Lk Nccu Melia

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN POST CRANIOTOMY

EVALUASI ATAS INDIKASI INTRACEREBRAL HEMORRAGEA SPONTAN

e.c GANGLIA BASALIS , HIPERTENSI

DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

MELIA RAHMAYANTI

220112140091

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN POST CRANIOTOMY

EVALUASI ATAS INDIKASI INTRACEREBRAL HEMORRAGEA SPONTAN

e.c GANGLIA BASALIS , HIPERTENSI

DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Tn. E

Tanggal Lahir : 22 November 1951

Umur : 63 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/ Bangsa : Sunda/ WNI

Alamat : Nagrig II RT 02/08, Pasir jati, Ujung Berung

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan terakhir : SD

Status perkawinan : Kawin

No. Medrek : 0001443246

Diagnosa Medis : Post Craniotomy evaluasi atas indikasi intracerebral

hemorragea spontan e.c ganglia basalis, hipertensi

Tanggal Masuk : 09 April 2015

Tanggal Pengkajian : 16 April 2015

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Usia : 29 Tahun

Alamat : Nagrig II RT 02/08, Pasir jati, Ujung Berung

Hubungan dengan klien : Anak Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri kepala.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak 1 minggu SMRS, klien yang sedang menaiki motor tiba-tiba merasa

lemas seluruh badannya. Klien mengalami jatuh sebanyak 2x. pada saat jatuh

yang pertama kondisi klien masih baik-baik saja namun klien hanya mengeluh

sakit bahu kanan. Namun, setelah jatuh yang kedua kali ke sebelah kanan klien

tidak bisa menggerakkan tubuhnya yang sebelah kiri dan tidak sadarkan diri.

Klien dilarikan ke IGD RSUD Ujung Berung, klien sempat dirawat disana lalu

dirujuk ke RSHS untuk dilakukan operasi kraniotomi.

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 april 2015 (POD 6), Klien

mengeluhkan nyeri pada area luka operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.

Klien menyatakan nyeri berkurang saat klien diberi obat dan istirahat. Nyeri

bertambah dirasakan terus-menerus. Skala nyeri saat dikaji skala 4 (1-10). Klien

nampak gelisah dan mengatur posisi tidur yang nyaman.

Klien juga mengatakan nyeri, pegal pada area bahu dan tengkuknya serta

kesulitan menggerakkan alat gerak bagian kanan tubuhnya. Kelemahan alat gerak

ini dirasakan semenjak jatuh pertama kali. Klien menyatakan ketakutannya

kepada perawat dan keluarga “bapa takut dioperasi lagi” dengan kata-kata yang

kurang jelas namun tampak ekspresi wajah ketakutan saat perawat berusaha

menghampiri. Keluarga klien berusaha menenangkan dengan membacakan ayat

suci Al-Qur’an dan menemani klien saat jam besuk.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 1 tahun lalu dan rutin

meminum obat penurun tekanan darah Captopril 1x1 tab yang diberikan dari

puskesmas. Namun sudah 2 hari tidak meminum obat tersebut sebelum kejadian

jatuh. Klien tidak memiliki riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus,

penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat anti koagulan, obat-obat adiktif

dan konsumsi alkohol berlebihan.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat stroke sebelumnya.

Namun ibu dari klien memang mempunyai tekanan darah tinggi.

E. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Klien adalah seorang supir taksi yang masih aktif bekerja meskipun semua

anak-anaknya telah berkeluarga. Klien senang bersosialisasidengan lingkungan

dan tipe orang yang bekerja keras. Sehari-hari sebelum sakit klien selalu

melaksanakan solat 5 waktu, setelah di rawat di RS klien melaksanakannya

ditempat tidur

F. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

NILAI RUJUKAN NORMAL POLA KEBUTUHAN

KEADAAN PASIEN SAAT INI

NUTRISI

KH : 60-70% energy totalProtein : 10-15% energy totalLemak : 10-25% energy totalRujukan :1gr KH = 4 kkal1 gr Prot = 4 kkal1 gr lemak = 9 kkal

Keb. total kalori normal (TK)TK = KB + AF – KU

Keb. Basal Kalori (KB)Pria = BBI x 30Wanita = BBI X 25

Aktivitas Fisik (AF)- Ringan = 10% x KB- Sedang = 20% x KB- Berat = 40% x KB

Koreksi Usia (KU)- <40 tahun = 0% x KB- 40-59 tahun = 5% x KB- 60-69 tahun = 10% x KB- > 70 tahun = 20% x KB

ASUPAN NUTRISI

BBI Pasien = 54 kg KB Pasien = BBI x 30 = 54 x 30 = 1620 kkalAF Pasien = 10% x 1620 = 162 kkalKU Pasien = 10% x 1620 = 162 kkalTK= KB + AF – KU = 1620 + 162 – 162 = 1620 kkal

Kebutuhan yang diberikan saat ini :

Frekuensi -

Cara -Alergi -Keterangan lainnya

-

CAIRAN

Kebutuhan cairan (KC)KC = 30-50 cc/KgBB/24 jam

Asupan CairanTransfusi -

Makanan -Parenteral

NaCl 2000cc/24 jamKeterangan Lainnya

-

EL

Produksi urine normal:PU = 1-2 cc / KgBB/Jam

BAK Rata-rata output 120 cc /jamWarna : kuning

IMINASI

IWL normal :

IWL =

IWL dengan kenaikan suhu tubuh

(h )

Keluhan : tidak adaKeterangan lain : -

BAB Rata – rata output dalam 24 jamWarna : kuning kecoklatanKonsistensi : lunakKeluhan : -

IWL = 10 x 60 / 24= 600/ 24 jam = 25

PERSONAL

HYGIENE

Mandi Frekuensi : 1 x sehariCara : sekaKeterbatasan : kelemahan, dibantu perawat

Oral hygiene Cara : Menggunakan liddi wooten dan kassa Keterbatasan : kelemahan, dibantu perawat

Keterangan Lainnya

-

Durasi tidur Siang : Malam :

Kebiasaan -Gangguan -

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4,M5,V6

2. Antropometri :

BB : 60 Kg

TB : 160 cm

BB ideal : (TB – 100) – ((TB-100)x10%)

(160 – 100) – ((160 – 100)x 10%) = 60 – 6 = 54 kg

IMT = BB/TB2 = 60 / (1,6)2 = 23,43

3. Tanda – tanda vital

TD : 167-199/76-114 mmHg

HR : 76-115x/min

RR : 12-28x/min

T : 36,8 – 38,2 0C

Sat O2 : 93-99%

4. Hasil pemeriksaan fisik saat ini

a. Sistem Respirasi

Pernapasan dengan bantuan O2 (+) Nasal canul 3 lpm, pernapasan cuping

hidung (-), sekret (-), permukaan dan pengembangan dada simetris, deviasi trachea

(-), luka/jejas (-), retraksi otot bantu pernapasan (-), bunyi napas tambahan (-),

perkusi paru resonan.

b. Sistem Cardiovaskuler:

Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), terpasang monitor EKG dengan

sinus rhytm, bunyi jantung S1, S2 reguler murni, S3 (-), S4 (-), CRT 2 detik,

edema ekstremitas (-/-), akral hangat, sianosis (-), peningkatan tekanan vena

jugularis (-).

c. Sistem Digestive:

BB sekarang 60 kg, mukosa bibir lembab, abdomen simetris, cembung lembut,

distensi abdomen (-), luka/jejas (-), terpasang NGT (-), bising usus 7x/min.

d. Sistem Urinary:

Pasien terpasang DC (+), jumlah urin rata-rata 120 ml/jam (shift sore), urine

berwarna kuning, distensi kandung kemih (-).

e. Sistem Endokrin:

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

f. Sistem Integumen:

Turgor kulit baik, terdapat luka post craniotomy pada area kepala kanan berbentuk

huruf “U”. Kondisi luka kering tidak ada keluaran pus.

g. Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atas : bentuk normal, edema (-/-), gerak (+/-)

Ekstremitas bawah: bentuk normal, edema (-/-), gerak (+/-)

h. Sistem Neurologis

GCS E4M6V5 , kesadaran compos mentis, pupil bulat isokor.

N I : Olfaktorius Klien dapat mencium bau makanan

N II : Optikus Klien dapat melihat dengan baik namun lapang

Kekuatan otot: 5 0

5 0

pandang nya berkurang

N III : Okulomotorius

N IV : Troklearis

N VI : Abdusen

Pergerakan bola mata sebelah kiri bagus, pupil

isokor

Pergerakan bola mata kanan berkurang, pupil

unisokor

N V : Trigeminus Klien tidak dapat mengetahui sensasi ringan

pada wajah (sentuhan tisu)

Mengunyah : klien dapat mengunyah namun

sescara pelan pelan.

N VII : Fasialis Klien dapat membedakan rasa dibuktikan

dengan dapat mengenali rasa makanan

N VIII :

vestibulokoklear

Klien dapat mendengar suara perawat dan

berkomunikasi namun dengan bahasa yang

kurang jelas sehingga harus berulang-ulang

dalam menjelaskan.

N IX : Glosovaringeal Klien dapat menelan namun terkadang klien

tersedak tiba-tiba ketika minum

N X : Vagus Ketika klien mengucapkan “ah” terdapat

gerakan faring dan palatum.

N XI : Aksesorius Klien dapat mengangkat bahu kanan namun

tidak dapat mengangkat bahu kirinya, klien

dapat memiringkan kepala namun perlahan.

N XII : Hipoglosus Pergerakan lidah klien maksimal, artikulasi

suara kurang jelas

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 16 April 2015)

a. Hematologi

Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 13,7 13,5-17,5 gr/ dL

Hematokrit 40 40-52 %

Leukosit 10000 4400-11300 gr/ dL

Trombosit 275000 150000-450000 /mm3

Eritrosit 4,75 4,5-6,5 juta/ uL

MCV 83,8 80-100 fl

MCH 28,8 26-34 pg

MCHC 34,4 32-36 %

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 2 1-6 %

Batang 0 3-5 %

Segmen 71 40-70 %

Limfosit 17 30-45 %

Monosit 10 2-10 %

b. Kimia Klinik

Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

Ureum 18 15-50 mg/ dL

Kreatinin 0,46 0,7-1,2 mg/ dL

GDS 134 < 140 mg/ dL

Natrium 127 135-145 mEq/ L

Kalium 4,0 3,6-5,5 mEq/ L

TERAPI

a) Ceftriaxone 1 x 1 gr IV

b) Tramadol 2 x 1 amp IV

c) Sucralfat 4 X 10 cc PO

d) Citicolin 3 x 500 mg IV

e) Amlodipine 1 x 10 mg PO

f) Captopril 3 x 25 mg PO

g) Paracetamol 1 gr

A. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS:

Klien mengeluh nyeri di

bagian kepala terasa seperti di

tusuk-tusuk dirasakan terus

menerus dengan skala 4

berkurang ketika diberi obat

dan beristirahat

DO:

Terdapat luka post

craniotomy pada area

kepala kanan berbentuk

huruf “U”. Kondisi luka

kering tidak ada keluaran

pus.

Klien tampak gelisah dan

berbicara masih belum jelas.

TD : 167-199/76-114

mmHg

HR : 76-115x/min

RR : 12-28x/min

T : 36,8 – 38,2 0C

Sat O2 : 93-99%

Trauma/kecelakaan, hipertensi

menahun, neoplasma

↓

Perdarahan intraserebral

↓

Pecahnya pembuluh darah di

otak

↓

Penekanan pergeseran jaringan

otak

↓

Peningkatan TIK

↓

Penurunan suplai darah ke

intrakranial

↓

Gangguan perfusi jaringan

serebral

Perubahan perfusi jaringan

serebral : yang berhubungan

dengan gangguan oklusif,

hemoragi.

DS: Klien mengatakan

nyeri, pegal pada area bahu

dan tengkuknya serta

kesulitan menggerakkan

alat gerak bagian kanan

tubuhnya

Trauma/kecelakaan, hipertensi

menahun, neoplasma

↓

Perdarahan intraserebral

↓

Pecahnya pembuluh darah di

Kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan

kelemahan anggota

gerak/parestesia

DO:

Ekstremitas atas :

bentuk normal, edema (-/-),

gerak (+/-)

Ekstremitas bawah: bentuk

normal, edema (-/-), gerak

(+/-)

otak

↓

Penekanan pergeseran jaringan

otak

↓

Peningkatan TIK

↓

Gangguan sistem saraf pusat

↓

Koordinasi pergerakan tubuh

terganggu

↓

Penurunan tonus otot

↓

Kelemahan fisik/parestesia

↓

Kerusakan mobilitas fisik

DS:.klien menyatakan takut

dioperasi kembali

DO:

Klien tampak gelisah

Terjadi peningkatan

TD : 199/89

HR : 112x/min

Peningkatan TIK

↓

Gangguan sistem saraf pusat

↓

Koordinasi pergerakan tubuh

terganggu

↓

Perawatan jangka panjang

↓

Ansietas/ketakutan

Ansietas/Ketakutan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral : yang berhubungan dengan gangguan oklusif,

hemoragi.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak/parestesia

3. Ansietas/ketakutan berhubungan dengan perawatan jangka lama (ancaman kematian)

Kekuatan otot: 5 0

5 0

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DX

Tujuan Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam ketidakefektifan perfuci jaringan serebral teratasi dengan kriteria hasil:

TD sistole dan diastole dalam rentang (sistolik 100-130, diastolik 60-90, MAP 60-100)

Menunjukkan konsentrasi orientasi

Mempertahankan tingkat kesadaran/membaik

1. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 150 – 300 sepanjang waktu.

2. Pertahankan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung dan berikan istirahat secara periodik.

3. Berikan terapi Oksigen sesuai indikasi

4. Kolaborasi pemberian obat citicoline

5. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi; amlodipin dan captopril

6. Berikan pelunak feses; sulfractat

7. Evaluasi kondisi pasien dengan menggunakan sistem pengkajian neurologi secara konsisten, misal skala Koma Glasgow.

8. Ukur TIK dengan akurat dan pantau hasil pengukuran secara kontinyu.

- Tingkat kesadaran.- Ukuran pupil, reaksi pupil terhadap

cahaya.- Kesamaan pupil.- Gerakan ekstermitas.- Beri sedikit stimulasi untuk

mendapatkan reaksi pasien.

1. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral

2. Aktivitas/stimulasi kontunyu meningkatkan TIK, bedrest sangat dianjurkan untuk mencegah perdarahan berulang.

3. Oksigenasi diperlukan untuk meningkatkan sikulasi/perfusi serebral.

4. Bertujuan untuk memperbaiki kelumpuhan sistem motoris dan memperbaiki metabolisme otak

5. Hipertensi kronisk pasca bedah beresiko memperluas kerusakan jaringan serebral

6. Mencegah proses mengejan selama defekasi yang berhubungan dengan peningkatan TIK

7. Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK

8. Adanya perubahan hemodinamik merupakan ciri-ciri peningkatan TIK

- Kesesuian respons pasien terhadap lingkungan atau stimulasi.

- Ada tidaknya refleks-refleks.- Semua gerakan involunter seperti

kejang, kedutan atau fungsi motorik asemetris.

- Tekanan darah.- Frekuensi dan irama jantung.- Frekuensi dan irama pernafasan.- Parameter hemodinamik.

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria:

Mempertahankan posisi optimal

Mendemontrasikan perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas

Dapat memiliki kemampuan untuk berpindah

1. Ubah posisi setiap 2 jam

2. Bantu pemenuhan kebutuhan dasar manusia; eliminasi, nutrisi dan reposisi

3. Observasi daerah yang mengalami penekanan lama; bahu, bokong siku dan tumit kaki

4. Latihan sederhana rentang gerak aktif

1. Menurunkan resiko terjadinya trauma iskemia jaringan

2. Penurunan kemampuan mandiri dalam pemenuhan kebutuhan dasar perlu dilatih perlahan mulai dari bantuan kemudian dilatih secara bertahap

3. Darerah yang mengalami penekanan lama beresiko mengalami luka tekan

4. Gerakan meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah atropi otot

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pasien menunjukkan ketakutan berkurang hingga tingkat yang dapat diatasi dibuktikan dengan kriteria hasil :

1. Klien tampak rileks2. Klien

1. Kaji tingkat ansietas dan diskusikan penyebabnya

2. Berikan waktu untuk mendengarkan pasien mengenai masalahnya dan dorong ekspresi perasaan yang bebas ex; marah, takut, ragu dan sendiri

3. Kembangkan hubungan antar pasien dan perawat

1. Identifikasi masalah spesifik akan mampu meningkatkan kemampuan individu untuk menghadapi masalahnya

2. Dengan cara ini pasien merasa diterima mulai mengakui dan berhadapan dengan perasaan yang menghubungkan keadaan dan penerimaan

3. Hubungan percaya antara pasien dengan

mendemonstrasikan kemampuan mengatasi masalah dan mengatasi sumber-sumber secara efektif

4. Berikan pikiran/pandangan terhadap masalah yang dihadapinya

5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam saat ketakutan muncul

perawat akan meningkatkan kualitas perwatan dan dukungan yang optimal.

4. Memberikan opsi lain terhdap masalah yang dihadapi sehingga diharapkan dapat menjadi solusi yang efektif

5. Teknik ini diharapkan dapat menenangkan perasaan yang sedang takut dan mengalihkan pemikiran negatif

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E No.RM : 0001443246 Ruangan : NCCU Nama Mahasiswa : Melia Rahmayanti

Hari dan

Tanggal

No.

DX

Implementasi Respon Paraf

Kamis, 16 April

2015

14.00-21.00

1

2

1

1

1

1

3

14.00 :Mengkaji status neurologis dan menganamnesa

keluhan utama klien

15.00 : Memfasilitasi makan sore

15.30 : Memberikan lingkungan yang nyaman

(membatasi jumlah pengunjung)

16.00 : Memberikan terapi;

Citicolin 500mg

Sucralfat 10cc

Captopril 25 mg

17.00 : Memberikan terapi

Amlodipin 10mg

Paracetamol 1mg (atas indikasi suhu; 38,20C)

18.00 : Memberikan terapi O2 3lpm via nasal canule atas

indikasi penurunan saturasi O2 93%

19.00 Memberikan kesempatan klien untuk

mencurahkan perasaan yang dialami, menganjurkan

Klien mengeluhnyeri kepala dan khawatir akan

dioperasi lagi dengan suara yang kuang jelas

Klien menghabiskan bubur ±200cc

Klien menyasa nyaman saat ditemani istrinya

Tidak ada tanda-tanda alergi


Klien tampak lebih nyaman dengan

menggunakan oksigen

Klien mengatakan takut jika harus diporesai

kembali, klien mengerti setelah dijelaskan

bahwa tidak akan dioperasi kembali dan akan

berusaha tenang tidak stress lagi


TD : 167-199/76-114 mmHg

Melia

1

1

klien untuk tenang jangan banyak pikiran karena akan

meningkatkan stress sehingga memperburuk kondisi

20.00 : memberikan terapi;

Ceftriaxone 1 gr

21.00 : mengobsevasi hemodinamik

HR : 76-115x/min

RR : 12-28x/min

T : 36,8 – 38,2 0C

Sat O2 : 93-99%

Jumat, 17 April

2015

07.00-14.00

1

1

1

2

1+2

07.30 Memfasilitasi personal hygiene dan oral hygiene

08.30 Melakukan GV dan up hecting pada lukapost

craniotomy

09.00 Memfasilitasi pemberian terapi

Captopril25 mg

Sucralfat 10cc

09.15 Memfasilitasi pasien makan bubur

09.30 Mengevaluasi perasaan klien dan memotivasi

klien untuk berpikir positif, mengevaluasi nyeri kepala

12.00 Memfasilitasi makan siang klien susu

13.00 Membantu klien mobilisasi pindah ruang ke ruang

perawatan bedah saraf kemuning

Klien sudah mandi, rambut bersih, mulut

bersih

Luka tampak kering, tidak ada keluaran pus,

saat up hecting klien sangat kooperatif

Tidak ada tanda alergi

Makan tidak habis, hanya habis 150cc sayur

tidak dihabiskan

Klien mengatakan ingin sembuh tidak akan

stress, nyerikepala dirasakan sudah berkurang

dan dapat diatasi

Susu habis 200 cc

Klien dapat menggerakan sedikit badannya

lalu dibantu perawat saat mobilisasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.E No.RM : 0001443246 Ruangan : NCCU Nama Mahasiswa : Melia Rahmayanti

NO

DXTANGGAL SOAP PARAF

1

2

3

17 April 2015

09.30

17 April 2015

09.30

17 April 2015

09.30

S : Klien merasakan nyerikepalanya berkurang dan bisa diatasi

O : Klien tampak tenang dan dapat tertidur (istirahat)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi, rencana penurunan dosis perdifine secara bertahap

S : Klien bisa menggerakkan tangannya secara perlahan

O : Klien menggerakkan tangan dengan bantuan perawat


P : Lanjutkan intervensi, melatih ulang rentang gerak aktif

S : Klien mengatakan ingin sembuh

O : Klien tampak santai tidak gelisah


P : Lanjutkan intervensi, memotivasi agar berfikir positif mencegah stress

Lk Nccu Melia

Documents

Transcript of Lk Nccu Melia