15042015144124 for Muli Rw Lk

7/24/2019 15042015144124 for Muli Rw Lk

http://slidepdf.com/reader/full/15042015144124-for-muli-rw-lk 1/7

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud ada Pasa! " A#a$ %&' Undang ( Undang N)m)* + Taun -./-

T e n t a n g

0a1ib La)* Ke$enagake*1aan di Pe*usaaan

A. KODEFIKASI *)

1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :

0 1 3 0 0 6

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan 2 ……………………………….

. !lamat Perusahaan : ………………………………. Kec…………………………………….

". Kode Pos : #############

d. No. Telp $ %a& : ##############

#################

2. 'enis (saha : ………………………………….

3. a. Nama dan !lamat : …………………………….

Pemilik Perusahaan : ……………………………..

. Nama dan !lamat : …………………………………

Pengurus Perusahaan : ………………………………

). a. Pendirian Perusahaan : Tanggal *ulan Tahun

. No !kte Pendirian : ……………………………….

". Perpindahan Perusahaan : Tanggal *ulan Tahun

d. !lamat Lama : ……………………………..

: ……………………………..

*) Diisi oleh Petugas Disnaker

7/24/2019 15042015144124 for Muli Rw Lk


7/24/2019 15042015144124 for Muli Rw Lk


&3

5. +tatus Perusahaan : Pusat, 'umlah -aang : di ndonesia :

di Luar ndonesia :

-aang

/. +tatus Pemilikan :

+0asta !sing, Negara ayasan *adan (saha lainnya

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Perusahaan aerah Perseorangan

!sing, Negara ####

. +tatus Permodalan : P4N +0asta Nasional 'oint enture

P4! !sal Negara : #####..

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. ( m u m

Tenaga Ker6a Kelompok (mur

7uungan Ker6a

Tetap Tidak Tetap

' ( 4 L ! 7

-P(7 -P(*8 -P(*L 7L *8 K8

WN

Laki 9 laki 1; th

< 1; th

Wanita 1; th

< 1; th

WN!

Laki 9 laki

Wanita

Jum!a

Keterangan :

P4N : Penanaman 4odal alam Negeri

P4! : Penanaman 4odal !sing

-P(7 : -ara Pemayaran (pah 7arian

-P(*8 : -ara Pemayaran (pah *orongan

-P(*L : -ara Pemayaran (pah *ulanan

7L : 7arian Lepas

*8 : *orongan

K8 : Kontrak

7/24/2019 15042015144124 for Muli Rw Lk


3.

2. Waktu Ker6a

6am $ hari dan )= 6am $ minggu Leih lama dari atau ; 6am $ hari dan )= 6am $ minggu

; 6am $ hari dan )= 6am $ minggu kurang dari 12 6am $ hari

12 6am $ hari dan )= 6am $ minggu Kurang atau sama dengan 2) 6am $ minggu

12 6am $ hari selama 1= hari terus menerus Kurang atau sama dengan 2= 6am $ minggu

12 6am $ hari selama 1) hari terus menerus

3. Penggunaan !lat dan *ahan >?

@ ? Pesa0at (ap @ ? nstalasi Listrik @ ? *ahan era"un dan erahaya

@ ? Pesa0at !ngkat @ ? nstalasi Pemadam Keakaran @ ? Turin

@ ? Pesa0at !ngkut @ ? Penyalur Petir @ ? *otol *a6a

@ ? Pesa0at lainnya @ ? Pemangkit Listrik @ ? Peran"ah

@ ? !lat 9 alat erat @ ? Lift @ ? *ahan 8adio !ktif

@ ? 4otor @ ? *e6ana Tekanan

). Limah Produksi

a. Limah Produksi : Padat -air Aas

. nstalasi Pengolah Limah : !da Tidak !da

". ! m d a l : Pernah !da Tidak Pernah

d. +ertifikat No. : ###########.

e Tanggal *ulan Tahun

5. Pengupahan

a. 'umlah upah seluruh peker6a yang diayarkan : 8p. #######

. Tingkat upah tertinggi : 8p. ########..

". Tingkat upah terendah : 8p. ########..

1== B ?d. 'umlah peker6a penerima (4P : Crang

/. Tun6angan 7ari 8aya Keagamaan : 1 *ulan (pah 1 *ulan (pah

. *onus $ Arafikasi : 1 *ulan (pah 1 *ulan (pah < 1 *ulan Aa6i

>? iisi dengan 6umlah unit

7/24/2019 15042015144124 for Muli Rw Lk


4.

;. %asilitas Perusahaan

a. %asilitas Keselamatan D Kesehatan Ker6a

P3K okter Pemeriksa Paramedis

Poliklinik !hli $ Petugas K3 8egu Pemadam Keakaran

. %asilitas Kese6ahteraan

Koperasi Karya0an +arana adah Clahraga dan Kesenian TP!

(nit K* Perusahaan Perumahan Karya0an Kantin

E. 'aminan +osial Tenaga Ker6a @'amsostek?$*P'+

a. 4ulai men6adi peserta : Tanggal

. Nomor pendaftaran :

". 'umlah Peserta : Tenaga Ker6a Keluarga

d. 1. 'aminan Ke"elakaan Ker6a ! * -

2. 'aminan Kematian ! * -

3. 'aminan 7ari Tua ! * -

). 'aminan Pemeliharaan Kesehatan ! * -

1=. Program Pensiun

ilaksanakan oleh ana Pensiun Pemeri Ker6a

ilaksanakan oleh ana Pensiun Lemaga Keuangan

11. Perangkat 7uungan ndustrial

a. Perangkat 7u. Ker6a PK PP PK*

. Perangkat Crganisasi Ketenagaker6aan

*ipartit +PTP (K +P+ P2K3 !pindo

Keterangan :

! : *adan Penyelenggara adalah PT. 'amsostek +PTP : +anksi Peker6a Tingkat Perusahaan

* : *adan Penyelenggara adalah selain PT. 'amsostek (K +P+ : (nit Ker6a +erikat Peker6a +eluruh ndonesia

- : itanggung +endiri P2K3 : Panitia Pemina Keselamatan dan Kesehatan

PK* : Per6an6ian Ker6a *ersama Ker6a

PK : Per6an6ian Ker6a !pindo : !sosiasi Perusahaan ndonesia

PP : Peraturan Perusahaan

7/24/2019 15042015144124 for Muli Rw Lk


43

12. 8en"ana peker6a yang iutuhkan alam 12 *ulan yang !kan atang

a. 'umlah F Crang F L: Crang F W : Crang

b. 8in"ian 8en"ana Keutuhan Peker6a 12 *ulan ang !kan atang

Kode >?

Pendidikan7(*(NA!N KG8'!

Nama WN WN! PGN-!

'aatan+ +4P +4! 3 +1 'umlah Tetap

TidakTetap

TidakTetap

Tidak

Tetap Tetap Tetap

#######..

#######

#######

######

######

13. Peker6a 12 *ulan Terakhir :

a. 'umlah Peker6a F Crang, L Crang, W : F Crang

. 8in"ian Keenaran Peker6a dalam 12 *ulan terakhir .

Kode >?

Pendidikan7(*(NA!N KG8'!

Nama WN WN! PGN-!

'aatan+ +4P +4! 3 +1 'umlah Tetap

TidakTetap

TidakTetap

Tidak

Tetap Tetap Tetap

##########..

##########.

##########.

##########

##########.

##########..

1). a. 'umlah Penerima Peker6a selama 12 *ulan terakhir : Crang

. 'umlah Penerima Peker6a yang erhenti selama 12 *ulan terakhir : Crang

15. Program Pelatihan

a. Program Pelatihan !da Tidak

. Program Pemagangan !da Tidak

". %asilitas Pelatihan !da Tidak

d. Program Pengindonesiaan !da Tidak

>? iisi oleh petugas isnaker

PGN-! : Penyandang -a"at.

7/24/2019 15042015144124 for Muli Rw Lk


"3

1/. Peren"anaan Keutuhan Latihan *agi Peker6a @irin"i 4enurut Ke6uruan?

Ke6uruan Kode >? 'umlah Peserta

…………………………….. ###########...

#############.. ###########...

#############.. ###########...

############## ###########...

##############. ###########...

D. PENGESAHAN

1. emikian diuat menurut keadaan seenarnya

########,########

############

Pemilik$Pengurus Perusahaan

2. a. Telah 4endaftar di : inas +osial, Tenaga Ker6a dan Transmigrasi Kaupaten !gam

. Nomor Pendaftaran : ####..

". Tanggal

d. Ke0a6ian mendaftar kemali

Tanggal

Luuk *asung,#########..

Kepala

inas +osial, Tenaga Ker6a dan Transmigrasi

Kaupaten !gam

D*s3 H3 M3 KHUDRI, M3Pd

NIP3 -."&5.54 -./+56 - 55"

15042015144124 for Muli Rw Lk

Documents

Transcript of 15042015144124 for Muli Rw Lk