130331065-KEHAMILAN-EKTOPIK
-
Upload
achmad-muthoillah -
Category
Documents
-
view
29 -
download
1
Transcript of 130331065-KEHAMILAN-EKTOPIK
KEHAMILAN EKTOPIK
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik adalah suatu kondisi berisiko tinggi yang terjadi pada 1,9 persen dari
kehamilan yang dilaporkan. Kondisi ini merupakan penyebab kematian terbanyak pada
kehamilan di trimester pertama. Jika seorang wanita usia reproduksi datang dengan nyeri
perut, perdarahan vagina, sinkop, atau hipotensi, dokter harus melakukan tes kehamilan. Jika
pasien hamil, dokter harus melakukan follow-up untuk mendeteksi kemungkinan kehamilan
ektopik ataupun ektopik yang pecah. Evaluasi ultrasound adalah kunci dalam mendiagnosis
kehamilan ektopik. Hasil USG yang kurang jelas harus dikombinasikan dengan kadar
kuantitatif subunit beta human chorionic gonadotropin. Jika pasien memiliki subunit beta
human chorionic gonadotropin dari 1.500 mIU per mL atau lebih, tapi ultrasonografi
transvaginal tidak menunjukkan kantung kehamilan intrauterin, kehamilan ektopik harus
dicurigai. Diagnostik kuret rahim mungkin sesuai pada pasien dengan hemodinamik stabil
dan kadar subunit beta human chorionic gonadotropin tidak meningkat seperti yang
diharapkan. Perawatan yang tepat untuk pasien dengan kehamilan ektopik nonruptured
mungkin termasuk manajemen hamil, manajemen medis dengan methotrexate, atau operasi.
(Lozeau, Anne & Potter 2005)
Definisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di berbagai tempat di luar kavum uteri
yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri.
Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars
interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat
ektopik. (Lozeau, Anne & Potter 2005)
EPIDEMIOLOGI
Kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat telah meningkat pesat dalam
beberapa dekade terakhir, dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 diperkirakan menjadi
19,7 per 1000 kehamilan pada 1992. Meskipun resolusi spontan kehamilan ektopik dapat
terjadi, pasien berada pada risiko pecahnya tuba dan kemungkinan besar terjadi perdarahan.
Kehamilan ektopik tetap merupakan penyebab kematian ibu yang sangat penting untuk
diperhitungkan, terhitung sekitar 4% kematian yang berhubungan dengan kehamilan terjadi
di Canada. Meskipun resiko untuk kehamilan ektopik relatif tinggi, namun di pusat-pusat
kegawatdaruratan, jika wanita dengan keluhan perdarahan tidak selalu dicurigai adanya
kehamilan ektopik bahkan jarang untuk diidentifkasi.(Muray, et.al 2005)
Kehamilan ektopik terbagi menjadi beberapa tempat implantasi terutama yang paling
banyak yaitu kehamilan yang terjadi di tuba follopi yaitu sekitar 97% dari semua kehamilan
ektopik, kemudian 55% di ampula, 25% di ismus, 17% di fimbriae dan sebanyak 3% di
rongga abdomen, ovarium dan serviks. account untuk 97 persen dari ektopik .( Flystra, 2012)
Gambar lokasi kehamilan ektopik
ETIOLOGI
Beberapa faktor yang berperan dalam terjadinya kehamilan ektopik di tuba fallopi
adalah pertama faktor dari transport embrio di tuba pada proses ini berperan kontraksi dari
dinding tuba dan pergerakan daripada silia tuba. Pada keadaan normal kontraksi otot polos di
dinding tuba dipengaruhi oleh neuron beta adrenergik dan beberpa substnasi yang dihasilkan
oleh saluran telur itu sendiri seperti prostaglandin, prostasiklin, camp dan nitrat oksida juga
berpengaruh pada transport tuba sedangkan akitivitas silia dipengaruhi oleh hormon-hormon
seks dan IL-6. Namun pada kehamilan ektopik tuba aktivitas beta adrenergik untuk
menstimulasi otot polos tuba dihambat oleh isoproterenol suatu antagonis dari beta
adrenergik dan pada kehamilan ektopik tuba juga terjadi deplesi dari silia tuba. Selain dari
kontraksi dinding tuba dan pergerkan silia juga berpengaruh dari lingkungan tuba itu sendiri
seperti hormon-hormon seks yang dihasilkan pada tempat itu, secara lebih rinci dijabarkan
pada tabel dibawah.( Shaw, et.al, 2010)
Kemudian terdapat juga beberapa faktor risiko yang berperan pada kehamilan ektopik
tuba yaitu pertama infeksi dari Chlamydia Trachomatis, yaitu infeksi berulang dari jenis
kuman ini berdasarkan penilitian dapat menyebabkan terjadinya kerusakan dari endotel tuba,
yang kedua yaitu riwayat merokok, beberapa meta analisis yang telah dilakukan
menunjukkan bahwa terjadi peningkatan kejadian kehamilan ektopik tuba pada wanita
dengan riwayat merokok, hal ini belum dijelaskan secara pasti penyebabnya, namun beberapa
hipotesis menyebutkan bahwa nikotin yang memilki waktu paruh tinggi pada tuba bisa
mencetuskan terjadinya penuruna dari aktivitas silia dan kontraksi tuba. Pada penelitian lain
juga disebutkan nikotin dapat menurunkan produksi protein yang spesifik pada tuba. Faktor
risiko yang ketiga adalah adanya pembuahan atau fertilisasi invitro, kejadian kehamilan
ektopik tuba pada fertilisasi invitro 2-5% lebih tinggi dibandingkan dengan fertilisasi
spontan, alasannya belum diketahui secara pasti. Namun beberapa studi menunjukkan wanita
yang mendapatkan terapi fertilsasi invitro karena infertilisasi pada tubal (biasanya
disebabakan oleh kerusakan tuba akibat operasi, infeksi atau kehamilan ektopik) memilki
resiko yang lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik tuba dibandingkan wanita yang
mendapatkan terapi fertilisasi invitro yang disebabakan karena faktor infertilitas pada
suaminya. ( Shaw, et.al, 2010)
Diagram Skematik ringkasan dari faktor-faktor yang berperan pada timbulnya kehamilan
ektopik tuba. ( Shaw, et.al, 2010)
Berikut ini merupakan tabel ringkasan dari faktor-faktor dari maternal yang berpengaruh
pada kehamilan ektopik tuba ( Shaw, et.al, 2010)
PATOFISIOLOGI
Kehamilan ektopik (EP), didefinisikan sebagai kehamilan di luar rahim karena
implantasi embrio di luar rahim, merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
manusia. Kehamilan ektopik menyumbang 1,5-2% dari semua kehamilan di dunia Barat, dan
lebih dari 98% dari ektopik kehamilan berada dalam tabung Fallopi . kehamilan ektopik
Tubal adalah merupakan masalah di negara-negara berkembang dan meningkatkan biaya
perawatan kesehatan tahunan. (Shao, 2012)
Patofisiologi kehamilan ektopik kurang dipahami, oleh karena itu sulit untuk
memprediksi perkembangan kehamilan ektopik, dan pilihan pengobatan dan pencegahan juga
terbatas. Tuba falopi merupakan jaringan yang dinamis, responsif terhadap steroid, terdiri
dari jenis sel yang heterogen yaitu sel bersilia, sel epitel sekretori serta sel-sel otot polos,
yang kesemuanya melakukan fungsi yang berbeda-beda. Epitel tuba biasanya tidak
menerima implantasi dan bertindak sebagai penghalang mekanik untuk mencegah embrio
awal berinteraksi dengan epitel. Dengan faktor yang tidak diketahui, begitu banyak yang
mengatur dan memelihara lingkungan homeostatik normal tuba, tidak mengherankan bahwa
kemajuan dalam mencegah inisiasi dan pengembangan kehamilan ektopik tuba pada wanita
begitu terbatas. (Shao, 2012)
Meskipun telah berspekulasi bahwa kerusakan struktural atau gangguan fungsional
(misalnya, mengubah aktivitas silia atau kontraktilitas abnormal) dari tabung Fallopi dapat
berkontribusi aktif terhadap pengembangan kehamilan ektopik, namun peristiwa molekuler
memicu yang tidak akan digambarkan. (Shao, 2012)
Beberapa faktor risiko yang terkait telah diusulkan, seperti infeksi panggul, perokok
masa lalu atau pernah dan endometriosis. Entah, dan bagaimana, faktor-faktor risiko secara
langsung menginduksi perubahan mikro lokal dan akibatnya memicu implantasi tuba perlu
dieksplorasi. Pertanyaan ini, yang sulit untuk dijelaskan pada manusia, memerlukan
pengembangan model hewan yang memadai. Fungsi dari saluran telur tampaknya melibatkan
perubahan spatiotemporal dalam profil Transkriptome. Oleh karena itu, studi ekstensif
sementara dalam ekspresi gen dan sel-spesifik sinyal jalur dalam tabung Fallopi akan menjadi
penting untuk memahami kontribusi masing-masing faktor risiko untuk fungsi tuba. (Shao,
2012)
Model tikus secara genetik dimodifikasi dapat membantu kita untuk menjelaskan
secara mendasar mekanisme molekuler yang bertanggung jawab untuk gangguan pada silia
dan aktivitas otot dalam tuba Fallopi in vivo. Peningkatan risiko implantasi tuba yang
disebabkan oleh keterlambatan dalam transportasi embrio dari tuba falopi menuju rahim,
telah diamati baru-baru ini, penelitian menggunakan reseptor cannabinoid (CB1) -, asam
lemak hidrolase amida (FAAH) , atau DICER1-KO tikus. Tikus-tikus menunjukkan hipotrofi
tuba dengan pembentukan kista tuba yang menonjol, menyebabkan terganggunya transportasi
tuba. Hasil saat ini mendukung gagasan bahwa integritas CB1-, FAAH-, pada struktur tuba
normal dan fungsi yang diperlukan untuk transportasi tuba. (Shao, 2012)
Namun, sampai saat ini, tidak ada laporan yang diterbitkan mengenai ekspresi dan
regulasi tuba CB1, FAAH, atau DICER1 pada manusia selama transportasi tuba dan
kehamilan ektopik tuba. Dengan menggunakan model tikus, peran CB1, FAAH, dan
DICER1, pada tuba yang mendasari bagaimana mekanisme penyimpangan protein yang
menyebabkan kerusakan struktur tuba atau gangguan fungsional dapat diselidiki. Model tikus
memiliki potensi untuk mengungkap dasar patofisiologi darikehamilan tuba dan
memungkinkan peneliti untuk merancang dan menguji target terapi. (Shao, 2012)
Penting untuk dicatat bahwa tikus secara genetik serupa dengan manusia dan
memilki kesamaan juga pada fisiologi sel tuba, tetapi kehamilan ektopik tuba sering terjadi
pada manusia namun jarang pada hewan pengerat. Meskipun tikus yang dimodifikasi secara
genetik memungkinkan pengujian ketat mekanistik hipotesis, hewan percobaan memang
membutuhkan interpretasi bijaksana dan pengakuan keterbatasan mereka. (Shao, 2012)
Kita telah mengasumsikan bahwa kedua stimulasi dan hambat seluler dan mekanisme
parakrin dapat berkontribusi pada implantasi tuba Fallopii (Gambar ). Setiap mekanisme
dapat menyebabkan kehamilan tuba ,seperti yang dipicu oleh sinyal patologis yang berbeda.
Ini mungkin masuk akal menggunakan model tikus CB1-, FAAH, dan DICER1-KO untuk
menguji masing-masing kemungkinan mekanisme yang telah diusulkan (Gambar ). (Shao,
2012)
DIAGNOSIS
Diagnosis dari kehamilan ektopik bisa dilakuakan dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik untuk mengetahui tanda dan gejala serta pemeriksaan penunjang untuk memastikan
letak janin. (Lozeau, Anne & Potter 2005) (Muray, et.al 2005)
Kehamilan ektopik biasanya terjadi pada wanita pada masa reproduktif.
(afp)Kehamilan ektopik biasanya didiagnosis pada trimester pertama kehamilan. Kebanyakan
didiagnosis pada umur kehamian antara 6 sampai 10 minggu. Kehamilan ektopik memliki
frekuensi dan range yang sama pada usia ibu di berbagai suku. Doukemtasi dari faktor risiko
merupakan bagian yang sangat esensial pada saat anamnesis, dan pasien dengan faktor risiko
tetapi asimptomatik bisa melakuakn pemeriksaan rutin. Namun, lebih dari setengah
kehamilan ektopik tidak memperlihatkan adanya faktor risiko. (Muray, et.al 2005)
Berikut ini beberapa faktor risiko yang bisa mencetuskan kehamilan ektopik (Lozeau, Anne
& Potter 2005)
Manifestasi klinis
Rahim yang normal atau sedikit membesar, perdarahan vagina, nyeri panggul dengan
manipulasi dari leher rahim, dan teraba massa adneksa secara signifikan meningkatkan
kemungkinan suatu kehamilan ektopik. Nyeri yang signifkan pada abdomen menunjukkan
kehamilan ektopik yang pecah, terutama pasien dengan hipotensi yang mengeluhkan nyeri
abdomen. Berdasarkan pemeriksaan klinis dokter dapat mengkategorikan hemodinamik stabil
pasien sebagai tinggi, menengah, atau rendah untuk risiko kehamilan ektopik. (Lozeau, Anne
& Potter 2005)
Pemeriksaan klinis tidak dapat menentukan diagnosis pasti karena 30 persen pasien
dengan kehamilan ektopik tidak memiliki perdarahan vagina, 10persen teraba massa adneksa,
dan 10 persen dengan pemeriksaan panggul yang negatif. Kemungkinan keseluruhan
kehamilan ektopik adalah 39 persen pada pasien dengan nyeri perut dan perdarahan vagina
tanpa faktor risiko lain. Probabilitas kehamilan ektopik meningkat menjadi 54 persen jika
pasien memiliki faktor risiko lain (misalnya, riwayat operasi tuba, kehamilan ektopik, atau
penyakit radang panggul, paparan dietilstilbestrol dalam rahim, atau alat kontrasepsi dalam
rahim pada waktu pembuahan) . Dokter juga harus mengingat bahwa kehamilan ektopik juga
bisa terjadi tanpa adanya tanda-tanda pada pemriksaan fisik. (Lozeau, Anne & Potter 2005)
Pemeriksaan penunjang
Tes untuk mendiagnosis kehamilan ektopik ada berbagai macam yaitu meliputi, tes
urin untuk kehamilan, ultrasonografi, pengukuran kadar beta HCG dan diagnosis dengan
kuret. Akhir-akhir ini, beberapa dokter menggunakan pemeriksaan kadar serum progesteron.
(Lozeau, Anne & Potter 2005)
Pengukuran kadar beta HCG
Hal ini penting untuk memastikan kehamilan. Pada unit kegawatdaruratan, kehamilan
didiagnosis dengan menentukan urin atau konsentrasi serum β human chorionic gonadotropin
(β-hCG). Hormon ini terdeteksi dalam urin dan darah sedini 1 minggu sebelum menstruasi
pada periode yang diharapkan. HCG pada serum dapat terdeteksi pada konsentrasi terendah
yaitu 5 IU / L, sedangkan tes urin terdeteksi pada konsentrasi terndah 20-50 IU/L. Dalam
kebanyakan kasus, skrining dilakukan dengan tes urine, karena untuk mendapatkan hasil tes
serum memakan waktu dan tidak selalu mungkin di malam hari dan pada malam hari.
Namun, jika kehamilan diduga kuat, bahkan ketika tes urin memiliki hasil negatif, pengujian
serum akan menjadi definitif. Pengukuran serum β-hCG dan urin tidak dapat menentukan
letka kehamilan sehingga harus di dikung dengan ultrasonografi. Meskipun wanita dengan
kehamilan ektopik cenderung memiliki kadar β-hCG yang lebih rendah dibandingkan dengan
kehamilan intrauterin. (Muray, et.al 2005)
Pada kehamilan intrauterin, normalnya HCG dihasilkan 53 persen tiap 2 hari yaitu
sekitar lebih dari 100,000 mIU per mL (100,000 IU per L). Sedangkan pada kehamilan
ektopik dihasilkan 1500 IU/L. (Lozeau, Anne & Potter 2005)
Ultrasonografi
USG merupakan sebuah transformasi saat ini yang sangat sering digunakan untuk
mendiagnosis kehamilan pada trimester awal, juga untuk mengetahui apakah janin di dalam
kandungan normal atau abnormal. (Muray, et.al 2005). Kehamilan ektopik diduga jika
transabdominal ultrasonography tidak menunjukkan kantung kehamilan intrauterine dan
kadar beta-hCG pasien lebih besar dari 6.500 mIU per mL (6.500 IU per L) atau jika
ultrasonografi transvaginal tidak au jika transvaginal ultrasonografi tidak menunjukkan
kantung kehamilan intrauterine dan kadar beta-hCG pasien adalah 1.500 mIU per mL (1.500
IU per L) atau lebih besar. Temuan USG juga harus dikombinasikan dengan kadar beta-hCG
pasien. (Lozeau, Anne & Potter 2005)
Serum progesteron
Pengukuran konsentrasi serum progesteron telah diteliti sebagai tambahan potensial berguna
untuk melengkapi pengukuran serum β-hCG, karena kadar progesteron stabil dan independen
pada usia kehamilan di trimester pertama. Kadar progesteron serum dapat mendeteksi
kegagalan kehamilann dan mengidentifikasi pasien berisiko kehamilan ektopik, tetapi serum
progesteron tidak bisa mendiagnosis kehamilan ektopik. Sensitivitas untuk diagnosis
kehamilan ektopik sangat rendah (15 persen), sehingga 85 persen dari pasien dengan
kehamilan ektopik akan memiliki kadar serum progesteron yang normal . (Muray, et.al 2005)
Diagnosis dengan kuretase rahim
Diagnosis dengan kuretase rahim dapat mendeteksi adanya vili korionik. Jika vili korionik
tidak terdeteksi, kehamilan ektopik harus dicurigai. Kuret hanya harus dipertimbangkan
ketika kadar beta-hCG yang jatuh atau ketika kadarnya tinggi dan ultrasonografi tidak tidak
menunjukkan kehamilan intrauterin Diagnostik kuretase rahim bisa mengakhiri kehamilan.
(Lozeau, Anne & Potter 2005)
Rekomendasi strategi diagnostik
The American College of Emergency Physicians and the American College of
Obstetricians and Gynecologists telah mengusulkan guidline untuk penggunaan USG dan
kadar beta-hCG untuk mengevaluasi pasien dengan suspek kehamilan ektopik. Gambar
algoritma tercantum di bawah. Ketika mengevaluasi pasien yang dicurigai kehamilan
ektopik, dokter harus menggali riwayat pasien dan melakukan pemeriksaan fisik, dan harus
menetukan stratifikasi risiko dan segera merencanakan untuk pemeriksaan ultrasonografi.
(Lozeau, Anne & Potter 2005)
Jika pada pasien dengan risiko rendah dengan hasil USG menunjukkan tidak ada
kehamilan intrauterin dan hemodinamiknya stabil serta kadar beta- hCG kurang dari 1.500
mIU per mL, dokter harus melakuakn pengukuran ulang kadar beta-hCG setelah 48 jam
kemudian. Pada pasien yang tidak dapat didiagnosis dengan USG dengan kadat beta-hCg
1.500 mIU per mL atau lebih dan berada pada risiko tinggi untuk kehamilan ektopik
memerlukan pembedahan atau prosedur evakuasi rahim. Jika kondisi pasien tidak stabil,
konsultasi bedah segera diperlukan, dan prosedur evakuasi rahim dapat dipertimbangkan. Jika
vili korionik tidak ditemukan, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. (Lozeau, Anne &
Potter 2005)
Kombinasi antara ultrasonografi transvaginal dan serial kuantitatif pengukuran beta-
hCG memilki sensitifitas kira-kira 96 persen dan spesifisitas 97 persen untuk mendiagnosis
kehamilan ektopik. Oleh karena itu, ultrasonografi transvaginal diikuti oleh pengukuran
kuantitatif beta-hCG merupakan pemeriksaan yang optimal dan strategi efektif untuk
mendiagnosis kehamilan ektopik. (Lozeau, Anne & Potter 2005)
Berikut ini merupakan algoritma penanganan kehamilan ektopik berdasarkan The American
College of Emergency Physicians and the American College of Obstetricians and
Gynecologists (Lozeau, Anne & Potter 2005)
DAFTAR PUSTAKA
Flystra, D 2012,’Ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian tube: etiology, diagnosis,
and treatment’, American Journal of Obstetrics & Gynecology, doi:
10.1016/j.ajog.2011.10.857 [Online] [Accessed 2013 Maret]. Available from:
http://www.synergymedical.org/acog/2012/22177188.pdf
Lozeau, Anne M & Potter, Beth 2005, ‘Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy’,
Am Fam Physician, 72:1707-14, 1719-20 [Online] [Accessed 2013 Maret]. Available
from: http://www.aafp.org/afp/2005/1101/p1707.html
Murray, Heather, Baakdah , Hanadi, Bardell ,Trevor & Tulandi ,Togas 2005, ‘Diagnosis and
treatment of ectopic pregnancy’, Cmaj,173(8):905-12 [Online] [Accessed 2013
Maret]. Available from: http://www.cmaj.ca/content/173/8/905.full.pdf
Shao, R 2012 ,’Defining the Molecular Mechanisms for Tubal Ectopic Pregnancy Using
Mouse Models’, J Steroids Hormon Sci 3:e102. doi:10.4172/2157-
7536.1000e102[Online] [Accessed 2013 Maret]. Available from:
http://www.omicsonline.org/2157-7536/2157-7536-3-e102.php?aid=4977
Shaw,J.L.V., Dey S.K., Critchley ,H.O.D & Horne A.W 2010,’Current knowledge of the
aetiology of human tubal ectopic pregnancy Human Reproduction Update, Vol.16,
No.4 pp. 432–444, 2010[Online] [Accessed 2013 Maret]. Available from: http://humupd.oxfordjournals.org/content/16/4/432.full.pdf+html