Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Palu, April 2015FKIK Universitas TadulakoRumah Sakit Daerah Madani

LAPORAN KASUS

Nama : Nur Hasira Mustakim, S. Ked

Stambuk : N 111 14 038

Pembimbing Klinik : dr. Patmawati, M.Kes, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2015

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama : Ny. Indriati

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 42 tahun

Alamat : Tawaeli

Status pernikahan : Janda

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 27 April 2015

I. DESKRIPSI KASUS

Anamnesis

a. Keluhan Utama : Pasien mengamuk

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan dan gejala:

Pasien masuk RS madani dibawa oleh keluarganya karena di rumah pasien mengamuk

dan mengancam akan membunuh adiknya, dan pasien juga berkeliaran dijalan sambil

membawa benda tajam (pisau). Dan berbicara terus menerus. Hal ini berawal saat

pasien ingin memberikan kasurnya kepada tetangganya karena tetangganya tidak

memiliki kasur namun adik pasien melarang. Kemudian pasien marah kemudian

mengambil benda tajam dan mengancam akan membunuh adiknya.

Sebelum kejadian, sehari-hari pasien dapat berinteraksi dengan baik dirumah namun

pasien mudah marah dan mengamuk hanya karena permasalahan kecil.

Pasien sudah 5 kali dirawat di Rumah sakit madani. Karena gejala yang sama yaitu

pasien sering mengamuk apabila adahal yang dia tidak sukai. Pasien pertmakali

masuk pada tahun 2007 kemudian masuk kembali pada tahun 2009, 2011, 2014.

Pasien juga pernah mencoba membunuh suami keduanya karena kesal terhadap

suaminya tersebut. Pasien pertama kali dirawat pada tahun 2007. Dan pada tahun

2000 pasien pernah mengkonsumsi obat psikotropik.

Hendaya/ disfungsi:

Hendaya Sosial (+)

Hendaya Pekerjaan (+)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor stresor psikososial:

Pasien tidak menginginkan adanya anak kedua sehingga berniat menggugurkan

kandungannya namun tidak berhasil, kemudian pasien berhasil melahirkan anak

kedua, dan pasien tidak bisa menerima kenyataan bahwa dia telah melahirkan

anak keduanya.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit sebelumnya

Pasien sudah pernah dirawat 5 kali dirawat di RS Madani karena mengamuk

yaitu pada tahun 2007, 2009, 2011, 2014 dan sekarang. Dan pernah mengkonsumsi

obat psikotropik tahun 2000 namun putus obat.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

- Status neurologis : Tidak ada riwayat kejang, infeksi berat, maupun trauma.

- Status psikiatri : Pasien pernah di rawat di RSJ Madani 5 kali dengan keluhan

yang sama. Pasien pernah mengkonsumsi obat psikotropik pada tahun 2000

dan putus obat.

- Status Penggunaan Zat Psikoaktif : tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan

rokok.

d. Riwayat Kehidupan Peribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah, dan di bantu oleh dukun. Ibu

pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan. Pasien anak kedua dari lima

bersaudara.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien mendapatkan ASI dari ibunya, pertumbuhan dan perkembangan sesuai

umur, tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien

mendapatkan kasih sayang dari orang tuanya.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien masuk sekolah dasar di

kampungnya pada umur 6 tahun, dan menyelesaikan pendidikan sekolah dasar

sampai umur 12 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak

seusianya.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Pasien melanjutkan sekolah SMP sampai selesai. Kemudian melanjutkan

sekolah ke SMEA (SMA). Hubungan dengan orangtua dan saudara serta

lingkungan sekitar baik.

Riwayat Masa Dewasa

Setelah tamat SMA pasien tidak bekerja, kemudian menikah dan hanya

berprofesi sebagai ibu rumah tangga. Hubungan pasien dengan keluarga dan

lingkungan sekitar baik.

e. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal

dunia beberapa tahun yang lalu. Pasien saat ini adalah seorang janda dan sudah 2 kali

menikah. Menikah pertama kali pada tahun 1995 dengan seorang warga negara taiwan

dan memiliki dua orang anak perempuan, kemudian bercerai. Dan pada tahun 2009

pasien menikah dengan seorang pensiunan polisi. Suami keduanya meninggal dunia

pada tahun 2014. Pada saat anak pertamanya duduk di SMP pasien mendapati

anaknya mabuk-mabukan. Sebelumnya hubungan pasien dengan keluarga semua baik.

f. Situasi sekarang

Saat ini pasien tinggal dengan dua orang anaknya dan ibunya.

g. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien menyangkal bahwa dirinya sedang sakit. Saat pasien dibolehkan pulang

ke rumah pasien ingin beribadah dengan baik dan mendidik anaknya dengan agar rajin

beribadah.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

- Penampilan: tampak sesuai umur, tampilan rapi dan memakai baju kaos merah,

tampak sehat.

- Kesadaran: composmentis

- Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif

- Pembicaraan: kooperatif (bicara spontan, intonasi meningkat, berbicara terus

menerus).

- Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

b. Keadaan Afektif

- Mood: hipertimia

- Afek: apropriate

- Empati: tidak dapat diraba rasakan

c. Fungsi Intelektual

- Pengetahuan umum sesuai dengan tingkat pendidikannya

- Daya konsentrasi: mudah teralihkan

- Orientasi waktu, tempat, dan orang: baik

- Daya ingat:

o jangka panjang baik:

o jangka menengah: baik

o jangka pendek: baik

- Pikiran abstrak: baik

- Kemampuan menolong diri sendiri: baik

d. Persepsi

- Halusinasi (-)

- Ilusi (-)

- Depersonalisasi (-)

- Derealisasi (-)

e. Pikiran

Proses pikir:

- Produktivitas: Bertambah

- Kontinuitas: relevan dan koheren.

- Hendaya berbahasa: tidak ada

Isi pikir:

- Preokupasi: pasien ingin berbuat baik dan ingin beribadah dengan baik.

- Gangguan isi pikir: tidak ditemukan

f. Pengendalian Impuls

Terganggu

g. Daya Nilai

- Norma sosial: baik

- Uji daya nilai: baik

- Penilaian realitas: normal

h. Tilikan:

Derajat 1: penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit. Dimana pasien mengatakan

bahwa dia tidak mengetahui kenapa dia sampai di bawah ke rumah sakit oleh

keluarganya, sebab pasien merasa sehat dan sedang bergembira.

i. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik:

Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi:84x/menit, Suhu: 36.5 @ C, Penapasan:20

x/menit. Kongjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, jantung dan paru dalam batas

normal. Pemeriksaan abdomen dalam batas normal

Neurologis:

Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6), fungsi sensorik dan motorik

keempat ekstremitas dalam batas normal serta nervus cranialis dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien masuk RS madani dibawa oleh keluarganya karena di rumah pasien mengamuk

dan mengancam akan membunuh adiknya, dan pasien juga berkeliaran dijalan sambil

membawa benda tajam (pisau). Dan berbicara terus menerus. Pasien sudah 5 kali

masuk RS madani karena mengamuk. Dan ada riwayat putus obat pada tahun 2000.

Sehari-hari pasien mudah marah dan mengamuk hanya karena permasalahan kecil.

Ditemukan adanya hendaya Sosial, hendaya pekerjaan, dan hendaya penggunaan waktu

senggang. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif. Pembicaraan: kooperatif

(bicara spontan, intonasi meningkat, berbicara terus menerus). Mood: hipertimia. Afek:

apropriate.

Proses pikir: Produktivitas bertambah. Kontinuitas relevan dan koheren.

Isi pikir: Preokupasi: pasien ingin berbuat baik dan ingin beribadah dengan baik.

Tidak ada riwayat penyakit infeksi kronis, tidak ada riwayat epilepsi dan tidak ada

riwayat trauma.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Diagnosis multiaxial:

a. Axis I

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang

bermakna yaitu emosi pasien yang meningkat hanya karena permsalahan kecil

sehingga pasien mengancam akan membunuh saudaranya sendiri.

Pada pasien tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita, sehingga pasien

didiagnosa sebagai “Gangguan Jiwa Non Psikotik”.

Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan

neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis

umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan

gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosis gangguan mental

organik dapat disingkirkan dan didiagnosa “Gangguan Jiwa non Organik”.

Berdasarkan pemeriksaan ditemukan perilaku dan aktivitas psikomotor yang

hiperaktif. Pada saat berbicara intonasi meningkat dan berbicara terus menerus.

Mood hipertimia. Keadaan ini menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan dan

waktu senggang. Sehingga berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosa F30.1

Mania Tanpa Gejala Psikotik.

b. Axis II

Pasien adalah orang yang pendiam sehingga digolongkan dalam ciri

kepribadian tidak khas.

c. Axis III

Tidak ditemukan adanya kelainan organik. Riwayat trauma (-), epilepsi (-),

riwayat infeksi berat (-).

d. Axis IV

Pasien tidak menginginkan adanya anak kedua sehingga berniat menggugurkan

kandungannya namun tidak berhasil, kemudian pasien berhasil melahirkan anak

kedua, dan pasien tidak bisa menerima kenyataan bahwa dia telah melahirkan anak

keduanya.

e. Aksis V

GAF 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dslsm fungsi secara

umum masih baik.

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan

psikofarmaka.

Psikologik

perilaku dan aktivitas psikomotor yang hiperaktif. Pada saat berbicara intonasi

meningkat dan berbicara terus menerus. Mood hipertimia. Keadaan ini

menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan dan waktu senggang. Sehingga pasien

memerlukan psikoterapi.

VII. PROGNOSIS

Dubia at malam

Faktor Pendukung : dukungan keluarga dan tidak ditemukan kelainan

organobiologik.

Faktor Penghambat :

o penyakit sudah sering kambuh sejak beberapa tahun yang lalu

o Permasalahan dalam keluarga

o Ketidakpatuhan minum obat

VIII. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi:

Haloperidol 5mg: 2 x 1 tablet

Psikoterapi suportif 

Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan

masalahnya atau mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien

merasa lega dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masa-masa

sulit dan masalah yang ada.

Persuasi :  Memotivasi pasien untuk selalu kontrol dan rajin minum obat secara

teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami

akan menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter

yang merawat keadaannya sudah membaik.

Sugesti: Memberi dukungan dan membangkitkan kepercayaan diri kepada

pasien bahwa ia dapat sembuh dan kembali melakukan aktivitas seperti sebelum

sakit kalau gejala yang dirasakan pasien.

Desensitisasi: Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam lingkungan

kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri.

Terapi psikososial

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya agar

mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan sosial dengan

lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta

melakukan kunjungan berkala. Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin

kontrol ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai

rawat inap dalam program rawat jalan. Mengajarkan keterampilan yang sesuai

dengan kemampuan dan pendidikannya.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai

efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping

obat yang diberikan.

X. TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan suasana perasaan (gangguan mood [afektif]) merupakan sekelompok

penyakit yang biasanya mengarah ke depresi atau elasi (suasana perasaan yang

meningkat). Pasien dengan mood yang meninggi menunjukkan sikap meluap-luap,

gagasan yang meloncat-loncat, penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri.

Sindroma mania disebabkan oleh tingginya kadar serotonin dalam celah sinaps

neuron, khususnya pada sistem limbik, yang berdampak terhadap “dopamine receptor

supersensitivity”.

Mania merupakan keadaan afek yang meningkat dengan peningkatan aktivitas fisik

dan mental yang berlebihan serta perasaan gembira luar biasa yang secara keseluruhan

tidak sebanding dengan peristiwa yang terjadi merupakan karakteristik dari mania.

Pedoman diagnostik Mania Tanpa Gejala Psikotik:

- Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat

sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas

sosial yang biasa dilakukan.

- Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi

aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang

berkurang, ide-ide perihal kebesaran dan terlalu optimistik.

Farmakoterapi

Tujuan dari penatalaksanaan adalah menekan secara menyeluruh semua gejala-gejala

yang muncul dan mengembalikan pasien ke keadaaan dan status mental sebelumnya (keadaan

paling baik). Mood, pikiran, dan kebiasaan harus dikembalikan ke kondisi normal, meskipun

beberapa gejala mempunyai tingkat keparahan yang berbeda.

1) Haloperidol adalah turunan butiropenon yang mempunyai aktivitas sebagai

antipsikotik dan efektif untuk pengelolaan hiperaktivitas, agitasi dan mania. Reaksi

ekstrapiramidal timbul pada 80% penderita yang diobati dengan haloperidol.

Sedian haloperidol terdapat dalam bentuk tablet : 0,5 mg, 1,5 mg dan 5 mg, serta

dalam bentuk likuor (injeksi) : 2 mg/ml dan 5 mg/ml. Besarnya dosis tergantung

kepada umur, keadaan fisik dan derajat kehebatan gejalanya.

Untuk dewasa dan anak-anak di atas 12 tahun :

o Dosis awal bila gejala sedang : 0,5 mg – 2 mg pemberian 2-3 kali per

hari.

o Dosis awal bila gejala berat : 3 mg – 5 mg pemberian 2-3 kali per hari.

o Untuk anak 3 -12 tahun : 0,05 mg – 0,15 mg per KgBB per hari terbagi

dalam 2-3 dosis pemberian.

o Selanjutnya dosis secara bertahap disesuaikan dengan kebutuhan dan

toleransi tubuh

Obat antimania yang lain:

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R (ed). Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian

Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya, PT Nuh Jaya; 2001.

2. Sadock B J, Sadock V A. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Penerbit

Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2010.

3. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman & Gillman Manual

Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011.

4. Maslim R. Panduan Praktif Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta:

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya; 2007.

5. Utama H (ed). Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2013