Laporan Kasus Viks 1

5/21/2018 Laporan Kasus Viks 1

1/19

1

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN DENGAN KELUHAN DEMAM

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh

Program Pendidikan Kepaniteraan Klinik

Disusun oleh:

Ayu Rindwitia Indah Peanasari

(H2A010008)

Pembimbing :

dr. Hidayat Santoso,SpPD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2014


2/19

2

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas presentasi Laporan Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS

Telah dipresentasikan pada tanggal, 28 September 2012

Pembimbing

dr. Zulfahmi Wahab, SpPD FINASIM


3/19

3

DAFTAR MASALAH (tanggal 27/08/2012)

No. Masalah aktif Masalah Pasif

1 Asma Bronkial Kesan ekonomi kurang

2 Bronkitis kronis


4/19


5/19

5

baru kemudian sesak mulai timbul. Batuk kadang kering dan kadang mengeluarkan

dahak berwarna putih, tidak ada darah. Batuk hilang timbul. Setiap sesak selalu

disertai batuk, pilek (-), demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Satu hari

sebelum masuk RS pada hari minggu sore tanggal 26/08/2012 pasien sempat

kontrol ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Saat di IGD pasien diberi oksigen dan

sesak berkurang. Kemudian pasien minta pulang. Namun pada tanggal 27/08/2012

pasien datang kembali dengan keluhan sesak berat. Setelah mendapatkan

penanganan di IGD pasien masuk ke bangsal Dahlia (Ruang HND).

c)Riwayat Penyakit Dahulu

Asma : Disangkal

Riwayat batuk lama : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat Alergi :

Riwayat mondok di Rumah Sakit : diakui operasi batu ginjal

Penyakit jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Alergi makanan :

Alergi obat :

Kolesterol : Disangkal

d)Riwayat Penyakit Keluarga

Asma :

Riwayat batuk lama :

Riwayat hipertensi :

Riwayat Alergi :

Penyakit jantung :

Riwayat DM :

Alergi makanan :

Alergi obat :

e)Riwayat Pribadi:

Kebiasaan olahraga :

Riwayat minum obat-obatan:

Kebiasaan merokok : diakui sejak umur 16 tahun dan berhenti ?

f) Riwayat Sosial Ekonomi :


6/19

6

Pasien berobat dengan biaya pribadi. Pasien tinggal dalam satu rumah dengan.

Istri pasien bekerja sebagai . Anaknya sudah menikah dan tinggal masih

menumpang dirumah orangtuanya.

Kesan ekonomi :kurang

3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7/06/2014.

a)Keadaan umum : Tampak sesak

b)Kesadaran : compos mentis

c)Status gizi : BB : kg

TB : cm

BMI : kg/m2

Kesan :

d)Vital sign

TD : 150/80 mmHg

Nadi : 90x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)

RR : 36x/menit

Suhu : 36,80C (peraxilla)

e)Status Internus

a)

Kepala : kesan mesocephal

b)

Mata :

konjungtiva anemis (-/-)

sklera ikterik (-/-)

pupil isokor

reflek pupil (+/+)

c)

Hidung :

napas cuping hidung (-)

nyeri tekan (-)

krepitasi (-)

Sekret (-)

septum deviasi (-)

konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)

d)

Mulut :


7/19

7

sianosis (-)

Pursed lips-breathing (-)

lidah kotor (-)

uvula simetris

tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)

gigi karies (-)

Faring : hiperemis (+) (seperti terluka)

e)

Telinga :

Sekret (-/-)

Serumen (-/-)

Laserasi (-/-).

f) Leher :

nyeri tekan trakea (-)

pembesaran limfonodi (-/-)

Pembesaran tiroid (-/-)

Pergerakan otot bantu pernafasan (+).

g) Thoraks

Cor :-

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)

Perkusi : batas atas : ICS II linea parasternal sin.

pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra

batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah; ICS V 1-2 cm ke arah medial linea mid clavicula

sinistraKesan: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)


8/19

8

Pulmo : Sinistra Dextra

Depan

1.Inspeksi

Bentuk dadaHemitorak

Warna

2.PalpasiNyeri tekan

Stem fremitus

3.Perkusi

4.Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

Wheezing

Ronki kasar

RBH

Stridor

datarSimetris statis dinamis

Sama dengan kulit

sekitar

(-)

(+) normal, Kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang

paru

Vesikuler (+) melemahdi apek

(+) saat ekspirasi

(+) di basal paru

(-)

(-)

datarSimetris statis dinamis

Sama dengan kulit

sekitar

(-)

(+) normal, kanan = kiri


paru

Vesikuler (+) melemahdi apek

(+) saat ekspirasi

(+) di basal paru

(-)

(-)

Belakang

1. Inspeksi

Warna

2. Palpasi

Nyeri tekan

Stem Fremitus

3. Perkusi

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

Wheezing

Ronki kasar

RBH

Sama dengan kulit

sekitar

(-)



paru

Vesikuler (+) melemah

di apek

(+) saat ekspirasi

(+) di basal paru

Sama dengan kulit

sekitar

(-)



paru

Vesikuler (+) melemah

di apek

(+) saat ekspirasi

(+) di basal paru


9/19

9

Stridor(-)

(-)

(-)

(-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru = anterior

h) Abdomen

Inspeksi :

Bentuk : datar

Warna : seperti kulit sekitar

Venektasi : (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal 9 x/menit

Palpasi :

Supel (+), Nyeri tekan (-)

Defance muscular : (-)

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Ginjal tidak teraba

Perkusi :

Timphani di seluruh kuadran.

Pekak hati (+) Pekak sisi (+) normal

i) Ekstremitas

Wheezing


10/19

10

Superior Inferior

Akral dingin

Oedem

Sianosis

Gerak

-/-

-/-

-/-

Dalam batas normal

5/55/5

-/-

-/-

-/-

Dalam batas normal

5/55/5

Kesan :Normal

4 Pemeriksaan Penunjang

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

A.

Darah Rutin (WB

EDTA)

1 Lekosit 18.500 4000-10.000

2 Eritrosit 4.33 4.5-6

3 Hemoglobin 13 g/dL 14-18

4 Hematokrit 46.50 % 40-52

5 MCV 82.20 fL 80-100

6 MCH 29.00 pg 26-34

7 MCHC 35.30 g/dL 32-36

8 Trombosit 229 150-440

9 RDW 13.00% 11.5-14.5

10 Eosinoil Absolute H 0.57 0.045-0.44

11 Basofil Absolut 0.04 0-0.2

12 Netrofil Absolute 4.11 1.8-8

13 Limfosit Absolute 2.74 0.9-5.2

14 Monosite absolute 0,74 0.16-1

15 Eosinofil H 7.10% 2-4%

16 Basofil 0.50 0-1

17 Neutrofil 50.10 50-70

18 Limfosit 33.40 25-40

19 Monosit H 9.00 2-8

B.Kimia klinik

(serum)

1 Kalium 3.5 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L2 Natrium 137 mmol/L 135-145 mmol/L


11/19

11

3 Chlorida 104 mg/dL 95.0 -105 mg/dL

4 Calsium 9.6 mg/dL 8.1-10.4 mg/dL

5 Glukosa sewaktu 109 mg/dL < 125 mg/dL

6 Asam Urat 4.5 mg/dL 2.4-5.7 mg/dL

7 SGOT 24 U/L 0-35

8 SGPT 20 U/L 0-35

C. Foto Thorax (tanggal 28/08/2012)

Gambaran :

Cor : CTR < 50 %

Pulmo : Corakan vaskuler kasar

Bercak kesuraman

Diafagma : Normal

Sinus Costofrenicus : Normal

Kesan :

Cor : tidak membesar

Pulmo : gambaran bronkitis

5. RESUME


12/19

12

1. Pasien datang ke IGD pada pukul 23.27 WIB dengan keluhan sesak nafas.Sesak

nafas berat dirasakan terus-menerus.Awal mulanya sesak dirasakan sejak 3 hari

setelah lebaran (pada tanggal 22/08/2012) setelah pasien terpapar asap dapur,

akan tetapi sesak hilang timbuldan masih bisa diatasi. Namun, 3 hari SMRS

pasien mengku sesak semakin hari semakin bertambah. Sesak berkurang

dengan menggunakan obat hirup dan tiduran dengan bantal tinggi (tidur

setengah duduk).Sebelumnya pasien adalah pasien yang mondokdibangsal mawar

dengan keluhan yang sama, dan pasien minta pulang 2 hari sebelum lebaran

(17/08/2012). Pasien mengaku sudah berkali-kali keluar masuk RSUD Tugurejo

dengan keluhan yang sama. Pasien diberikan surat kontrol di poli penyakit dalam

satu kali setelah pulang mondok di bangsal mawar. Pasien mengaku sesak

bertambah berat di malam dan di pagi hari ataupun saat terpapar dingin,

berdebu, asap, kecapekan, dan banyak pikiran. Selain sesak pasien juga

mengeluhkan batuk. Pasien batuk sejak lebaran. Akantetapi dibiarkan saja. Setiap

setelah terpapar dingin, asap, atau debu pasien pasti langsung batuk baru

kemudian sesak mulai timbul.Batuk kadang kering dan kadang mengeluarkan

dahak berwarna putih, tidak ada darah. Batuk hilang timbul. Setiap sesak

selalu disertai batuk.Satu hari sebelum masuk RS pada hari minggu sore tanggal

26/08/2012 pasien sempat kontrol ke IGD dengan keluhan sesak nafas . Saat di

IGD pasien diberi oksigen dan sesak berkurang. Kemudian pasien minta

pulang. Namun pada tanggal 27/08/2012 pasien datang kembali dengan keluhan

sesak berat. Setelah mendapatkan penanganan di IGD pasien masuk ke bangsal

Dahlia (Ruang HND). Riwayat asma (sejak umur 25 tahun). Riwayat alergi

(debu,asap, dingin). Riwayat merokok saat usia 13 tahun dan berhenti setelah

menikah umur 25 tahun.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan suara dasar vesikuler (+) melemah di

apek, wheezing (+) saat ekspirasi, dan ronki kasar (+) di basal paru.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium yang bermakna

meningkat dari nilai normal yaitu Eosinoil Absolute H 0.57, Eosinofil H 7.10,

Basofil 0.50 dan monosit H 9.00. Pada foto thorak didapatkan kesan : cor tidak

membesar dan pulmo gambaran bronkitis.


13/19

13

6. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis:

1.

Sesak nafas

2. Batuk berulang dengan atau tanpa

dahak

3.

Riwayat terpajan zat iritan (asap

dapur) 6 hari SMRS

4. Riwayat asma (sejak umur 25

tahun)

5. Riwayat alergi (debu,asap,

dingin)

6.

Riwayat merokok saat usia 13

tahun berhenti setelah menikah

umur 25 tahun (Bekas prokok)

7.

Riwayat sering mondok dengan

keluhan yang sama

Pemeriksaan Fisik :

8. RR = 24x/menit

9.

Suara dasar vesikuler (+)

melemah di apex

10. Wheezing +/+ saat ekspirasi

11.

Ronki kasar (+) di basal paru

Pemeriksaan Penunjang :

12. Eosinoil AbsoluteH 0.57

13. Eosinofil H 7.10%

14. Basofil 0.50

15. Monosit H 9.00

16.

Foto thorak gambaran bronkitis

Abnormalitas :

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13

a)Asma Bronkial

b)PPOK (Bronkitis kronis)

DAFTAR MASALAH :

a) Asma Bronkial

b)

PPOK (Bronkitis kronis)

Assesment (Initial Plan)

Problem :


14/19

14

I. ASMA BRONKIAL

A.Assesment

a. Ass Etiologi:

1. Faktor predisposisi :Genetik

2. Faktor presipitasi

Alergen:

Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan

Ingestan, yang masuk melalui mulut

Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit

Perubahan cuaca

Stress

Lingkungan kerja atau lingkungan tempat tinggal

Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat

b.Ass Diagnosis

Anamnesis

Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak

Bersifat episodik, sering kali reversibel dengan atau tanpa pengobatan

Gejala timbul / memburuk terutama malam / dini hari

Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu

Respons terhadap pemberian bronkodilator

Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :

Riwayat keluarga (atopi)

Riwayat alergi / atopi

Penyakit lain yang memberatkan

Pemeriksaan Fisik

Wheezing mengi pada auskultasi.

Sesak napas

hiperinflasi.

pada sarangan yang sangat berat disertai gejala lain: sianosis, gelisah, sukar

bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas.

Pemeriksaan Penunjang

1. Spirometri

2.

Uji Provokasi Bronkus

3. Pengukuran Status Alergi


15/19

15

c. Ass Penatalaksanaan

Derajat Kekambuhan/serangan Terapi

Step 1Intermittent

Kurang dari 1 kali dalam semingguAsimptomatis dan PEF normal di antara

serangan

Obat reliever:Beta agonis inhaler

Step 2Mild persistent

Satu kali atau lebih dalam 1 minggu Obat Kontroller:- Medikasi 1x/hari

- Bisa ditambahkan bronkodilator long

acting

Obat reliever:

Beta agonis inhaler

Step 3

Moderate persistent

Setiap hari

Menggunakan B2 agonis setiap hari.

Serangan mempengaruhi aktivitas

Obat Kontroller:

- Kortikosteroid inhaler harian

- bronkodilator long acting harian

Obat reliever:

Beta agonis inhaler

Step 4

Severe persistent

Terus menerus.

Aktivitas fisik terbatas

Obat Kontroller:

- Kortikosteroid inhaler harian

-

bronkodilator long acting harian- Kortikosteroid oral

Obat reliever:

Beta agonis inhaler

d.Ass Komplikasi

Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah :

1. Status asmatikus

2.

Atelektasis

3.

Hipoksemia

4. Pneumothoraks

5.

Emfisema

6. Deformitas thoraks

7. Gagal nafas

B.IpDx :

Foto Thorax

Darah rutin

Cek sputum BTA

C.IpTx :

Infus asering + aminofilin 1 amp 16 tpm

Nebulizer (combivent + pulmicort) bila sesak

Injeksi cefotaxim 3x1 gr iv

Injeksi Dexametason 2x1 Anp iv

Salbutamol 2x2 tablet

OBH Syr 3x1 C


16/19

16

D.IpMx :

Vital sign dan keluhan utama

E.IpEx :

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya Menghindari faktor pencetus

Tidur dengan bantal tinggi bila sesak

Tirah baring total untuk menghindari sesak bertambah berat

Makan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

II. PPOK (BRONKITIS KRONIS)

A. Assesment

a.

Ass Etiologi:1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting,

jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.

Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :

Riwayat merokok

- Perokok aktif

- Perokok pasif

- Bekas perokok

Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian

jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok

dalam tahun :

Ringan : 0-200

Sedang : 200-600

Berat : >600

2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungandan tempat kerja

3. Hipereaktivitas bronkus

4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

b.Ass Diagnosis

Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :

A. Gambaran klinis:

1. Anamnesis

Keluhan

Riwayat penyakit


17/19

17

Faktor predisposisi

2.

Pemeriksaan fisis

B. Pemeriksaan penunjang:

1.

Pemeriksaan rutin2.

Pemeriksaan khusus

c.Ass Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan :

- Mengurangi gejala

- Mencegah eksaserbasi berulang

- Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru

- Meningkatkan kualitas hidup penderita

Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :

1. Edukasi

2. Obat - obatan

3. Terapi oksigen

4. Ventilasi mekanik

5. Nutrisi

6. Rehabilitasi

d.Ass Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :

1. Gagal napas

Gagal napas kronik

Gagal napas akut pada gagal napas kronik

2. Infeksi berulang

3. Kor pulmonal

B.

IpDx :

Px Sputum BTA SPS

Px Faal Paru

C. IpTx :

Posisi duduk

O2 1-2 L/menit

Infus D5 % 20 tetes/menit

Aminopilin drip 180 mg/8 jam

Injeksi ampicilin 4x1 gr iv


18/19

18

Dexamethasone 3x1 ampul iv

Nebulizer tiap 6 jam

D. IpMx :

Vital Sign dan keluhan utama Tanda-tanda gagal nafas akut yang mengancam jiwa

Monitoring kepatuhan minum obat

E. IpEx :

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien

Minum obat yang diberikan

Beri posisi fowler tinggi untuk tirah baring total

Makan makanan TKTP

Hindari faktor pencetus


19/19

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006

Laporan Kasus Viks 1

Documents

Transcript of Laporan Kasus Viks 1