Pengkajian

Anamnesis

Identitas klien

a. Nama : Anak. N

b. Jenis Kelamin : -

c. Usia : -

Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri di sekitar luka.

Riwayat kesehatan sekarang : Nyeri berada pada skala 5 pada rentang 0-10. 6

bulan SMRS, kaki kiri klien mulai sulit digerakkan dan pada paha kiri keluar

cairan di bagian 1/3 distal lateral tungkai kiri. Luka pada paha kiri: begkak (+),

kemerahan (+), pus (+), terdapat 3 lubang pada luka berdiameter masing-masing

0,5 cm.

Riwayat penyakit dahulu : 12 bulan SMRS, klien mengeluh

tungkai dan kaki kirinya membengkak, keluhan disertai rasa nyeri dan panas pada

tungkai dan kaki kiri.

Riwayat keluarga : -

Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi : luka pada paha kiri, bengkak (+),

kemerahan (+), pus (+), terdapat 3 lubang pada luka berdiameter 0,5 cm.

Konjuctiva anemis, kulit pucat, sklera tidak ikterik.

2. Palpasi : -

3. Auskultasi : -

4. Perkusi : -

5. BB : 42 kg

6. TB : 158 cm

7. Tanda – tanda vital :

- TD : 100/60 mmHg (N= 120/80 mmHg)

- Suhu : 36,6 0 C (N= 36,50-37,50 C)

- Nadi : 86 x/menit (N= 60-100 x/menit)

- RR : 20 x/menit (N= 12-20 x/menit)

Pemeriksaan Penunjang

- Hb : 8,6 mg/dl

- Leukosit : 16.400

- LED : 96 mm/jam

- Albumin : 3,2 g/dl

- Rontgen : - tidak tampak TB baru aktif

- tidak tampak kardiomegali

- Seluruh os.femur menunjukkan lesi

osteolitik dan sklerotik tidak teratur

Analisa Data

Data fokus Etiologi Masalah

DS: klien mengeluh nyeri di

daerah sekitar luka. Nyeri

skala 5 pada rentang 0-10

DO: -

Inflamasi

Sel mast mengeluarkan

bradikinin

Merangsang ujung saraf

bebas

Permeabilitas nosiseptor

Rangsang dihantar oleh

Nyeri

serabut delta A dan delta C

Dialirkan dalam bentuk

elektrokimia melalui infus

gonglia radiks menuju dorsal

horn di medula spinalis

bagian posterior bawah

Dihantar melalui

spinotalamikus

Thalamus

Persepsi nyeri di korteks

serebri

Nyeri

DS: -

DO: BB: 42 kg dengan TB:

158 cm

Nyeri

S.S.Simpatis ,

S.S.Parasimpatis

Menghambat peristaltik usus

Makanan tertahan di usus

Sensasi kenyang

Anoreksia

Gg.keseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

Gangguan keseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan

DS: -

DO: luka dengan 3 lubang

berdiameter masing-masing

0,5 cm.

Pembentukan abses tulang

Selulitis

Pus

Pus bau

Gangguan integritas kulit

Terbentuk pustul

Luka berdiameter 0,5 cm

Gangguan integritas kulit

DS: tampak pus pada luka di

paha kiri.

DO: -

Selulitis

Pus

Pus bau

Gangguan citra diri

Gangguan citra diri

DS: -

DO: konjunctiva anemis,

kulit pucat

Hb: 8,6 mg/dL

Inflamasi

Pembuluh darah mengalami

tekanan

Kerusakan saraf dan

pembuluh darah

Suplai O2 ke jaringan

Hipoksia jaringan

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi jaringan

DS: -

DO: aktivitas sehari-hari

dibantu, berdiri dan berjalan

menggunakan kruk.

Pembentukan abses tulang

Merusak saraf cedera

Merusak saraf motorik

Kelumpuhan

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d reaksi inflamasi ditandai dengan skala nyeri 5 pada

rentang 0-10.

2. Gangguan perfusi jaringan b.d suplai O2 ke jaringan menurun ditandai oleh

konjunctiva anemis dan kulit pucat.

3. Gangguan integritas kulit b.d terbentuk pustul d.o adanya luka dengan 3 lubang

berdiameter masing-masing 0,5 cm.

4. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia d.o BB yang

tidak normal.

5. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan saraf pada daerah cedera d.o penggunaan alat

bantu mobilisasi.

6. Gangguan citra diri b.d muncul selulitis ditandai oleh muncul pus kuning kental yang

bau.

Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan

rasa

nyaman:

nyeri b.d

reaksi

inflamasi

ditandai

dengan

skala nyeri

5 pada

rentang 0-

10.

Tupan: Nyeri

hilang.

Tupen:

dalam 1x24

jam skala

nyeri

menurun

menjadi 2

pada rentang

0-10.

• Kaji lokasi,

intensitas dan tipe

nyeri; observasi

terhadap kemajuan

nyeri ke daerah yang

baru.

• Manajemen nyeri

(relaksasi,

distraksi,audio

visual,dll).

• Gunakan brace

punggung atau

korset bila di

rencanakan

• Nyeri adalah

pengalaman subjek

yang hanya dapat

di gambarkan oleh

klien sendiri.

• Teknik mengurangi

nyeri dengan

mengalihkan pusat

nyeri kepada

kenyaman.

• Korset untuk

mempertahankan

posisi punggung.

demikian.

• Berikan dorongan

untuk mengubah

posisi ringan dan

sering untuk

meningkatkan rasa

nyaman.

• Ajarkan dan bantu

dalam teknik

manajemen nyeri.

Kolaborasi

• Berikan ketolorak

sesuai terapi dokter

dan kaji

efektivitasnya

terhadap nyeri

• Dengan ganti –

ganti posisi agar

otot – otot tidak

terus spasme dan

tegang sehingga

otot menjadi lemas

dan nyeri

berkurang.

• Lebih cepat

menghilangkan

nyeri, dengan

mengalihkan

perhatian klien

sehingga nyeri

berkurang.

ketolorak adalah

obat untuk

mengurangi rasa

nyeri post operasi

dan bagaimana

reaksinya terhadap

nyeri klien2 Ganggua

n perfusi

jaringan

b.d suplai

O2 ke

jaringan

menurun

ditandai

oleh

Tupan:

perfusi

jaringan

klien

kembali

adekuat.

Tupen:

dalam 2x24

jam

Pertahankan

ekstremitas hangat

dan dependen.

Observasi warna

kulit bagian yang

sakit.

Meningkatkan

aliran darah arteri.

Warna kulit

khas terjadi pada

fase pucat

intermiten (akibat

vasospasme tiba-

tiba); sianosis

konjuncti

va anemis

dan kulit

pucat.

konjunctiva

tidak anemis

dan kulit

tidak pucat.

Catat penurunan

nadi; pengisian

kapiler lambat;

perubahan trofik

kulit.

Lihat dan kaji

kulit untuk ulserasi,

lesi, area gangren.

Kolaborasi

Dorong nutrisi

dan vitamin yang

tepat.

(iskemia); dan

kemerahan

(vasodilatasi atau

hiperemia reaktif).

Selama perubahan

warna, bagian yang

sakit pertama

menjadi dingin dan

kebas, kemudian

berdenyut, dan

sensasi kesemutan

dan bengkak.

Perubahan ini

menunjukan

kemajuan/ proses

kronis.

Lesi dapat

terjadi dari ukuran

jarum peniti sampai

melibatkan seluruh

ujung jari dan dapat

mengakibatkan

infeksi/ kerusakan/

kehilangan jaringan

serius.

Keseimbangan

diet yang baik

meliputi protein dan

hidrasi adekuat,

perlu untuk

penyembuhan dan

regenerasi jaringan. 3 Gangguan

integritas

kulit b.d

terbentuk

pustul d.o

adanya

luka

dengan 3

lubang

berdiamete

r masing-

masing 0,5

cm.

Tupan:

integritas

kulit klien

kembali

adekuat.

Tupen:

dalam 3x24

jam luka dan

pustul

hilang.

• Kaji bentuk, ukuran,

dan warna serta area

di sekitar luka

• Kaji mobilitas yang

ada dan obsrvasi

adanya peningkatan

kerusakan. Kaji

secara teratur fungsi

motorik.

• Ajarkan klien

melakukan latihan

gerak aktif pada

ekstremitas yang

tidak sakit

• Bantu klien

melakukan latihan

ROM dan perawatan

diri sesuai toleransi.

• Pantau kemajuan

dan perkembangan

kemampuanklien

dalam melakukan

aktvitas

• Sebagai acuan

tindakan

selanjutnya

• Mengetahui tingkat

kemampuan klien

dalam melakukan

aktivitas.

• Gerak aktif

memberi massa,

tonus dan kekuatan

otot serta

memperbaiki

fungsi jantung dan

pernapasan.

• Untuk

mempertahankan

fleksibilitas sendi

sesuai kemampuan

• Untuk mendeteksi

perkembangan

klien

Kolaborasi

• Kolaborasi dengan

ahli fisioterapi

untuk latihan fisik

klien

Menganjurkan

kepada orang

terdekat untuk

menemani klien agar

memudahkan

pemberian nutrisi

Kemampuan

mobilisasi

ekstremitas dapat

ditingkatkan dengan

latihan fisik dari

tim fisioterapi.

Dukungan orang

terdekat merupakan

hal yang paling

efektif untuk

menumbuhkan

semangat pada diri

klien.4 Gangguan

keseimban

gan nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

b.d

anoreksia

d.o BB

yang tidak

normal

Tupan :

- Berat

badan

klien

meningkat

- Kebutuha

n nutrisi

klien

terpenuhi.

Tupen:

Dalam 1x24

jam terjadi

peningkatan

nafsu makan

klien.

• Kaji kebutuhan

nutrisi tubuh yang

dibutuhkan.

• Menghilangkan atau

mengurangi kondisi-

kondisi/ gejala-

gejala penyakit yang

menyebabkan

penurunan nafsu

makan

• Memberikan

makanan yang

disenangi, sedikit

demi sedikit tapi

sering

• Asupan nutrisi

• Mengetahui jumlah

nutrisi yang hilang

dan menentukan

kisaran asupan

nutrisi

• Penyakitlah yang

berperan besar

dalam

mempengaruhi

status nutrisi klien

• Agar lebih mudah

untuk menerima

asupan nutrisi

• Untuk kebutuhan

TKTP

• Menata ruang pasien

senyaman mungkin

Kolaborasi

• Menganjurkan

kepada orang

terdekat untuk

menemani klien agar

memudahkan

pemberian nutrisi

nutrisi

• Meningkatkan

rangsangan nafsu

makan

• Orang terdekat

adalah orang yang

paling tahu

keadaan klien, dan

klien lebih leluasa

dalam menjalani

perawatan nutrisi

5 Gangguan

mobilitas

fisik b.d

kerusakan

saraf pada

daerah

cedera d.o

penggunaa

n alat

bantu

mobilisasi.

Tupan :

Klien dapat

melakukan

mobilisasi

secara

optimal.

Tupen :

Dalam 2x24

jam adanya

peningkatan

kemampuan

beraktivitas.

• Kaji mobilitas yang

ada dan observasi

terhadap

peningkatan

kerusakan.

• Bantu klien

melakukan latihan

ROM, perawatan

diri sesuai toleransi.

• Ajarkan klien

melakukan latihan

gerak aktif pada

ekstremitas yang

tidak sakit

• Pantau kemajuan

dan perkembangan

kemampuanklien

• Mengetahui tingkat

kemampuan klien

dalam melakukan

aktivitas.

• Untuk memelihara

fleksibilitas sendi

sesuai kemampuan.

• Gerak aktif

memberi massa,

tonus dan kekuatan

otot serta

memperbaiki

fungsi jantung dan

pernapasan

• Untuk mendeteksi

perkembangan

klien

dalam melakukan

aktvitas

• Mempertahankan

postur tubuh yang

baik dan latihan

pernapasan ;Latihan

ekstensi batang

tubuh baik posisi

berdiri ( bersandar

pada tembok )

maupun posisi

menelungkup

dengan cara

mengangkat

ekstremitas atas dan

kepala serta

ekstremitas bawah

secara bersamaan.

Menelungkup

sebanyak 3 – 4 kali

sehari selama 15 –

30 menit. Latihan

pernapasan yang

akan dapat

meningkatkan

kapasitas

pernapasan.

Kolaborasi

• Kolaborasi dengan

ali fisioterapi untuk

latihan fisik klien

• Di lakukan untuk

menegakkan postur

dan menguatkan

otot – otot

paraspinal.

• Kemampuan

mobilisasi

ekstremitas dapat

ditingkatkan

dengan latihan

fisik dari tim

fisioterapi6 Ganggua

n citra

diri b.d

muncul

selulitis

ditandai

oleh

muncul

pus

kuning

kental

yang bau.

Tupan: itra

tubuh klien

kembali

normal.

Tupen:

dalam 2x24

jam pus

kuning

kental bau

menghilang.

• Berikan kesempatan

pada klien untuk

mengungkapkan

perasaan. Perawat

harus mendengarkan

dengan penuh

perhatian.

• Bersama-sama klien

mencari alternatif

koping yang positif.

• Kembangkan

komunikasi dan bina

hubungan antara

klien keluarga dan

teman serta berikan

aktivitas rekreasi

dan permainan guna

mengatasi

perubahan body

image.

• Meningkatkan

harga diri klien dan

membina hubungan

saling percaya dan

dengan ungkapan

perasaan dapat

membantu

penerimaan diri.

• Dukungan perawat

pada klien dapat

meningkatkan rasa

percaya diri klien.

• Memberikan

semangat bagi

klien agar dapat

memandang dirinya

secara positif dan

tidak merasa

rendah diri.