasi berbagai sistem yaitu2:

1. Sistem vestibular. Impuls pada labirin yang berfungsi sebagai proprioseptor

spasial spesifik sangat sesitif terhadap perubahan kecepatan pergerakan dan posisi

tubuh.

2. Sistem visual, impuls visual yang berasal dari retina dan impuls proprioseptif

yang berasal dari otot bola mata berguna dalam menetapkan jarak suatu objek dari

tubuh. Impuls ini judikoordinasikan dengan impuls dari sistem vestibuler.

3. Sistem proprioseptif. Impuls proprioseptif yang berasal dari otot dan tendon

berhubungan dengan reflek postural dan gerakan yang disadari.

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya vertigo antara lain7 :

1 Reseptor alat keseimbangan tubuh yang berperan dalam proses tranduksi yaitu

mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia yang terdiri dari reseptor mekanis

di vestibulum, reseptor cahaya di retina, reseptor mekanik di kulit.

Saraf aferen yang berperan dalam proses transmisi menghantarkan impuls ke

pusat keseimbangan di otak. Terdiri dari : Nervus vestibularis, nervus optikus

dan spinovestibuloserebelaris pathway.


Vertigo Sentral

3. Pusat keseimbangan yang berperan dalam proses modulasi, komparasi,

integrasi / koordinasi dan presepsi.

Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh

reseptor vestibuler, visual dan proprioseptif. Dari ketiga reseptor tersebut

informasi terbesar masuk melalui reseptor vestibuler (lebih dari 50%).2,7 Arus

informasi berlangsung intensif apabila terjadi gerakan atau perubahan posisi

kepala atau tubuh. Gerakan ini akan menyebabkan perpindahan cairan endolimfe

di labirin dan selanjutnya silia dari sel rambut akan menekuk. Tekukan ini akan

menyebabkan perubahan permeabilitas membran sel yang mengakibatkan

depolarisasi sel saraf yang selanjutnya berjalan sebagai impuls sensorik melalui

nervus vestubularis ke pusat keseimbangan di otak. Impuls tersebut selanjutnya

dihantarkan ke serebelum, kortek serebri, hipothalamus dan pusat otonomik di

formasio retikularis. Neurotransmitter yang berperan dalam impuls aferen

vestibuler adalah bersifat eksitator, antara lain glutamate, aspartat, asetilkolin,

histamine dan substansi P. Sedangkan neurotransmiter yang berperan dalam

impuls eferen vestibuler adalah bersifat inhibitor, yaitu GABA, glisin,

noradrenalin, dopamine, dan serotonin. Pengetahuan mengenai neurotransmitter

ini berguna dalam prinsip terapi medikamentosa dari vertigo.7,8,9

Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan

tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya

dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat.2

(Dikutip dari Kelompok Studi Vertigo PERDOSSI. Vertigo: Patofisiologi,

Diagnosis dan Terapi. 1998).

KLASIFIKASI


http://3.bp.blogspot.com/-B3hghHZheUA/UIfF8hUgDhI/AAAAAAAAAJg/Xs6qrA1d3Gk/s1600/mekanisme.png

Vertigo Sentral

Berdasarkan etiologi, vertigo dapat dikategorikan ke dalam empat jenis;

otologik,sentral, medikal dan tak terlokalisir.12

A. Vertigo otologik disebabkan oleh disfungsi telinga bagian

dalam. Vertigo otologik merupakan sepertiga dari semua pasien dengan

vertigo. Vertigo otologikterdiri dari komponen substansial:

1. Benign paroksismal posisional vertigo (BPPV) adalah jenis yang

paling umum dari vertigo otologik, terhitung sekitar 20% dari vertigo

dari semuapenyebab dan 50% dari semua kasus otologik.

Pada BPPV terjadi serangan singkat vertigo yang dipicu oleh

perubahan orientasi kepala terhadap gravitasi. BPPV disebabkan

oleh lepasnya otolith yang terdiri dari kristak kalsium

karbonat dalam kanalis semisirkularis, biasanya kanal posterior

telinga bagian dalam.12,13

2. Neuritis vestibular, gejalanya vertigo, mual, ataksia, dan

nistagmus. Hal iniberhubungan infeksi virus

pada nervus vestibular dengan gejala bersifat akut dan prolong. Jika

disertai berkurangnya pendengaran, berarti melibatkan labirin dan

disebut labyrinithis. neuritis vestibular dan

labyrinthitismerupakan 15% dari semua kasus vertigo otologik.12,14

3. Penyakit Meniere terdiri dari gejala vertigo intermiten yang disertai

olehtinnitus dan gangguan pendengaran. Penyakit ini diduga

disebabkan oleh overdistensi kompartemen endolimfatik. Penyakit

Meniere sekitar 15% kasus vertigo otologik.

4. Paresis vestibular bilateral ditandai dengan oscilopsia dan ataksia,

biasanya disebabkan oleh hilangnya sel-sel rambut vestibular.

Terjadi karena pengobatan selama beberapa minggu dengan

antibiotik ototoksik intravenaatau intraperitoneal (gentamisin). Jauh

lebih jarang, paresis vestibular bilateral terjadi karena gangguan

autoimun seperti Sindrom Cogan (disertai dengan gangguan

pendengaran bilateral)

5. Sindrom superior canal dehiscence (SCD) dan fistula Perilimfe

(PLF)ditandai dengan vertigo yang disebabkan oleh suara (fenomena

Tullio). Diagnosis SCD telah meningkat pesat pada tahun

terakhir karena temuan alat vestibular evoked myogenic

potensials(VEMP). Pada PLF, terjadiruptur antara telinga bagian

dalam yang berisi cairan dan telinga tengah yangberisi udara.

Barotrauma, seperti pada scuba diving, adalah penyebab yang

sering. Operasi otosklerosis atau cholesteatoma juga merupakan


Vertigo Sentral

penyebab PLF yang sering. Sangat jarang PLF yang terjadi secara

spontan.

6. Tumor yang mengkompresi saraf kranial VIII mempunyai gejala

gangguan pendengaran asimetris dikombinasikan dengan ataksia

ringan. Tumorjaringan saraf sangat jarang pada populasi vertigo.

A. Vertigo sentral merupakan vertigo yang disebabkan oleh disfungsi

struktursistem saraf pusat. Vertigo sentral terdiri dari 2% sampai 23%

dari keseluruhanvertigo. Pada sebagian besar kasus, vertigo sentral

disebabkan oleh gangguan pembuluh darah seperti stroke, TIA dan

migrain vertebrobasilar.

1. Stroke dan TIA melibatkan batang otak atau serebelum

menyebabkan sekitar sepertiga dari seluruh kasus vertigo

sentral. Kelainan ini biasanya disebabkan oleh emboli. Vertigo

murni kadang hanya merupakan gejalatunggal stroke pada fossa

posterior sehingga sulit membedakan TIA yangmengenai

nukleus vestibular atau cerebellum dari proses lain yang

berpengaruh terhadap nervus vestibular atau end organ.15

2. Migrain basilar muncul gejala vertigo dan sakit kepala, tetapi juga

dapat muncul sebagai vertigo terisolasi. Migrain menyebabkan

sekitar 15% kasus vertigo sentral. Migrain sering terjadi pada

wanita di usia tiga puluhan.

3. Kejang dengan gejala munculan vertigo

dengan gejala motorik atau konfusi. Sekitar 5% kasus vertigo

sentral disebabkan oleh kejang.Dizziness sering merupakan salah

satu gejala pada epilepsi.

4. Multiple sclerosis (MS) menggabungkan vertigo dengan tanda

sentral lainnya, seperti disfungsi serebelum. MS

merupakan penyakit demielinisasi pada saraf pusat. Gejala

penyakit ini bermacam-macam.Sekitar 2 - 5% dari penyakit ini

bergejala sebagai vertigo sentral. Dalam menegakkan diagnosis

MS terkait vertigo perlu dipertimbangkan penyebab perifer umum

yang mungkin muncul bersamaan, seperti BPPV.

5. Vertigo servikal masih tetap menjadi

sindrom yang kontroversial.Diagnosis paling sering

ditegakkan setelah cedera whiplash dengan gejala

biasannya vertigo, tinitus, dan nyeri leher. Pemeriksaan biasanya

menunjukkan gejala spesifik kompleks termasuk gerakan leher


Vertigo Sentral

terbatas oleh nyeri dan vertigo atau mual pada posisi leher tetentu.

Secara umum, tidak ada nistagmus. Tidak ada uji klinis atau

laboratorium definitif untuk vertigo cervikal. MRI vetebre

servikal pada pasien ini sering menunjukkan diskus

cervikal menyempit tapi tidak mengompresi saraf cervikal.

B. Vertigo Medikal diduga disebabkan oleh perubahan tekanan darah,

gula darah rendah, dan / atau perubahan metabolik yang terkait

dengan pengobatan atau infeksi sistemik. Vertigo medikal sebagian

besar ditemui di ruang darurat dan merupakan sekitar 33% dari semua

kasus vertigo. Vertigo medikal jarang di praktek subspesialisasi (2%

sampai 5%).

1. Hipotensi postural sering muncul dengan keluhan pusing, kepala

ringan, atau sinkop. Pusing terjadi hanya sementara ketika

pasien berdiri

2. Aritmia jantung bergejala dengan sinkop atau drop attack. Seperti

hipotensi postural, gejala yang khas hanya jika pasien berdiri

3. Hipoglikemia dan perubahan metabolik terkait dengan diabetes

bergejala dengan pusing atau kepala terasa ringan. Hipoglikemia

sering disertai dengan gejala-gejala otonom seperti jantung

berdebar, berkeringat, tremor atau pucat. Kelainan ini mencapai

sekitar 5% dari kasus dizziness.

4. Efek Pengobatan atau penyalahgunaan obat biasanya bergejala

dengankepala terasa ringan, tetapi juga

dapat muncul sebagai vertigo. Diagnosis ini mencapai sekitar 16%

dari pasien dengan vertigo pada unit gawatdarurat. Kelainan ini

biasanya terkait obat antihipertensi, terutama alpha bloker seperti

terazosin, blocker kanal kalsium seperti nifedipin dansedatif.

Benzodiazepin, seperti alprazolam dapat

menyebabkan dizziness sebagai bagian dari sindrom putus

obat. Intoksikasi alkohol dapat bergejala nystagmus posisional

transien dan gejala serebelar. Obat-obat yang mendepresi system

vestibular seperti meclizine dan scopolamine dapat menyebabkan

vertigo karena efek langsung terhadap jaras vestibular sentral.

5. Infeksi virus yang tidak melibatkan telinga dilaporkan

menyebabkandizziness pada sekitar 4% - 40% dari seluruh kasus.

Sindrom ini termasuk gastroenteritis, dan influenza.


Vertigo Sentral

C. vertigo yang tidak terlokalisir. Yang termasuk ke dalamnya adalah

pasien dengan gejala yang berhubungan dengan gangguan psikiatri,

dimana gejalanya berhubungan dengan kejadian tanpa makna lanjut

(seperti trauma kepala), dan vertigo dengan penyebab yang tidak jelas.

Tipe tersering dari vertigo yang tidak terlokalisasi termasuk vertigo

psikogenik, sindrom hiperventilasi, vertigo post trauma, dan rasa pusing

yang tidak spesifik. Antara 15% dan 50% dari seluruh pasien dengan

keluhan dizziness atau vertigo berada pada kategori ini.

1. Unknown (dizziness yang tidak spesifik).Prosedur diagnostik tidak

sensitif, dan pada evaluasi pusing, sering tidak ditemukan kelainan

dengan pemeriksaan klinis dan laboratorium.16

2. Psikogenik. Pasien dengan gangguan cemas, gangguan panik, dan

stress pasca trauma dapat mengeluhkan rasa pusing, ataksia,

gejala autonomik. Pada gangguan somatik gejala dapat muncul tanpa

kecemasan.

3. Vertigo post trauma. Pasien mengeluh vertigo setelah

mengalami traumakepala tetapi sering tidak ditemukan apapun pada

pemeriksaan atau tes vestibular. BPPV disingkirkan oleh hasil

maneuver Dix-Hallpike yang negatif. Vertigo paska trauma sering

ditemukan.

4. Sindroma hiperventilasi. Pasien ini mengalami vertigo setelah

hiperventilasi, tanpa ada temuan klinis atau nistagmus. Gejala yang

diinduksi hiperventilasi sering ditemukan pada kelainan struktural

seperti neuroma akustik.

5. Ketidakseimbangan multisensoris pada usia lanjut. Sebagian besar

orang lanjut usia memiliki kelainan multisensoris yang terkait usia.

Seperti diagnosis psikogenik vertigo, diagnosis ini sering digunakan

pada situasi dimana hasil pemeriksaan dalam batas normal.

6. Malingering. Karena vertigo muncul intermiten, sering mengikuti

trauma kepala, vertigo dapat dituntut dalam usaha untuk

mendapatkan kompensasi.

Pendekatan klasifikasi vertigo berdasarkan waktu. Kategori ini memudahkan

untuk diagnosa dan dapat di gunakan ketika pasien tidak masuk kepada beberapa

kategori di atas.12

1. Serangan singkat (1-3 detik). Vertigo sebagai gejala tunggal. Sebaiknya diperiksa

EEG dan BAER.


Vertigo Sentral

a. Iritasi nervus vestibular seperti kaitannya dengan sindrom

mikrovaskuler atau residual dari neuritis vestibular. Frekuensi serangan

yang ekstrim. Hiperventilasi dapat menginduksi nistagmus. Jika EEG

normal, respon bagusterhadap oxcarbamazepin mendukung diagnosis.

b. Variasi penyakit meniere. Pasien mengeluhkan sensasi shock atau

seperti terasa gempa. Frekuensi serangan sering berulang. Pendengaran

sering berpengaruh dalam diagnosis.

c. Varian BPPV. Frekuensi serangan tidak lebih dari satu hari. Debris

otokonial biasanya mengalir dan kembali mengendap ke dinding kanal.

Diagnosis ditegakkan dengan tes Dix hallpike.

d. Epilepsi. Frekuensi serangan sering(20 kali/hari) dan sering

mempunyai riwayat trauma kepala.

2. Kurang dari 1 menit. Ini merupakan vertigo postural

a. BPPV klasik. Diagnosa didukung dengan manuver Dix-Halpike.

b. Aritmia kardiak. Serangan vertigo biasanya tampak di saat berdiri

dan rasa kepala ringan adalah gejala yang utama.

c. Varian penyakit meniere.

3.Menit-jam

a. TIA, dapat berupa vertigo selama 2-30 menit. Pada pasien dengan

faktor risiko vaskular yang signifikan didiagnosa sebagai

vertebrobasiler. MRA pada sirkulasi vertebrobasiler merupakan tes

yang paling berguna.

b. Penyakit meniere. Serangan meniere tipikal berlangsung 2

jam. Kadang-kadang istilah penyakit meniere vestibular digunakan

untuk menandakan vertigo episodik.

c. Serangan panik, ansietas situasional dan hiperventilasi dapat

menyebabkan gejala vertigo. Pasien ini biasanya tidak bergejala selama

pemeriksaan. Anamnesa yang tajam sangat berguna dalam menegakkan

diagnosis. Jika hiperventilasi menunjukkan gejala seperti ini tanpa

adanya gejala lain, maka diagnosisnya adalah sindroma hiperventilasi.

Jika hiperventilasi juga disertai dengan nistagmus, maka dianjurkan

MRI

d. Aritmia jantung dan ortostatik

4. Jam sampai hari

a. Penyakit meniere

b. Miagrain basilar. Migrain sangat sering terjadi pada populasi umum

dengan variasi yang beragam seperti aura vertigo. Diagnosis tergantung


Vertigo Sentral

umur, jenis kelamin, riwayat familial dan serangan yang diprovokasi

oleh pencetus migrain.

5. Dua minggu atau lebih

a. Neuritis vestibular. Diagnostik ditegakkan dengan ditemukannya

nistagmus spontan dalam jangka waktu lama atau hasil ENG abnormal.

Pada ENG bisa tampak nistagmus atau paresis vestibular. Vertigo

selama 2 bulan yang mirip vertigo sentral dianjurkan untuk dilakukan

MRI. Pada labirinitis, diagnosis ditegakkan dengan adanya neuritis

vestibular dengan gangguan pendengaran. Dianjurkan pemeriksaan

audiometri, FTA-ABS serum, laju sedimentasi eritrosit dan gula darah

puasa.

b. Vertigo sentral dengan lesi struktural SSP. Diagnosis harus dikaji lebih

dalam jika ditemukan defisit neurologis fokal yang menyertai vertigo.

Diagnosis vertigo sentral ditegakkan terakhir. Sebagai contoh,

gabungan gejala vestibular perifer dan lesi serebelar dapat muncul

setelah operasi neuroma akustik. Meskipun demikian, gejala neuroma

akustik merupakan penyebab vertigo perifer atau sentral yang jarang

dibandingkan BPPV. MRI merupakan pemeriksaan anjuran yang paling

penting untuk vertigo sentral. Sukar untuk membedakan vertigo perifer

dengan vertigo sentral dengan gejala sentral yang minimal.

c. Ansietas. Biasanya pasien mengeluhkan vertigo dengan durasi gejala

selama 2 minggu atau lebih. Jika pasien mengeluhkan vertigo, tapi tidak

ditemukan nistagmus dan dapat disimpulkan sebagai vertigo fungsional.

Menariknya, mengingat hampir semua pasien dengan ganguan telinga

melaporkan keluhan psikologis memperberat gejala yang diderita dan

banyak pasien ansietas mengeluhkan stress mencetuskan vertigo.

Respon positif dari trial tentang benzodiazepine mendukung hal ini

namun masih belum pasti karena beberapa gangguan vestibular organik

juga berespon terhadap obat ini.

d. Malingering. Pasien malingering tetap mengeluhkan gejala vertigo

sesuai dengan keinginannya. Tes posturografi dan neuropsikologi

biasanya abnormal. Tes fungsi vestibular objektif seperti VEMP dan

ENG biasanya normal.

e. Parese vestibuler bilateral. Pasien ini secara umum mengalami

gannguan pada tes membaca E dan tes Romberg dengan mata tertutup.

Ataksia memburuk dalam ruangan gelap. Pada pemeriksaan audiometri,

hanya pendengaran frekuensi tinggi yang berpengaruh. Tes VEMP dan


Vertigo Sentral

kursi barany adalah tes konfirmasi yang terbaik untuk diagnosis

penyakit ini.

f. Disequilibrium multisensorik pada orang tua secara esensial merupakan

gejala vertigo tak terlokalisir. Gangguan ini biasanya bersifat permanen.

g. Intoksikasi obat. Diagnosis tergantung riwayat penggunaan obat.

DIAGNOSIS

Gejala

A. Gejala primer.5,16

Gejala primer yang merupakan akibat utama dari gangguan sensorik.

1. Sensasi berputar baik dirinya sendiri maupun lingkungannya. Vertigo

dapat horizontal, vertikal atau melingkar.

2. Sensasi pergerakan, biasanya digambarkan sebagai perasaan didorong

atau miring yang singkat. Perasaan ini menunjukkan adanya disfungsi

dari apparatus otolith di telinga dalam atau proses sentral yang

merangsang otolith.

3. Osilopsia adalah ilusi pergerakan lingkungan sekitar yang dipicu oleh

pergerakan kepala. Pasien dengan gangguan vestibuler bilateral tidak

dapat melihat apabila kepalanya sedang bergerak karena osilopsia.

Pasien dengan gangguan vestibuler unilateral selalu mengeluhkan

“lingkungan sekitar berputar” apabila mereka memutar kepalanya

berlawanan dengan telinga yang sakit.

4. Ataksia, cara berjalan yang tidak stabil, hampir secara universal

terdapat pada pasien dengan vertigo sentral atau perifer.

5. Gangguan pendengaran. Vertigo sering diikuti oleh tinnitus, reduksi

atau distorsi pendengaran, dan aura.

B. Gejala sekunder, termasuk mual, gejala otonom, lelah, sakit kepala, dan

penglihatan yang sensitif.

C. Perasaan kepala terasa ringan seperti hampir pingsan. Biasanya disebabkan oleh

kelainan yang berhubungan dengan gangguan kardiovaskuler

D. Pusing dan perasaan ringan yang tidak spesifik. Istilah ini tidak memiliki arti

yang tepat dalam penggunaan umum. Sering ditemukan pada pasien dengan

ganguan psikologis.

Anamnesa.

Berikut ini gambaran anamnesa yang menyeluruh8,12:


Vertigo Sentral

1. Definisi. Apakah pasien mengeluhkan vertigo (rasa berputar), gejala

sekunder (seperti mual), gejala non spesifik (pusing atau kepala terasa

ringan).

2. Pengaruh terhadap perubahan posisi

3. Waktu. Apakah gejala menetap atau episodik. Apabila episodik,

berapa lama baru berakhirnya.

4. Pencetus atau faktor eksaserbasi.

5. Riawayat gangguan pendengaran.

6. Riwayat menderita penyakit lainnya.

7. Riwayat pengobatan. Banyak obat yang dapat menginduksi vertigo,

termasuk obat ototoksik, obat antiepilepsi, antihipertensi, dan

sedatif dan paparan zat ototoksik.

8. Riwayat penyakit keluarga.

Pemeriksaan fisik

Pendekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan

penyebab; apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan

susunan saraf pusat korteks serebri, serebelum, batang otak atau berkaitan dengan

sistim vestibuler/otologik; selain itu harus dipertimbangkan pula faktor

psikologik/psikiatrik yang dapat mendasari keluhan vertigo tersebut. Dalam

menghadapi kasus vertigo, pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu

letak lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang

tepat dan terapi simtomatik yang sesuai.7,12

1. Pemeriksaan umum. Ukur tekanan darah dan nadi dengan posisi

pasien berdiri. Apabila tekanan darah saat berdiri rendah, periksa

tekanan darah dengan posisi berbaring dan duduk. Auskultasi arteri

karotis dan subklaviaFaktor sistemik yang juga harus dipikirkan/dicari

antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi, gagal jantung

kongestif, anemi, hipoglikemi, infeksi dantrauma kepala.12

2. Pemeriksaan neurologis

a. Tes menulis vertikal :

Pasien duduk di depan meja, tubuh tidak menyentuh meja dan

tangan yang satu berada diatas lutut, penderita disuruh menulis

selajur huruf dari atas ke bawah, mula-mula dengan mata terbuka

lalu tertutup. Pada kelainan labirin satu sisi akan terjadi deviasi dari

tulisan dari atas kebawah sebesar 10 derajad atau lebih. Sedangkan

Penderita kelainan serebelum maka tulisannya menjadi semakin

besar (macrographia) atau tulisan menjadi kacau.


Vertigo Sentral

b. Tes Romberg

Pasien berdiri tegak kedua kaki sejajar bersentuhan dan mata lalu

dipejamkan. Apabila gangguan vestibuler pasien tidak dapat

mempertahankan posisinya, ia akan bergoyang menjauhi garis

tengah dan akan kembali ke posisi duduk dan berdiri seketika, jika

ada lesi pasien akan jatuh ke sisi lesi. Test Romberg sangat berguna.

Kemampuan normal minimal dengan mata tertutup selama sekitar 6

detik. Dewasa muda seharusnya dapat melakukannya sekitar 30

detik, dan kemampuan menurun seiring usia. Pasien dengan

gangguan vestibuler bilateral secara moderat mengalami

ataksia menjadi sangat tergantung terhadap penglihatan dan merasa

tidak seimbang apabila mata tertutup. Tidak ada pasien dengan

gangguan bilateral yang dapat berdiri dengan mata tertutup pada test

Romberg selama 6 detik.

c. Tes Tandem Gait

Pasien kaki saling menyilang dan tangan menyilang didada. Pasien

di suruh berjalan lurus, pada saat melangkah tumit kaki kiri

djiletakkan pada ujung jari kaki kanan dan seterusnya. Adanya

gangguan vestibuler akan menyebabkan arah jalanannya

menyimpang.

d. Stepping test

Berjalan di tempat dengan mata terbuka dan lalu tertutup sebanyak

50 langkah. Test dianggap abnormal ada kelainan vestibuler jika

pasien berjalan beranjak miring sejauh 1 meter atau badan berputar

lebih 30 derajat. Jika penderita stabil test diulang dengan tangan

terentang. Juga berjalan diatas kasur. Penderita dengan kelainan

vestibular bilateral yang di sebabkan intoksikasi obat – obatan dapat

berjalan dengan mata terbuka akan tetapi sulit dengan mata tertutup

e. Past pointing test

Dengan mata terbuka pasien di minta untuk mengangkat lengannya

lurus keatas dengan telunjuk ekstensi. Kemudian lengan tersebut di

turunkan sampai menyentuh telunjuk pemeriksa. Selanjutnya

dengan mata tertutup pasien di minta untuk mengulang gerakan

tersebut. Adanya gangguan vestibuler menyebabkan

penyimpangan tangan pasien sebhingga telunjuknya tidak dapat

menyentuh telunjuk pemeriksa.

f. Pemeriksaan Quik : Pasien berdiri di depan pemeriksa. Kedua

lengan direntangkan ke depan setinggi bahu, dan kedua jari telunjuk


Vertigo Sentral

menunjukkan ke telunjuk pemeriksa. Selanjutnya pasien disuruh

menutup mata. Perhatikan timbulnya penyimpangan arah pada

kedua tangan pasien.

g. Finger to finger test : bila kelainan labirin satu / dua sisi maka

kelainan test ini selalu pada kedua jari kiri dan kanan, bila sumber

kelainannya dari serebelum satu sisi maka jari yang menunjukkan

kelainan hanya pada sisi maka jari yang menunjukkan kelainan

hanya pada sisi yang sesuai dengan sisi kelainan serebelum.

3. Pemeriksaan mata untuk menilai nistagmus. Nistagmus menunjukkan gangguan

telinga bagian dalam, otak, dan otot okuler. Evaluasi nistagmus yang optimal

memerlukankacamata Frenzel, dimana kacamata ini dipakai oleh pasien dan

mngaburkan penglihatan pasien, namun memeperjelas munculan nistagmus. Dari

dua jenis kacamata Frenzel yang ada, optikal dan video, kacamata frenzel video

jauh lebih unggul.

1. Nistagmus Spontan. Dengan kacamata frenzel mata diamati untuk

nistagmus spontan selama 10 detik. Nistagmus tipikal yang

dihasilkan oleh disfungsi telinga dalam adalah nistagmus posisi

primer, mata secara perlahan deviasi dari tengah dengan kemudian

terdapat sentakan cepat yang membawa bola mata kembali ke posisi

tengah. Banyak nistagmus dengan pola–pola lain (seperti sinusoidal,

gaze evoked dan saccadic) bersumber dari sentral.

Bila kacamata frenzel tidak tersedia, tanda- tanda serupa tentang

nistagmus spontan biasanya didapat dari pemeriksaan optalmoskop

yaitu dengan memonitor gerakan balik bola mata seperti bola mata

belakang bergerak ke depan, untuk gerakan horizontal dan vertikal.

Seseorang harus mengingatkan untuk membalikkan arah nistagmus

ketika membuat catatan. Fiksasi dapat dihilangkan dengan menutup

mata sebelahnya. Nistagmus yang berasal dari telinga dalam

meningkat dengan menghilangkan fiksasi.12

2. Tes Posisi Dix Hallpike. Pasien diposisikan di meja pemeriksaan

yang datar, kepala diekstensikan melalui ujung meja.

Jika kacamata Frenzel tersedia, gunakan, tapi biasanya tidak

digunakan. Pasien kemudian digerakkan dengan cepat dengan posisi

kepala tergantung. Jika pasien tidak pusing atau nistagmus yang

terjadi setelah 20 detik, pasien didudukkan. Kepala kemudian

diposisikan 45o ke kanan dan pasien ditidurkan dengan posisi supinasi

dengan kepala ke kanan. Setelah 20 detik, pasien duduk kembali dan


Vertigo Sentral

prosedur diulang ke kiri ( posisi kepala ke kiri). Serangan nistagmus

dapat diprovokasi dengan posisi kepala ke kanan dan ke kiri.

Nistagmus tipe BPPV (kanal posterior) bergerak ke atas dan

mempunyai komponen berputar, gerakan bola mata ke bawah ketika

pasien duduk. Ada beberapa jenis BPPV dengan arah berbeda. Jenis

BPPV kanal lateral dikaitkan dengan nistagmus horizontal yang kuat

yang berubah arah kepala kiri dan kanan. Jenis kanal anterior

dihubungkan dengan nistagmus ke bawah degan Dix Hallpike.

Selanjutnya tes nistagmus membutuhkan kacamata frenzel video.12,14

(Dikutip dari Demyer WE. Deafness, Dizziness and Disorder Of Equilibrium. In:

Ropper AH, Brown RH (eds). Adams and Victor’s Principles of Neurology,

Eighth edition. New York: McGraw-Hill, 2005).

1. Tes Gelengan Kepala. Tes ini dilakukan jika tidak ada nistagmus

spontan atau nistagmus posisi. Dengan kacamata Frenzel,

kepala pasien diputar oleh pemeriksa dengan arah horizontal dan


http://1.bp.blogspot.com/-KdySGM3zRps/UIfiqCZ6O_I/AAAAAAAAAKc/0C-WnKQhj7U/s1600/pemeriksaan.png

Vertigo Sentral

seterusnya sebanyak 20 x putaran. Dilakukan dengan deviasi kepal

45o ke sisi lain untuk 2 x putaran per detik.Nistagmus berlangsung 5

detik atau lebih adalah indikasi adanya gangguan organik telinga atau

sistem saraf pusat dan membantu pemeriksaan lebih lanjut.

2. Tes Arteri Vertebre untuk Vertigo servikal. Dengan posisi pasien

tegak lurus dan memakai kacamata. Kepala diputar maksimal ke satu

sisi dan biarkan selama 10 detik. Mata tetap di tengah. Tes positif bila

nistagmus terjadi dengan posisi kepala sejajar tubuh.

3. Tes Valsava. Dilakukan jika ada gejala tekanan sensitif kompleks

dalam riwayat penyakit. Ketika memakai kacamata frenzel, pasien

diminta bernafas dalam dan menahan nafas selama 10 detik sambil

diamati nistagmus dengankacamata frenzel. Tes positif bila nistagmus

pada saat onset berkurang.

4. Tes Hiperventilasi. Dilakukan jika pemeriksaan semuanya normal.

Pasien diminta bernafas dalam selama 30 x. Segera setelah

hiperventilasi, mata dilihat apakah ada nistagmus dengan

menggunakan kacamata dan pasien ditanya bila tes menimbulkan

gejala. Tes positif tanpa nistagmus menunjukkan gejala hiperventilasi.

Nistagmus yang dipicu oleh hiperventilasi dapat berupa tumor nervus

cranial VIII atau medulla spinalis.

5. Tes fungsi pendengaran. Biasanya dengan menggunakan garpu tala.

Tes ini digunakan untuk membedakan tuli konduktif dan tuli

perseptif, dengan tes-tes Rinne, Weber dan Schwabach.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes Audiologik, tidak dibutuhkan untuk untuk setiap pasien dengan keluhan

pusing, tapi mungkin lebih tepat jika ada masalah pendengaran.

a. Audiogram, menilai pendengaran. Abnormalitas memberikan kesan

vertigo otologik. Sering cukup untuk penegakkan diagnosis. Upaya

untuk memisahkan otologik dari sumber vertigo lain.

b. Brainstem Auditory Evoked Potensial (BAEP). Test nurofisiologi ini

dipergunakan bila diduga adanya carebello pontine tumor, terutama

neuroma akus tikus atau multiple sklerosis. Kombinasi pemeriksaan

BERA dan CT Scan dapat menunjukkan konfirmasi diagnostik tumor.2

c. Otoacoustic Emission (OAE) menilai suara oleh telinga pasien

sendiri. Caraini cepat dan sederhana. OAE berguna dalam mendeteksi

malingering, gangguan pendengaran sentral dan orang- orang dengan

neuropati auditorik. Dalam situasi ini, OAE dapat dilakukan bahkan


Vertigo Sentral

bila pendengaran subjektif berkurang. Ketika ada potensi malingering,

sering audiologist melakukan beberapa tes untuk uji pendengaran

objektif, tes dapat mendeteksi kehilangan pendengaran psikogenik.

OAE biasanya tidak membantu padang orang- orang usia > 60 tahun

karena OAE menurun dengan usia.

d. Electrocochleografi (ECOG) adalah sebuah potensi bangkitan yang

menggunakan electrode perekam yang diposisikan dalam gendang

telinga. ECOG membutuhkan frekuensi pendengaran yang tinggi.

ECOG yang abnormal memberi kesan penyakit Meniere. ECOG itu

sulit dan interpretasi dari hasil harus memnuhi penilaian bentuk

gelombang.

2. Tes Vestibular tidak dibutuhkan untuk setiap pasien dengan keluhan pusing.

Penelitian primer- Tes Elektronystagmography (ENG), membantu bila diagnosis

masih belum jelas setelah anamnesis dan pemeriksaan. ENG secara bertahap

digantikan dengan tes VEMP.

a. ENG merupakan prosedur beruntun yang dapat mengidentifikasi

vestibular asimetris (seperti yang disebabkan oleh neuritis vestibular)

dan membuktikan nistagmus spontan dan posisi (seperti yang

disebabkan oleh BPPV). ENG adalah tes yang panjang dan sulit.

Jika ada hasil yang abnormal dan tidak sesuai dengan gejala klinis

sebaiknya dikonfirmasi denga tes kursi putar dan dikombinasi dengan

tes VEMP.

b. VEMP merupakan tes vestibular dasar karena ini

memberikan keseimbangan yang baik untuk keperluan diagnostic dan

toleransi pasien. Tes ini sensitifterhadap sindrom dehiscence kanal

superior. Kehilangan vestibular bilateral dan neuroma kaustik. VEMP

secara umum normal pada neuritis dan penyakit Menier.

c. Posturografi adalah sebuah instrument dari tes Romberg. Ini sangat

berguna untuk malingering dan juga mempunyai kegunaan melihat

perkembangan orang- orang yang menjalani pengobatan.

3. Pemeriksaan labor darah, dilakukan bila ada gejala spesifik kompleks dan tidak

ada pemeriksaan rutin untuk pasien denga keluhan pusing. Dalam faktanya

pemeriksaan kimia, hitung jenis , tes toleransi glukosa, tes alergi tidak secara rutin

diperiksa.

4. Pemeriksaan Radiologi, foto tengkorak, foto vertebrae servikal, CT scan kepala

dan sinus tidak direkomendasikan secara rutin dalam evaluasi vertigo.


Vertigo Sentral

a. MRI kepala, mengevaluasi kesatuan struktural batang otak, serebelum,

periventrikuler substansia putih, dan kompleks nervus VIII. MRI tidak

secara rutin dibutuhkan untuk evaluasi vertigo tanpa penemuan

neurologis yang lain berkaitan.

b. CT Scan tulang temporal memberikan resolusi tinggi dari struktur

telinga daripada MRI dan juga lebih baik untuk evaluasi lesi yang

melibatkan tulang. CT tulang temporal mutlak dibutuhkan untuk

diagnosis dehiscence canal superior. Jenis koronal langsung resolusi

tinggi adalah yang terbaik untuk diagnosis ini. CT Scan tulang

temporal banyak memancarkan radiasi dan untuk alasan ini, tes VEMP

direkomendasikan sebagai tes awal untuk dehiscence canal superior.

5. Pemeriksaan lainnya

a. EEG digunakan untuk diagnosis kejang. Hasilnya sangat rendah untuk

pasien dengan keluhan pusing.

b. Ambulatory Monitor atau Holter Monitoring digunakan untuk

mendeteksi aritmia atau sinus arrest.

TERAPI

Tujuan umum penatalaksanaan vertigo adalah untuk mengeliminasi gejala

vertigo,meningkatkan kompensasi sistem vestibuler dan mengontrol gejala

neurovegetatif dan psikoafektif yang menyertai vertigo.8

Secara umum prinsip penatalaksaan vertigo terdiri dari:

1. Terapi kausal

Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui penyebabnya. Walaupun

demikian jika penyebabnya ditemukan, maka terapi kausal merupakan pilihan

utama. Terapi kausal disesuaikan dengan penyebab yang bersangkutan

2. Terapi medikamentosa

Penggunaan obat-obatan pada vertigo bersifat simptomatik.8 Prinsip utama

pengobatan pada vertigo mengacu kepada peran neurotransmitter pada

vestibular pathway. Ada beberapa neurotransmitter utama yang berperan

dalam proses ini. Glutamate merupakan neurotransmitter eksitator primer pada

sel-sel rambut, sinap nervus vestibuler dan nucleus vestibuler. Reseptor

muskarinik asetilkolin merupakan selain memiliki peranan secara perifer, tapi

juga memiliki pengaruh untuk terjadinya vertigo pada tingkat pons, medulla

oblongata dan kompleks nucleus vestibuler.8,9Gamma aminobutyric


Vertigo Sentral

acid(GABA) dan glisin merupakan neurotransmitter inhibitor utama yang

ditemukan pada jalur koneksi system okulomotor dengan sistem vestibuler.

Histamin secara umum ditemukan pada stuktur vestibuler sentral.

Norepinefrin berfungsi memodulasireaksi stimulasi vestibuler secara sentral

dan dopamine mempengaruhi kompensasi vestibuler, sedangkan serotonin

berkaitan dengan gejala nausea.7,8,9

Vestibular supresan dan antiemetic memainkan peranan penting dalam

terapi medikamentosa vertigo.7,8,9

a. Antikolinergik bekerja mempengaruhi reseptor muskarinik dan memiliki

efek kompensasi. Peranan obat antikolinergik sentral menjadi penting

karena tidak semua obat dapat menembus sawar darah otak. Pemberian

obat antihistamin lebih efektif jika diberikan lebih awal. Contoh obat ini

adalah scopolamine dan atropin. Semua obat antikolinergik memiliki efek

samping mulut kering, dilatasi pupil dan sedasi.

b. Antihistamin memiliki efek sentral dalam mengurangi severitas gejala

vertigo. Secara umum, antihistamin juga memiliki efek antikolinergik dan

blok kanal kalsium. Dalam hubungannya dengan vertigo, obat

antihistamin bekerja pada reseptor H2.

c. Benzodiazepin adalah modulator GABA yang secara sentral bekerja

mensupresi respon vestibuler. Zobat ini memiliki efek terapi pada dosis

kecil dan masa kerja singkat.

d. Antiemetik bekerja mempercepat pengosongan lambung. Jika gejala

mual dan muntah menonjol, dapat diberikan secara supositoria atau

injeksi.

e. Calcium channel blocker seperti flunarizin dan sinarizin adalah terapi

yang pada saat ini sering digunakan di eropa untuk vertigo akut. Sinarizin

juga memiliki efek antihistamin, antinorefinefrin, antinikotindan anti

angiotensin. Obat ini memiliki efek samping sedasi, menigkatkan berat

badan, depresi dan parkinsonism.

f. Agonis histamine juga memiliki efek antivertigo. Mekanismenya diduga

dengan menigkatkan volume vena dn arteriol dan sebagai regulator

mikrosirkulasi.

g. Steroid dianjurkan pada pengobatan vertigo yang didasari kelainan

autoimun seperti penyakit meniere dan neuritis vestibular.

h. Asetil-leusin. Obat ini juga termasuk vestibular supresan dan cukup

banyak digunakan di prancis.

i. Gingko biloba. Meskipun sudah banyak digunakan, namun efektifitas

obat ini belum terbukti secara klinis dan mekanisme kerjanya belum jelas.


Vertigo Sentral

3. Terapi rehalibitatif

Terapi rehalibitasi vestibular merupakan terapi fisik yang menggunakan

latihan khusus dengan tujuan untuk meningkatkan kompensasi organ

vestibular terhadap gangguan keseimbangan.7,17

Mekanisme kerja terapi ini adalah:

a. Adaptasi terhadap sistem visual dan somatosensori terhadap fungsi

vestibular yang terganggu.

b. Kompensasi dengan mengaktifkan kendali tonus pada inti

vestibular di serebelum, system visual dan somatosensori.

c. Habituasi terhadap posisi yang merangsang munculnya vertigo

secara bertahap akan mengurangi beratnya gejala.


67049664 Vertigo Central

Documents

Transcript of 67049664 Vertigo Central