Contoh Formulir Permohonan SIK Bidan

FORMULIR PERMOHONANNo. Formulir :Pinrang, .. 20. Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Bidan Kepada Yth. Bapak Bupati Pinrang Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Di Pinrang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Telepon / Hp

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) dalam wilayah Kabupaten Pinrang dengan keterangan sebagai berikut : SIB/STR Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal SIB/ STR Lulusan Tahun Rekomendasi OP Nomor Tempat Kerja Alamat Kerja : : : : : :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ; 2. Fotokopi Surat Izin Bidan (SIB)/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi ; 3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP ; 4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan ; 5. Rekomendasi dari organisasi profesi ; dan 6. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar. Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih PEMOHONMaterai Secukupnya

________________ (Nama Terang)

Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna Hijau

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan

255

Contoh Formulir Permohonan SIP Bidan

FORMULIR PERMOHONANNo. Formulir :Pinrang, .. 20. Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan Kepada Yth. Bapak Bupati Pinrang Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Di Pinrang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Telepon / Hp

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) dalam wilayah Kabupaten Pinrang dengan keterangan sebagai berikut : SIB/STR Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal SIB/ STR Lulusan Tahun Rekomendasi OP Nomor Tempat Praktik Alamat Praktik : : : : : :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ; 2. Fotokopi Surat Izin Bidan (SIB)/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi ; 3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP ; 4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik ; 5. Rekomendasi dari organisasi profesi ; dan 6. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar. Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih PEMOHONMaterai Secukupnya

________________ (Nama Terang)

Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna Hijau

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan

256

Contoh Formulir Permohonan Pembaharuan SIKB/SIPB

FORMULIR PERMOHONANNo. Formulir :Pinrang, .. 20. Perihal : Permohonan Pembaharuan SIKB/SIPB *) Kepada Yth. Bapak Bupati Pinrang Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Di Pinrang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat : : : : Telepon / Hp

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan pembaharuan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) /Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) *) dalam wilayah Kabupaten Pinrang dengan keterangan sebagai berikut : SIB/STR Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal SIB/ STR Lulusan Tahun Rekomendasi OP Nomor Tempat Kerja/Praktik*) Alamat Kerja/Praktik*) : : : : : :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ; 2. Fotokopi Surat Izin Bidan (SIB)/Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi ; 3. Fotokopi SIKB/SIPB *) yang lama ; 4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP ; 5. Rekomendasi dari organisasi profesi ; dan 6. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih PEMOHONMaterai Secukupnya

________________ (Nama Terang)

Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna Hijau

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan

257