BAB IPENDAHULUAN

Sinus paranasalis merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Sinus terletak di bagian depan pada wajah yaitu dahi, di antara mata, dan pada tulang pipi. 1Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal, dan sinusitis sfenoid. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid lebih jarang. Pada anak hanya sinus maksila dan sinus etmoid yang berkembang, sedangkan sinus frontal dan sinus sfenoid belum. Agen etiologi sinusitis dapat berupa virus, bakteri, atau jamur.1,2Bila sistem imun tubuh menurun, jamur memiliki kesempatan untuk masuk dan berkembang dalam tubuh. Oleh karena organisme ini tidak membutuhkan cahaya untuk memproduksi makanannya, maka jamur dapat hidup di lingkungan yang lembab dan gelap. Sinus yang merupakan rongga yang lembab dan gelap adalah tempat alami di mana jamur dapat ditemukan. Hal inilah yang menyebabkan timbulnya sinusitis jamur. Jamur yang paling banyak menyebabkan penyakit pada manusia adalah dari spesies Aspergillus sp dan Mucor sp.3,4

BAB IITINJAUAN TEORI

2.1 Definisi

Sinusitis jamur didefinisikan sebagai suatu spektrum dari kondisi patologik yang berkaitan dengan inflamasi sinus paranasal akibat adanya jamur. Infeksi sinus oleh jamur jarang terdiagnosis karena sering luput dari perhatian. Penyakit ini mempunyai gejala yang mirip dengan sinusitis kronik yang disebabkan oleh bakteri, adakalanya gejala yang timbul non-spesifik, bahkan tanpa gejala. Jamur adalah organisme seperti tumbuhan yang tidak mempunyai klorofil yang cukup. Jamur mengasorbsi makanan dari bahan organik yang telah mati. Jamur tidak hanya mengasorbsi makanan dari benda mati saja, tetapi kadang-kadang jamur dapat mengasorbsi makanan dari organisme yang masih hidup. Inilah yang disebut infeksi jamur.3,5Infeksi sinus karena jamur jarang terdiagnosa dikarenakan gejalanya mirip dengan sinusitis kronis yang disebabkan oleh bakteri, sehingga perlu mendapat perhatian apabila didapati sinusitis yang tidak mengalami perbaikan setelah mendapat pengobatan antibiotika. Jamur termasuk organ saprofitik yang dapat berubah menjadi patogen bila kondisi sinus tidak normal misalnya karena ada obstruksi muara sinus dan gangguan ventilasi.

2.2 EtiologiPada Sinusitis jamur noninvasif ada dua bentuk yaitu allergic fungal sinusitis dan sinus mycetoma/fungal ball. Kebanyakan penyebabnya adalah Curvularia lunata, Aspergillus fumigatus, Bipolaris dan Drechslera. A. Fumigatus dan jamur dematiaceous kebanyakan menyebabkan sinus mycetoma.Pada sinusitis jamur invasif termasuk tipe akut fulminan, di mana mempunyai angka mortalitas yang tinggi apabila tidak dikenali dengan cepat dan ditangani secara agresif, dan tipe kronik dan granulomatosa.Jamur saprofit selain Mucorales, termasuk Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor, Cunninghammela, Mortierella, Saksenaea, dan Apophysomyces sp, menyebabkan sinusitis jamur invasif akut. A. Fumigatus satu-satunya jamur yang dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif kronik. Aspergillus flavus khusus dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif granulomatosa.3

2.3 EpidemiologiAngka kejadian meningkat dengan meningkatnya penggunaan antibiotik, kortikosteroid, imunosupresan, dan radioterapi. Kondisi predisposisi pada pasien dengan diabetes mellitus, neutropenia, penderita AIDS, dan pasien yang lama dirawat di rumah sakit. Jenis jamur yang paling sering menyebabkan sinusitis jamur adalah Aspergillus dan Candida.1

2.4 KlasifikasiAda 4 tipe dari sinusitis jamur :5,61. Mycetoma fungal sinusitis atau fungal ball Di mana terdapat gumpalan-gumpalan spora yang disebut fungal ball, di dalam kavitas sinus, frekuensi terbanyak pada sinus maksilaris. Organisme yang terlibat paling sering adalah famili Aspergillus. Pasien dengan kondisi ini biasanya mempunyai riwayat infeksi sinus yang rekuren, gejalanya biasanya hampir mirip dengan sinusitis bakteri.

Gambar 1: fungal ball pada sinus maksilaris kanan.7

2. Allergic Fungal sinusitis Merupakan suatu reaksi alergi yang terjadi akibat respon pada lingkungan di sekitar jamur yang tersebar ke udara. Jamur yang terlibat paling banyak famili Dematiceous, termasuk Bipolaris, Curvularia, dan Alternaria, dimana biasa terdapat di lingkungan. Seperti pada fungal ball, gejalanya bisa sama dengan sinusitis bakteri. Polip nasal dan sekret yang kental biasanya didapatkan pada pemeriksaan nasal.

Gambar 2: mukus yang kental di sinus maksilari.6

3. Chronic Invasive Sinusitis Sinusitis invasif akut dan kronik adalah tipe paling serius dari sinusitis jamur, dan untunglah hanya sedikit yang ada. Sinusitis jamur invasif kronik perkembangannya lebih lambat dan tumbuh ke dalam jaringan sinus dan tulang. Secara mikroskopik, ditandai dengan infiltrat inflammatori granulomatosa. Jamur yang paling sering adalah famili Rhizopus, Mucor, dan Aspergillus.

4. Acute Invasive SinusitisSinusitis jamur invasif akut proses perkembangannya cepat dan tumbuh ke dalam jaringan sinus dan tulang. Sinusitis jamur tipe ini ditemukan pada pasien dengan immunocompromised. Contohnya setelah mendapatkan kemoterapi atau pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol.

Gambar 3: gambaran invasive fungal sinusitis.6

2.5 PatofisiologiPatofisiologi sinusitis jamur mencakup pengisian sinus dan adanya perubahan respons imun terhadap jamur. Sindrom invasif dan noninfasif pada sinusitis jamur mempunyai gejala-gejala khas yang jelas. Keduanya dapat terjadi pada pasien dengan immunocompetent atau immunocompromised, dapat secara akut atau kronik dan dapat menyebar ke orbita, struktur-struktur mata, dan ke otak. Purulen, pucat, sering berbau busuk ada pada sinus-sinus yang terkena.8Patofisiologi allergic fungal sinusitis diperkirakan sama dengan allergic bronchopulmonary fungal disease. Pertama, host yang atopik terpapar jamur, secara teori masuk melalui saluran napas yang normal dan berkoloni di kavitas sinus, yang mana mengandung inisial stimulus antigen. Respon terhadap inisial inflamasi terjadi sebagai akibat dari reaksi Gell and Coombs tipe I (IgE mediated) dan tipe III (immune complex-mediated), menyebabkan edema jaringan. Hal ini menyebabkan obstruksi ostium sinus. Apabila siklus terjadi terus-menerus akan menghasilkan produk, alergi mucin, yang mengisi sinus. Akumulasi debris ini mengobstruksi sinus dan memperberat proses.Sinus mycetoma biasanya unilateral dan melibatkan sinus maksilaris. Pasien dengan sinus mycetoma adalah pasien dengan immunocompetent. Kondisi alergi IgE jamur spesifik biasanya kurang. Acute invasive sinusitis terjadi dari penyebaran cepat jamur melalui invasi vaskular ke orbita dan sistem saraf pusat. Ini lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes dan pasien dengan immunocompromised dan dilaporkan juga pada orang-orang dengan immunocompetent. Pasien-pasien ini biasanya membutuhkan perawatan.Chronic invasive sinusitis adalah infeksi jamur yang progresif lambat dengan proses invasif yang rendah dan biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes.3,9

2.6 DiagnosisAnamnesis dan Gejala KlinisSinusitis jamur dapat terjadi pada pasien dengan sinusitis kronik, yang memiliki faktor predisposisi seperti neutropenia, AIDS, penggunaan jangka panjang kortikosteroid atau antibiotik spektrum luas, diabetes yang tidak terkontrol, atau imun yang rendah. Perlu diwaspadai adanya sinusitis jamur pada kasus berikut: sinusitis unilateral, yang sukar disembuhkan dengan terapi antibiotik. Adanya gambaran kerusakan tulang dinding sinus atau bila ada membran berwarna putih keabu-abuan pada irigasi antrum.1,4,7Mycetoma fungal sinusitis atau fungal ball Merupakan bentuk non invasif, jamur tidak masuk ke dalam jaringan tetapi membentuk gumpalan jamur di dalam lumen sinus. Tipe ini tidak membuat kerusakan mukosa dan tulang. Sering hanya unilateral dan kebanyakan mengenai sinus maksilaris. Gambaran klinisnya menyerupai sinusitis kronis yaitu sekret yang purulen, obstruksi hidung, sakit kepala satu sisi, nyeri wajah, adanya post nasal drip, dan nafas yang berbau, kadang-kadang dapat terlihat massa jamur bercampur sekret di dalam kavum nasi. Pada operasi mungkin ditemukan massa yang berwarna coklat kehitaman kotor bercampur sekret purulen di dalam rongga siinus.3,5,8Allergic Fungal sinusitis Sering mengenai penderita atopi dewasa muda dengan polip hidung atau asma bronkial. Secara klinis gejalanya mirip dengan sinusitis kronis berulang atau persisten, lebih sering bilateral dengan keluhan hidung tersumbat dan sering ditemukan adanya polip.3,7 Bent dan Kuhn membuat kriteria diagnosis untuk sinusitis alergi jamur yaitu:91. Tes atau riwayat atopik terhadap jamur positif.2. Obstruksi hidung akibat edema mukosa atau polip. 3. Gambaran CT Scan menunjukkan material yang hiperdens dalam rongga sinus dan erosi dinding sinus.4. Eosinifil positif5. IgE total meningkat6. Konfirmasi histopatologi dengan terlihatnya musin alergik dengan hifa-hifa jamur (kultur jamur bisa positif atau negatif).Invasive Fungal SinusitisBersifat kronis progresif, dapat mengadakan invasi ke rongga orbita dan intrakranial. Gambaran kliniknya menyerupai penyakit granuloma hidung. Penderita biasanya mengeluh hidung tersumbat disertai gejala-gejala sinusitis kronis yang lain. Mungkin terdapat granuloma dalam hidung dan sinus serta nekrosis jaringan, yang sering menyebabkan ulkus pada septum. Granuloma dapat meluas ke struktur di sekitarnya. Sehingga menimbulkan keluhan gangguan neurologik atau oftalmoplegia yang mirip dengan gejala tumor ganas. 3,5

2.7 Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium.Terdapat peningkatan konsentrasi total jamur spesifik IgE pada pasien dengan allergic fungal sinusitis. Sedangkan pada sinus mycetoma jarang terjadi. Biasanya >1000 U/ml (normal