FISTULA OROANTRAL OLEH KARENA INFEKSI

ODONTOGEN

disusun untuk melaksanakan tugas ujian profesi ilmu bedah mulut

Oleh

Gunawan Putra Anggoro

NIM. 051611101065

Pembimbing

drg. Budi Sumarsetyo, Sp.BM.

KLINIK BEDAH MULUT

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS JEMBER

2012

ii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

DAFTAR ISI .................................................................................................... ii

BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................ 1

BAB II. PEMBAHASAN ............................................................................... 3

2.1 Infeksi Odontogen yang Menyebar ke Arah Sinus Maksilaris..... 3

2.1.1 Etiologi................................................................... 3

2.1.2 Patofisiologi ........................................................... 3

2.2 Sinus Maksilaris ........................................................................ 3

2.2.1 Anatomi ................................................................. 5

a). Pneumatisasi dan gigi geligi............................... 5

c). Batas-batas ........................................................ 6

d). Persyarafan dan suplai darah ............................. 6

2.3 Sinusitis Maksilaris Odontogen .................................................. 6

2.3.1 Patofisiologi ........................................................... 7

2.3.2 Mikrobiologi .......................................................... 7

2.4 Fistula Oroantral ........................................................................ 8

2.4.1 Definisi................................................................... 8

2.4.2 Tanda dan gejala klinis ........................................... 8

2.4.3 Gambaran radiologis ............................................... 10

2.5 Penatalaksanaan Fistula Oroantral .............................................. 11

2.6 Rujukan ..................................................................................... 11

BAB III. PENUTUP ........................................................................................ 20

3.1 Kesimpulan ............................................................................... 20

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

1

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Oroantral fistula adalah lubang antara prosesus alveolaris dan sinus

maksilaris, yang tidak mengalami penutupan dan mengalami epitelisasi. Namun,

tidak semua jalan masuk atau lubang ke arah antrum menyebabkan fistula. Fistula

umumnya terjadi bila lubang yang terbentuk lebih besar dari 3- 4 mm, dan

melibatkan dasar antrum, adanya sinusitis, serta bila perawatan tidak memadai.

Pembukaan atau lubang ke arah rongga mulut umumnya mengalami keradangan

dan terbentuk jaringan ikat atau jaringan granulasi (Pedersen, 1996: 273).

Oroantral fistula terjadi karena adanya rongga patologis antara rongga

mulut dengan antrum. Terbukanya antrum dapat disebabkan oleh beberapa faktor:

a) pencabutan gigi posterior rahang atas terutama pada molar

pertama, molar kedua, dan premolar kedua dimana akarnya dekat

dengan antrum (Yilmaz, T., dkk. 2003).

b) kecelakaan penggunaan alat seperti penggunaan elevator dengan

tekanan yang berlebihan kearah superior dalam tindakan

pengambilan fragmen atau ujung akar molar atau premolar

(Sulastra, I.W., 2008: 8),

c) pemasangan gigi tiruan implan yang tidak benar dan pengunaan

kuret yang tidak benar sehingga menyebabkan terjadinya

penembusan lapisan epitel yang tipis dari sinus maksilaris

(Sulastra, I.W., 2008: 8),

d) bentuk dinding dasar antrum yang berlekuk mengikuti kontur akar

gigi sehingga tulang dasar antrum menjadi menipis (Sulastra, I.W.,

2008: 8),

e) adanya jaringan patologis pada ujung akar gigi seperti kista

radikuler, granuloma periapikal, dan adanya suatu neoplasia.

Keradangan pada daerah periapikal mengakibatkan terjadinya

kerusakan pada struktur tulang di daerah infeksi sehingga tulang

menjadi rapuh (Sulastra, I.W., 2008: 8).

2

f) enukleasi atau pengeluaran kista yang besar pada maksila dan

fraktur pada segmen prosesus alveolaris rahang atas yang besar

(Sulastra, I.W., 2008: 8).

Secara umum, tulang dasar antrum mempunyai ukuran yang relatif tebal.

Ketebalan yang dimaksud adalah jarak antara permukaan dasar antrum dengan

ujung akar gigi posterior rahang atas. Pada beberapa kasus dijumpai dinding dasar

antrum yang sangat tipis sehingga tidak ada batas dengan ujung akar gigi.

Menipisnya tulang dasar antrum dapat disebabkan oleh beberapa sebab. Salah

satunya dikarenakan terdapatnya jaringan patologis pada ujung akar gigi. Jaringan

patologis tersebut antara lain kista radikuler atau granuloma periapikal. Proses

perluasan dari jaringan patologis tersebut akan dapat merusak dan menipiskan

tulang setempat. selain hal tersebut, neoplasia dapat juga menipiskan tulang dasar

antrum (Sulastra, I.W., 2008: 7-8).

Antrum maksila mempunyai hubungan yang sangat dekat dengan akar gigi

premolar dan molar atas dan sering terlihat pada pemeriksaan radiologi oral dan

fasial. Hubungan ini dapat menimbulkan problem klinis, seperti infeksi yang

berasal dari gigi dan fistula oroantral dapat naik ke atas dan menimbulkan infeksi

sinus (Farhat, 2007: 21).

Menurut Farhat (2007: 26) penelitian yang dilakukan di departemen THT-

KL FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan didapat insiden sinusitis yang

disebabkan oleh infeksi gigi rahang atas (dentogen) sebanyak 35 penderita

(13,67%). Dari rontgen foto polos sinus maksila dengan infeksi gigi rahang atas

(dentogen) didapati yang terbanyak adalah sinusitis maksila pada satu sisi saja

(unilateral) yaitu sebanyak 26 penderita (74,28%).

Berdasarkan uraian tersebut diatas tentang macam-macam penyebab

adanya fistula oroantral, dalam makalah ini penulis membahas lebih mendalam

mengenai fistula oroantral oleh karena infeksi odontogen serta

penatalaksanaannya.

3

BAB II. PEMBAHASAN

2.1 Infeksi Odontogen yang Menyebar ke Arah Sinus Maksilaris

2.1.1 Etiologi

Penyebabnya adalah bakteri yang merupakan flora normal dalam rongga

mulut, yaitu bakteri dalam plak, dalam sulkus gingival, dan mukosa mulut, yang

ditemukan pertama kali adalah kokus anaerob gram positif dan batang anerob

gram negatif. Bakteri-bakteri tersebut dapat menyebabkan karies, gingivitis dan

periodontitis. Jika mencapai jaringan yang lebih dalam melalui nekrosis pulpa dan

poket periodontal dalam, maka akan terjadi infeksi odontogen (Mansjoer, A., dkk.

2008: 149).

2.1.2 Patofisiologi

Nekrosis pulpa karena karies yang tidak dirawat dan pocket periodontal

dalam merupakan jalan masuk bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena

jumlah bakteri yang banyak maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang

spongiosa sampai tulang kortikal. Infeksi odontogen dapat menyebar melalui

jaringan ikat (perkontinuiatum), pembuluh darah (hematogen), dan pembuluh

limfe (limfogen) (Mansjoer, A, dkk., 2008: 149).

Sinus maksila disebut juga antrum highmore, merupakan sinus yang

terinfeksi, oleh karena (1) merupakan sinus paranasal yang terbesar, (2) letak

ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret (drainase) dari sinus

maksila hanya tergantung dari gerakan silia, (3) dasar sinus maksila adalah dasar

akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis

maksila, (4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius, disekitar hiatus

seminularis yang sempit, sehingga mudah tersumbat (Mangunkusumo, E. dan

Rifki N., 2000:121)

2.2 Sinus Maksilaris

Sinus maksila adalah rongga udara yang terletak disamping rongga

hidung, dibawah rongga mata diatas gigi molar (geraham) atas. Akar-akar dari

geraham sangat dekat dengan dasar sinus maksila ini, terutama gigi geraham II

3

4

hanya setebal kertas. Oleh karena itu bila ada infeksi dari geraham mudah sekali

meluas ke dalam sinus maksila. Saluran sinus maksila ada di bagian atas dinding

medial dan bermuara dihidung pada meatus media (S., Bambang S., 1991:47).

Berikut gambar satu di bawah ini adalah potongan frontal yang menunjukkan

daerah sinus maksila

Gambar 1. Potongan frontal: 1. Sinus maksila, 2. Konka Inferior, 3. Konka

Media, 4. Sinus Ethmoid, 5. Septum hidung.

(Sumber: S., Bambang S., 1991:47).

Dalam hal ini infeksi gigi bersumber dari rahang atas P1, P2, serta M1,

M2, M3 (dentogen). Antrum maksila mempunyai hubungan yang sangat dekat

dengan akar gigi premolar dan molar rahang atas dan sering terlihat pada

pemeriksaan radiologi oral dan fasial. Hubungan ini dapat menimbulkan problem

klinis, seperti infeksi yang berasal dari gigi dan fistula oroantral dapat naik ke atas

dan menimbulkan infeksi sinus (Farhat, 2007: 21).

Daerah sinus merupakan pertemuan keadaan patologis pada gigi dan

paranasal. Patologis pada rongga mulut dapat meluas ke sinus, dan patologis pada

sinus dapat meluas mencapai prosesus alveolaris maksila (Pedersen, 1996: 265).

5

2.2.1 Anatomi:

a) Pneumatisasi dan gigi geligi: Pneumatisasi dari sinus maksilaris berkaitan

dengan erupsi gigi geligi tetap dan berlangsung paling cepat antara usia 7-12

tahun. Sebagian besar ruang pada corpus maksilla yang dulunya ditempati gigi

geligi yang sedang berkembang akan diduduki oleh sinus sesudah gigi gigi

tetap bererupsi. Bila gigi gigi posterior atas tanggal, sinus akan meluas lebih

jauh sehingga menempati linggir yang tersisa. Resorbsi linggir selanjutnya dan

hiperaerasi antrum akan menyisakan lereng tulang yang sangat tipis antara

krista linggir dan dasar antrum (1-2mm) seperti pada gambar dua berikut:

Gambar 2. Jika hiperaerasi dan resorbsi tulang dikombinasikan, dasar sinus dan

krista tulang akan diwakili dengan tulang kortikal setipis kulit telur (tanda panah putih)

(Sumber: Pedersen, 2006: 266).

b) Batas-batas:

Atap: dasar orbita

Dinding medial: dinding nasal lateral cavum nasi

Anterior: permukaan anterior maksila(fossa canina)

Dinding tulang mempunyai ketebalan bervariasi, namun umumnya hanya

selapis tipis kulit telur (1-3mm). Sinus berdrainase melaui ostium ke meatus

nasimedius (Pedersen, 1996: 266).

6

c) Persyarafan dan suplai darah (Pedersen, 1996: 266).:

Persyarafan/Inervasi:

a) cabang kedua nervus trigeminus

b) Nervus palatinus mayus

c) Nervus nasalis posterolateral dan

d) Semua nervus alveolaris superior cabang nervus infraorbitalis

Suplai darah/Vaskularisasi:

a) Dinding atas: arteri/vena ethmoidalis anterior

b) Dinding medial: arteri/vena sfenopalatinus

c) Dinding anterolateral: arteri/vena infraorbitalis

d) Dinding posterolateral: arteri/vena alveolaris superior posterior

2.3 Sinusitis Maksilaris Odontogen

Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus

yang terkena, dapat dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis

frontal, dan sinusitis sphenoid (Mangunkusumo, E. dan Rifki, N., 2000:121).

Sinusitis merupakan penyakit dengan penyebab yang multifaktorial, serta

mempunyai presentase yang signifikan di dalam populasi dan dapat menyebabkan

morbiditas jangka panjang (Farhat, 2007: 21).

Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus

maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan

akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa, berbentuk segitiga.

Dasar dari anatomi sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas,

yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang –kadang juga gigi taring

(C) dan gigi molar M3, bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam

sinus, sehingga infeksi gigi lebih mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis

(Soetjipto, D. dan Mangunkusumo, E., 2000: 116)

Secara klinis sinusitis dapat dikategorikan sebagai sinusitis akut bila

gejalanya berlangsung dari beberapa hari samai 4 minggu; sinusitis subakut bila

berlangsung dari 4 minggu sampai 3 bulan dan sinusitis kronis bila berlangsung

7

lebih dari 3 bulan. Tetapi apabila dilihat dari gejalanya, maka sinusitis dianggap

sebagai sinusitis akut bila terdapat tanda-tanda radang akut. Dikatakan sinusitis

subakut bial tanda akut sudah reda dan perubahan histologik mukosa sinus masih

reversible dan disebut sinusitis kronik, bila perubahan histologik mukosa sinus

suda irreversible, misalnya sudah berubah menjadi jaringan granulasi atau

polipoid (Mangunkusumo, E. dan Rifki, N., 2000:121).

Penyebab sinusitis akut ialah: 1. Rhinitis akut; 2. Infeksi faring (seperti faringitis,

adenoiditis, tonsillitis akut); 3. Infeksi gigi rahang atas P1, P2, serta M1, M2, M3

(dentogen); 4. Berenang dan menyelam; 5. Trauma, dapat menyebabkan

perdarahan mukosa sinus paranasal; 6. Barotraumas dapat menyebabkan nekrosis

mukosa (Farhat, 2007: 21).

2.3.1 Patofisiologi

Radang menimbulkan peningkatan jumlah sekresi dan edema pada mukosa

sinonasal. Bila kondisi ini berlanjut, sekresi akan mengisi sinus karena

terganggunya fungsi silia atau penyumbatan ostium sinus atau keduanya.

Proses inflamasi ini akan menyebabkan gangguan aerasi dan drainase sinus.

Kejadian sinusitis ini dipermudah oleh adanya faktor-faktor predisposisi baik

lokal maupun sistemik. Karena letak ostium sinus maksilaris tidak dipengaruhi

gravitasi maka drainase normal bukan cara perawatan yang ideal. Bila

drainase terganggu maka akan terjadi penurunan tekanan oksigen sebagian dan

proliferasi bakteri patogen. (Pedersen, 1996: 266).

2.3.2 Mikrobiologi

Bakteri yang sering terlibat dalam infeksi sinus adalah Streptococcus

pneumonia, S. pyrogenes, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenza, dan

Klebsiella. Perluasan infeksi gigi misalnya pada periodontal dan periapikal

abses, mencapai 10-15% dari kasus sinusitis. Keterlibatan antrum unilateral

seringkali merupakan indikasi dari keterlibatan gigi sebagai penyebab. Bila

hal ini terjadi maka organisme yang bertanggung jawab kemungkinan adalah

jenis gram negatif, yang merupakan organisme yang lebih banyak didapatkan

pada infeksi gigi daripada bakteri gram positif yang merupakan bakteri khas

pada sinus (Pedersen, 1996: 267).

8

2.4 Fistula Oroantral

2.4.1 Definisi

Fistula oroantral adalah lubang antara prosesus alveolaris dan sinus

maksilaris, yang tidak mengalami penutupan dan mengalami epitelisasi (Pedersen,

1996: 274). Seperti dapat terlihat pada gambar tiga berikut:

Gambar 3. Fistula oroantral dan sinusitis maksilaris supuratif kronik. Infeksi sinus

maksilaris harus disembuhkan sebelum penutupan fistula dapat dilakukan. Perhatikan

posisi ostium sinus maksilaris yang tinggi (Adams, G. L, dkk. 1997: 244).

Saluran akar yang terbentuk secara patologis, atau traumatik atau akibat

prosedur pembedahan yang menuju ke arah sinus maksilaris. Keberadaan sinusitis

kronis atau akut sebelumnya mendorong terjadinya saluran ini. Makin besar

lubang oroantral, makin besar kemungkinan untuk terbentuknya suatu fistula

(Pedersen, 1996: 274).

2.4.2 Tanda dan gelaja klinis

Tanda dan gejala klinis yang tampak dari oroantral fistula adalah adanya

pembukaan atau lubang antara rongga mulut dengan antrum. Lubang yang

terbentuk sering mengalami infeksi, adanya pembentukan jaringan ikat atau

jaringan granulasi dan sering terjadi drainase mukopurulen. Pasien tidak

mengeluhkan adanya rasa sakit, kecuali terjadi infeksi akut pada sinus. Pasien

mengeluhkan adanya perpindahan kandungan rongga mulut dan hidung,

9

misalnya: makanan, air, saliva, dan mucus. Saluran yang terbentuk bisa dilihat

secara klinis melalui probing (Probe ductus lacrimalis) (Pedersen, 1996: 274).

Pembentukkan dari OAC (Oroantral Communication) umumnya diikuti

oleh pencabutan gigi rahang atas/maksila yang berhubungan dekat dengan dasar

antral/lantai antral (khususnya molar pertama (terlihat pada gambar empat) yang

terletak dekat dengan titik terendah dasar antral, meskipun beberapa gigi premolar

dan molar dapat mempengaruhi)

Gambar 4. Molar rahang atas yang letaknya dekat sekali dengan antrum maksila

(Sumber: Merry, A.J., 2004:215).

Pada OAC yang tidak dirawat, OAC dapat sembuh secara spontan atau dapat juga

bertahan jadi OAF seperti yang terlihat pada gambar lima berikut ini:

Gambar 5. Oroantral fistula pada region gigi molar pertama dengan proloferasi

pada jaringan lunak (Sumber: Merry, A.J., 2004:215).

10

Tanda-tanda yang menunjukkan pembentukkan OAC: Visible defect antara

mulut dan antrum, fragmen tulang dengan smooth concave upper surface(fragmen

lantai antral) pada akar dari gigi yang diekstraksi. (Merry, A.J., 2004:214-215).

2.4.3 Gambaran radiografis fistula oroantral

Radiograf (misalnya occipitomental, OPG, dan periapical view) berguna

untuk menentukkan diagnosa dari OAC/OAF dan untuk menilai seberapa besar

defek terjadi, meskipun defek-defek kecil dapat tidak tampak.

Pada pemeriksaan radiografi periapikal, oklusal dan panoramik dapat

terlihat hubungan gigi dengan sinus, lokasi benda asing dalam sinus seperti gigi,

akar gigi, atau fragmen tulang yang terdorong masuk karena trauma atau selama

pencabutan gigi. (Sulastra, I.W., 2008: 8). Seperti terlihat pada gambar enam

berikut:

Gambar 6. Radiografi panoramik yang menunjukkan ujung akar molar pertama

maksila terdorong ke dalam sinus maksilaris (Fragiskos, 2007:115).

Adanya sinusitis akut mempelihatkan adanya pengkabutan dan

peningkatan kepadatan pada rongga sinus dan pada sinusitis kronis

memperlihatkan osifikasi penuh pada rongga sinus yang menandakan rongga

sinus telah penuh terisi dengan jaringan hiperplastik, sekret, polip, atau kombinasi

keduanya (Sulastra, I.W., 2008: 8). seperti dilihat pada gambar tujuh berikut:

11

Gambar 7. Berdasarkan proyeksi Waters, sinusitis maksilaris kronis ini

merupakan akibat dari fistula oroantral yang terlihat berupa penebalan membran (tanda

panah) (Sumber: Pedersen, 1996:275).

2.5 Penatalaksanaan Fistula Oroantral

Pembuatan kultur, perawatan untuk mengatasi sinusitis, misalnya terapi

antibiotik, dekongestan, tetes hidung atau semprot hidung (Pedersen, 1996: 274).

Sinusitis maksilaris akut umumnya diteapi dengan antibiotik spektrum luas seperti

amoksisilin, ampisilin, atau eritromisin plus sulfonimid, dengan alternative lain

berupa amoksisilin/kalvulanat, sefaklor, sefuroksim dan trimetropim plus

sulfonamid. Dekongestan seperti pseudoefedrin juga bermanfaat, dan tetes hidung

poten seperti fenilefrin(neo-Synephrine) atau oksimetazolin dapat digunakan

selama beberapa hari pertama infeksi namun kemudian harus dihentikan.

Kompres hangat pada wajah dan pemberian analgetik seperti aspirin dan

asetaminophen berguna untuk meringankan gejala (Adams, G. L, dkk. 1997: 242-

243).

2.6 Rujukan

Terdapat beberapa metode yang dapat dilakukan untuk penutupan

oroantral fistula. Pemilihan metode dibuat berdasarkan cara yang telah dilakukan

dalam setiap kasus tertentu, dengan mengobservasi prinsip dasar pembedahan

yang diperlukan. Daerah kerusakan dan adanya suatu oroantral fistula dapat

dilakukan penutupan dengan pembuatan flap. Penutupan biasanya dengan eksisi

12

traktus dan pemidahan atau pergeseran flap bukal atau palatal bersamaan dengan

prosedur Caldwell-luc. (Pedersen, 1996: 274 dan Sulastra, I.W., 2008: 9).

Syarat-syarat:

a) Penentuan desain flap perlu dipertimbangkan agar suplai darah tetap

memadai untuk menghindari terjadinya nekrosis dan hilangnya jaringan

oleh karena hilangnya sirkulasi darah yang sempurna.

b) Flap harus bebas dari semua perlekatan periosteal agar dapat berotasi atau

berubah letak untuk menutupi kerusakan yang terjadi tanpa membuat

tekanan pada jaringan.

c) Flap harus di desain agar garis sutura tidak diletakkan di daerah perforasi

dan semua margin yang diperlukan dapat diperoleh dan dipertahankan

dengan cara penjahitan (Sulastra, I.W., 2008: 9).

Beberapa prosedur yang disarankan untuk menutup oroantral fistula yang

terjadi diantaranya adalah kombinasi jaringan mukoperiostem bukal dan palatal,

teknik flap bukal, dan teknik flap palatal. Penutupan lubang dilakukan dengan

pemindahan flap mukoperiosteal bukal ke arah oklusal atau palatal melalui daerah

operasi dan menjahitnya pada mukosa palatal yang mengalami deepitelisasi

ataupun mukosa yang diangkat. Pada daerah tak bergigi, desain flap dimodifikasi

untuk mengurangi hilangnya kedalaman vestibulum dengan cara mengeksisi

perlekatan otot (Pedersen, 1996: 275 dan Sulastra, I.W., 2008: 9).

Kombinasi jaringan mukoperiosteum bukal dan palatal merupakan prosedur

sederhana yang dapat memberikan hasil yang baik bagi penutupan daerah

oroantral fistula yang terbuka secara tidak sengaja setelah pencabutan.

13

Gambar 8. Tahapan penutupan oroantral fistula pada rahang bergigi (Sumber:

Pedersen, 1996:276).

Terlihat dalam gambar 8 diatas, penutupan oroantral fistula yang terletak di

antara gigi dilakukan dengan insisi melibatkan mukoperiosteum di daerah distal

gigi di anterior kemudian melewati daerah oroantral fistula dilanjutkan ke daerah

mesial gigi di posterior. Insisi juga di lakukan pada daerah palatal. Setelah itu

dilakukan pengurangan tinggi tulang alveol daerah yang mengalami pembukaan

kemudian tepi mukosa yang di insisi diangkat dan disatukan kemudian dilakukan

penjahitan. Luka pada bagian palatal dibiarkan terbuka untuk mempercepat

penyembuhan. Penderita diresepkan pula tetes hidung untuk mengerutkan mukosa

hidung dan agar dapat terjadi drainase (Sulastra, I.W., 2008: 9).

Oroantral fistula yang terjadi pada daerah yang tidak bergigi (kehilangan

tuberositas maksilaris) yang tidak sengaja setelah pencabutan, dapat dilakukan

dengan pengurangan pada dinding bukal dan palatal agar terjadi adaptasi flap

jaringan lunak bukal dan palatal. Flap jaringan lunak dibentuk secara konservatif

agar membentuk suatu garis kemudian flap dijahit (Sulastra, I.W., 2008: 9).

Flap Bukal

Flap bukal merupakan prosedur yang sederhana, sehingga flap bukal dapat

dikombinasikan dengan prosedur Caldwell-luc yang digunakan sebagai jalan

masuk ke sinus maksilaris bila diperlukan. Kelebihan teknik ini adalah mudah di

mobilisasi, keterampilan yang minimum dan waktu yang diperlukan lebih singkat.

Sedangkan kekurangannya adalah penyatuan jaringan pada flap bukal tidak baik

14

sehingga disarankan untuk penutupan oroantral fistula yang ukurannya kecil

(Yilmaz, T, dkk. 2003: 222 dan Sulastra, I.W., 2008: 9).

Pemilihan metode tergantung pada ukuran posisi OAC tersebut. Ada beberapa

macam-macam flap salah satunya adalah buccal advancement (Rehmann’s) Flap

yang dapat digambarkan seperti gambar sembilan berikut:

Gambar 9. Penutupan oroantral fistula dengan metode buccal flap advancement

(Sumber: Merry, A.J., 2004:217).

Ket: (a). Insisi outline dari aspek bukal dan oklusal

(b). Insisi periosteum, yg dapat meninggikan sulkus

(c). Perluasan dari flap diikuti pengenduran

(d).Penutupan dengan penjahitan secara vertikal, yang nampak dari aspek

oklusal.

15

Tahapan Flap bukal untuk fistula oroantral yang kecil dapat dilakukan seperti

terlihat dalam gambar 10di bawah ini, jaringan yang membentuk lingkaran perifer

dari fistula dieksisi dan sisa jaringan mukosa palatal di de-epitelisasi untuk

memberikan vaskularisasi yang baik pada daerah yang mengalami kerusakan agar

dapat memperlebar flap dan memudahkan penjahitan kemudian dilakukan insisi

divergen atau melebar melalui mukoperiosteum dibuat pada pembukaan oroantral

ke superior sampai pada mukobukal fold, Insisi dari flap ini diangkat untuk

pembukaan alveolus lateral dibawahnya (Sulastra, I.W., 2008: 9-10).

Gambar 10. Flap bukal melewati mukosa palatal yang diepitelisasi

(Sulastra, I.W., 2008: 10).

Ket:A. eksisi lingkaran perifer jaringan lunak oroantral fistula

B. de-epitelisasi mukosa palatal dan insisi divergen melalui daerah oroantral

C. pembukaan flap mukoperiosteum

D. pemanjangan dan penjahitan flap melewati mukosa palatal yang diepitelisasi.

Melalui insisi periosteal ini dilakukan pengurangan ketebalan untuk

memperpanjang dan mengendorkan flap dan dilakukan penjahitan. Penggunaan

antibiotik dan dekongestan diindikasikan setelah prosedur diatas untuk

mempertahankan kesehatan antrum dengan mencegah infeksi dan memberikan

drainase secara fisiologis (Sulastra, I.W., 2008: 10).

16

Flap Palatal

Flap alternatif, alternatif lain untuk penanganan dari bukal adalah pembuatan

flap palatal dengan dasar pada posterior sehingga menggandung a.palatina lebih

banyak. Flap ini kemudian dibalik atau diputar ke arah bukal untuk menutup

cacat. Pada teknik palatal ini vestibulum tidak dilibatkan, kecuali apabila memang

dibutuhkan untuk melakukan prosedur Caldwell-luc pada saat yang bersamaan,

dimana dalam prosedur ini dibutuhkan pembuatan flap bukal.

Gambar 11 berikut merupakan modifikasi lain yang dapat dilakukan untuk

daerah tidak bergigi adalah penutupan dengan cara membuat satu bridge flap

(Pedersen, 1996:276).

Gambar 11. Fistula oroantral yang mengenai lingir sisa dapat ditutup dengan flap

mukoperiosteal pedikel ganda yang digeser ke posterior (Sumber: Pedersen, 1996: 276)

Palatal rotational flap merupakan flap palatal metode yang umum

digunakan, dimulai dari eksisi pada epitel lining (apabila ada) dengan scalpel

blade no.11 seperti yang nampak pada gambar 12 berikut ini:

17

Gambar 12. Insisi outline yang bertujuan menutup fistula oroantral (metode palatal

rotational flap) (Sumber: Merry, A.J., 2004:218).

Gambar 13 di bawah ini merupakan tahap pemanjangan dari full thickness

mucoperiosteal palatal flap yang mengikuti arteri palatine mayor yang

diperpanjang untuk anterior yang berjarak dekat dengan defek oroantral, dipotong

dan dinaikkan. Harus cukup panjang untuk dirotasi dan menutupi defek. Flap

disandarkan pada arteri palatine mayor sebagai suplai darah nya, kehati-hatian

harus dilakukan agar tidak memotong atau merusak pembuluh darah atau

mengurangi aliran dengan melipat flap terlalu lemah.

Gambar 13. Flap dimobilisasi, dirotasi kearah defek dan kemudian dijahit (Metode palatal

rotational flap) (Sumber: Merry, A.J., 2004:218).

18

Adapun tahapan yang dilakukan adalah melakukan eksisi lingkaran

jaringan lunak pada oroantral fistula kemudian dibuat desain flap palatal dengan

ketebalan penuh mengikutsertakan arteri palatine dalam flap sehingga dapat ikut

terotasi selanjutnya dilakukan pemutaran dan penjahitan dari flap (Sulastra, I.W.,

2008: 10).

Perlu perhatian yang lebih terhadap desain flap agar dapat terjadi rotasi

dan posisi yang benar. Flap palatal yang didesain dengan baik adalah tebal dan

memiliki suplai darah yang sempurna yang diperlukan untuk penyembuhan.

Prosedur tersebut mengakibatkan terbukanya tulang palatal dimana perlu

dilakukan dressing sampai terbentuknya jaringan granulasi (Sulastra, I.W., 2008:

10).

Palatal, bukal atau kombinasi flap mukoperiosteal itu digunakan untuk

pendekatan bedah dari fistula oroantral. Tidak ada dari metode-metode ini yang

lebih baik dari lainnya. Meskipun demikian kelebihan dan kekurangan memang

ada. Kelebihan teknik palatal flap ini adalah: lebih mudah dibentuk untuk

menutup kerusakan yang terjadi karena mukosapalatal lebih tebal dan lebih padat

serta penyatuan dari flap palatal lebih baik sehingga flap palatal lebih dipilih

untuk fistula yang kambuhan (recurrent fistulas) dan lebih besar. Struktur tulang

dari hard palate ini nampak dan reepitelisasi memerlukan waktu 2-3 bulan.

Kekurangannya teknik ini adalah: prosedur pembedahannya yang lebih sulit

(Yilmaz, T, dkk. 2003: 222).

Terlepas dari teknik penutupan yang digunakan, keberhasilan penutupan

oroantral fistula tergantung pada pengontrolan infeksi sinus, pengambilan jaringan

sinus yang berpenyakit dan drainase nasal yang memadai. Infeksi sinus harus

dikontrol sebelum pembedahan melalui pemberian antibiotik spektrum luas,

dekongestan dan tetes hidung. Jaringan sinus yang berpenyakit seperti adanya

polip dihilangkan melalui prosedur Caldwell-Luc dan drainase melalui pembuatan

jendela nasoantral pada meatus nasalis inferior (Pedersen, 1996: 276 dan Sulastra,

I.W., 2008: 10).

Pada semua metode penutupan fistula oroantral, pasien harus diingatkan

untuk tidak meniup hidung selama 10 hari post operasi, karena ini dapat

19

menaikkan tekanan diantara antrum dan dapat mengganggu penyembuhan

jaringan. Antibiotik propilaksis dan nasal dekongestan tetes diresepkan oleh

beberapa ahli bedah untuk mencegah infeksi dan mendorong drainase antral

(Merry, A.J., 2004:219).

20

BAB III. PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Fistula oroantral dapat berkisar dari lubang yang baru terbentuk (lebih dari

48 jam) sampai saluran yang sudah lama dan terepitelisasi. Untuk

keberhasilan penutupan sinus, infeksi yang ada harus diatasi terlebih

dahulu dan dipastikan drainase dapat berjalan dengan baik (Pedersen,

1996: 273).

2. Prosedur penutupan oroantral fistula ada beberapa cara diantaranya:

kombinasi jaringan mukoperiosteum bukal dan palatal, teknik flap bukal,

teknik flap palatal (Sulastra, I.W., 2008: 9).

3. Terlepas dari teknik penutupan yang digunakan, keberhasilan penutupan

oroantral fistula tergantung pada pengontrolan infeksi sinus, pengambilan

jaringan sinus yang berpenyakit dan drainase nasal yang memadai. Infeksi

sinus harus dikontrol sebelum pembedahan melalui pemberian antibiotik

spektrum luas, dekongestan dan tetes hidung (Pedersen, 1996: 276 dan

Sulastra, I.W., 2008: 10).

20

21

DAFTAR PUSTAKA

Adams, G. L., dkk. 1997. Boies: Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta:

EGC.

Farhat. 2007. Majalah Kedokteran Nusantara: Peran Infeksi Gigi Rahang

Atas pada Kejadian Sinusitis Maksila di RSUP H. Adam Malik

Medan. Vol.40 No.1. Medan: FK USU.

Fragiskos, F.D. 2007. Oral Surgery. Germany: Springer.

Malueka, R.G., dkk. 2008. Radiologi Diagnostik. Cetakan II. Yogyakarta:

Pustaka Cendikia Press Yogyakarta.

Mangunkusumo, E. dan Rifki, N. 2000. Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga-Hidung-Tenggorok. Jakarta : FK UI.

Mansjoer, A., dkk. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Cetakan IX. Jakarta:

Media Aesculapius.

Merry, A.J. 2004. Oral and Maxillofacial Surgery. Spain: Churcill

Livingstone.

Pedersen. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih Bahasa: Purwanto

dan Basoeseno. Jakarta: EGC.

S., Bambang S., 1991. Pelajaran Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan

Tenggorok. Semarang: Balai Penerbit UNDIP.

21

22

Soetjipto, D. dan Mangunkusumo, E. 2000. Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga-Hidung-Tenggorok. Jakarta : FK UI.

Sulastra, I.W., 2008. Oroantral Fistula Sebagai Salah Satu Komplikasi

Pencabutan dan Perawatannya. Surabaya: FKG Unair.

Yilmaz, T, dkk. 2003. Treatment Of Oroantral Fistula: Experience With

27 Cases. Amer J of Otolaryngol.Vol.24 No.4. Philadelphia: Elsevier.