I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. TUmur

: 38 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Jl. Karya Budi RT1/RW5 Klatakan - TanggulSuku bangsa

: JawaAgama

: IslamStatus Perkawinan: Menikah

Pekerjaan

: -Tgl Pemeriksaan

: 13 Juni 2014 dan 15 Juni 2014II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Juni 2014 di poli psikiatri RSD dr. Soebandi Jember. KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluh sulit tidur RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

AUTOANAMNESIS (Tanggal 13 Juni 2014 di poli psikiatri RSD dr.Soebandi)Pasien mengeluhkan bahwa dirinya sulit tidur, keluhan ini sudah ia rasakan sejak 1 bulan yang lalu. pasien juga merasakan sakit kepala dan nafsu makan yang menurun. Pasien juga mengeluhkan tidak bertenaga dan lemas.Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai sakit di daerah perut bagian kanan bawah dan telah memeriksakan kesehatannya ke dokter bedah di RSD. Soebandi.Dan dari hasil pemeriksaan di poli bedah, pasien didiagnosis menderita penyakit appendisitis dan harus menjalani operasi. Pasien merasa takut untuk di operasi. Pasien mencari pengobatan ke berbagai macam tempat tetapi tidak ada perubahan.

Pasien menjadi sangat kepikiran akan penyakitnya itu dan takut akan meninggal oleh karena operasi. Ketakutan pasien bertambah setelah menanyakan kepada teman-temannya tentang bahaya operasi.

Selain itu pasien mengatakan bahwa nafsu makan pasien berkurang dan badan lemas karena kepikiran itu. Bahkan karena kepikiran akan penyakit yang di derita itu pasien berhenti dari pekerjaannya dan sekarang sudah tidak bekerja lagi. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Organik: (-)Nonorganik

: (-) RIWAYAT PENGOBATAN

Nonmedis: (-)Medis: (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal. RIWAYAT SOSIAL

1. Pendidikan: Lulus SMK (SMK Negeri Tanggul)2. Premorbid : Pasien merupakan orang yang terbuka, muda stress, dan suka bergaul 3. Faktor keturunan: -4. Faktor organik : -5. Faktor pencetus : Masalah kesehatan (appendisitis)6. Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan keluarga dan teman-temannya baikIII. STATUS INTERNA SINGKAT

Keadaan Umum

Kesadaran: Composmentis

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit reguler kuat angkat

Pernapasan: 24 x/menit

Suhu

: 36,3 C Pemeriksaan Fisik

Kepala-Leher: a-/i-/c-/d-

Jantung: S1S2 tunggal

Paru-Paru: vesiculer, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: BU (+) normal

Extremitas: - Akral dingin di ke-dua ekstremitas bawah dan hangat di ke-dua extremitas atas

- Oedem di ke-empat extremitasIV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum : Pasien tampak sesuai usianya, dandanan rapi dan wajar, pakaian rapi dan wajar, perawatan diri rambut kuku tidak terawat dan kotor, kondisi kulit normal, penampilan jender : sesuai jender, kebugaran : sakit, perilaku dan aktivitas motorik wajar, gerak motoris halus, sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, bersahabat dan terus terang, banyak bicara, serta terdapat kontak mata, berbicara kecepatan normal, banyak, suara keras dan berapi-apiKontak

: Mata (+), Verbal (+), lancar, relevan (+) Kesadaran

: Kualitatif : Tidak berubah

Kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek/Emosi

: Anxietas dan depresiProses Berpikir

: Bentuk: Realistik

Arus : Koheren

Isi

: Waham (-), Fobia (+) operasiPersepsi

: Halusinasi visual optik (-)Intelegensia

: dbnKemauan

: Dorongan : berkurang, Motivasi: berkurang, Inisiatif : berkurang, Minat : berkurang, Ambisi : berkurang, ADL : perlu dibantu, fungsi pekerjaan dan sosial : berkurang, penggunaan waktu luang : berkurangPsikomotor

: dbnV. DIAGNOSIS MULTIAXIALAksis I

: F43.22 Gangguan penyesuaian campuran reaksi campuran anxietas

dan depresiAksis II

: -Aksis III

: Penyakit sistem pencernaan (appendisitis)Aksis IV : -Aksis V

: GAF Scale 50-41 gejala berat (serious) disabilitias beratVI. TERAPI

Farmakoterapi

Kalxetin 2 x 20 mg Clobazam 2 x 10 mg Psikoterapi:Tujuan: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien dalam bidang psikiatri termasuk penyebabnya dan juga menjelaskan tentang operasi appendisitis

Meminta kepada pasien untuk tidak stres dan terlalu banyak pikiran tentang penyakitnya.

Menjelaskan kepada pasien tentang obat yang diberikan mengenai aturan minumnya dan untuk meminum obat secara teratur

Meminta pasien untuk kontrol apabila obat sudah habis atau keluhan tidak berkurang Manipulasi lingkungan :

Hal-hal yang dilakukan agar lingkungan dapat:

Memahami dan menerima keadaan pasien

Menghadirkan suasana yang nyaman dalam lingkungan keluarga dan lingkungan sekitar

Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kesibukan atau pekerjaan ringan Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan terus-menerus serta membawa pasien untuk pemeriksaan ulang.

VII. PROGNOSISDubia ad bonam, karena: Umur permulaan sakit: Usia muda ( Buruk) Onset : Jelas ( Baik) Premorbid: Kepribadian terbuka ( Baik ) Faktor keturunan: Tidak ada ( Baik) Faktor pencetus : Jelas ( Baik ) Pengobatan: Sudah memperoleh pengobatan ( Baik )

Ekonomi : Cukup (Baik)

Perhatian keluarga : Ada (Baik)

Derajat orientasi tinggi : Tidak ada (Baik)

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

5