1. 1. Ensefalopati Hepatik

8/12/2019 1. 1. Ensefalopati Hepatik

1/19

ENSEFALOPATI HEPATIK

Faculty of Medicine

UNISSULA2014


2/19

Ensefalopati Hepatik

Suatu sindroma neuropsikiatrik yang reversibel,pada penyakit hati akut dan kronik.

Manifestasi EH adalah berbagai gangguan statusmental, psikomotor, kognitif, emosi, tingkah lakudan motorik halus.

Patogenesis EH multifaktorial, sangat kompleks

dan belum seluruhnya terungkap jelas. Sampai saat ini hiperamonia berperan utama dan

sentral dalam patogenesis EH.


3/19

Tipe-tipe EH

Ada tiga tipe EH:1. Tipe A (Acute): pada penderita gagal hati

akut2. Tipe B (Bypass): pada pintasan portosistemik

tanpa penyakit hati

3. Tipe C (Cirrhosis): pada sirosis hati denganhipertensi porta dan pintasan portosistemik


4/19

Gambaran EH Diperkirakan 95% insidensi EH terjadi pada penderita

sirosis hati Minimal 50-70% penderita sirosis hati disertai

gangguan fungsi otak ringan Kejadian EH berulang pada sirosis hati berhubungan

dengan prognosis jelek, dengan mortalitas 42% padatahun pertama, dan 22% pada 5 tahun

Kewaspadaan klinisi untuk deteksi dini EH minimal danderajat I pada penderita sirosis hati, dan segeramemberikan pengobatan yang tepat, adalah sangatpenting dalam memperbaiki prognosis penderita


5/19

Patogenesis EH (1) EH pada sirosis hati terjadi karena akibat kegagalan fungsi

hati dan pintasan portosistemik. Zat-zat neurotoksin terutama amonia, sebagai produk dari

metabolisme nitrogen dalam usus, pada keadaan normal

dimetabolisir atau dinetralisir hati. Amonia diubah menjadi urea dan diekskresi melalui ginjal. Kegagalan fungsi hati menyebabkan metabolisme amonia

di hati menurun sehingga kadar amonia yang tinggi masukdalam sirkulasi sistemik.

Adanya pintasan portosistemik menyebabkan zat-zatneurotoksin langsung masuk dalam sirkulasi sistemik,sehingga kadarnya makin meningkat.


6/19

Patogenesis EH (2) Teori hiperamonia dan respon inflamasi dalam

jaringan otak secara sinergik, menyebabkanedema astrosit dan edema serebri.

Astrosit adalah satu-satunya sel otak yang dapatmemetabolisir amonia. Enzim glutamin dalam astrosit mengkonversi

glutamate dan amonia menjadi glutamine. Kadar glutamine yang tinggi dalam astrosit

menarik cairan sehingga terjadi pembengkakanastrosit dan edema serebri.


7/19

Tabel 1. Peran berbagai neurotoksin pada patogenesis EH

12

3

4

5

6

AmoniaSynergic toxins

Benzodiazepines

False neurotransmitters

Manganese

Sitokin

Edema astrosit akibat influks glutaminMercaptane, phenols, short-chain fatty acidmeningkatkan efek amonia di otakBerikatan dengan GABA/benzodiazepine kompleksmenyebabkan inhibisi neuralGangguan keseimbangan: AAA meningkat dan BCAAmenurun, sehingga AAA masuk dalam otak. AAAkemudian dimetabolisme menjadi neurotransmitterpalsuAkumulasi di ganglia basalis dan menggangguneurotransmisi dopaminergikMediator inflamasi (TNF- , IL-1 , IL-6) meningkatkanefek amonia dalam otak


8/19

Klasifikasi EH(Kriteria West-Heaven)

Derajat Gejala

Minimal EH(0)

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Derajat IV

Tidak terdeteksi adanya perubahan kepribadian dan perilaku.Perubahan minimal dalam memori, konsentrasi, fungsi intelektualdan koordinasi. Asterixis tidak adaKesadaran berkurang ringan. Gangguan berhitung, penambahan dan

pengurangan. Hipersomnia, insomnia, atau pola tidur terbalik.Euphoria, depression, atau iritable. Kebingungan ringan.Perlambatan kemampuan melakukan tugas-tugas mental. Asterixisdapat dideteksi.Ngantuk atau acuh. Bicara cadel, asterixis jelas. Mengantuk, lesu,kemampuan untuk melakukan tugas-tugas mental berkurangbanyak. Perubahan kepribadian jelas, perilaku yang tidak pantas.Disorientasi intermiten, biasanya disorientasi waktu.Somnolen. Tidak dapat melakukan tugas-tugas mental. Disorientasiwaktu dan tempat. Kebingungan, amnesia, kadang-kadang marah.Bicara tidak komprehensif.Koma, dengan atau tanpa bereaksi terhadap rangsang sakit.


9/19

Gejala klinik EH minimal atau samar sepintasstatus mental, tutur bicara, dan fungsimotoriknya tampak normal.

Klinisi harus secara aktif menanyakan kepadakeluarga penderita untuk mendeteksi gejala EHsamar tersebut.

Bila meragukan, dapat dilakukan uji psikometrik,seperti number connection test (NCT-A, NCT-B),digit symbol test, dan block design test.


10/19


11/19


12/19

Pengelolaan EH(1) Pendekatan pengelolaan penderita tergantung

dari berat ringannya EH dan berat ringannyapenyakit sirosis hati.

Pengelolaannya meliputi :1. Menyingkirkan penyebab lain ensefalopati, misal:

hipoksia, hiperkapnia, asidosis, uremia,hipoglikemia dll

2. Perawatan suportif intensif perbaikan fungsihemodinamik, respirasi, keseimbangan cairan,asam basa dan elektrolit serta dukungan nutrisi


13/19

Pengelolaan EH(2)

3. Identifikasi dan koreksi/terapi faktor pencetus antaralain perdarahan saluran cerna, infeksi (saluran kencing,nafas, peritonitis bakterialis spontan), gangguan cairandan elektrolit (hipokalemia, hiponatremia), konstipasi,

obat penenang/obat tidur.4. Terapi obat/farmakologia. Terapi untuk menurunkan produksi dan absorpsi

amonia di usus: pemberian disakarida yang tidakdiresorbsi laktulosa atau laktilol, laksansia/enema danantibiotika luminal.Antibiotika: neomisin 3-6 g/hari selama 1-2 minggu,metronidazole, rifaximin dosis 2x550 mg perhari.


14/19

Pengelolaan EH(3)

b. Terapi/intervensi nutrisiKonsensus ESPEN 2006 menganjurkan agarpenderita sirosis hati diberikan diet tinggi protein 1-

1,5 g/kgBB. Bila ada gejala EH, penderita dianjurkandiet tinggi protein nabati, dan bisa ditambahkanproduk susu (dairy products). SuplemenBCAA/asam amino rantai cabang di salah satu studi,

terbukti mempercepat perbaikan status mental dankesembuhan EH, meningkatkan kadar albumindarah, menurunkan lama perawatan di RS.


15/19

Pengelolaan EH(4)

c. Terapi LOLA (L-Ornithine L-Aspartate)L-ornithine adalah substrat untuk ureagenesis, dan L-

aspartate untuk sintesis glutamine, yang berperananpenting dalam detoksifikasi amonia dalam darah dan

otak.d. Terapi untuk memanipulasi neurotransmitter- BCAA, bertujuan untuk memperbaiki keseimbangan

kadar AAA dan kadar BCAA

- Flumazenil, bertujuan menangkal efek negatifbenzodiazepine- Bromokriptin, menangkal efek negatif zat neurotoksin

dari jalur dopaminergic


16/19


17/19

Pengelolaan EH(5)

e. Liver support system dan transplantasi hatiLiver support system diindikasikan pada

penderita gagal hati berat dengan tujuanperbaikan klinik dan atau jembatan untuktransplantasi hati.

Transplantasi hati merupakan pilihan utama

pada penderita gagal hati akut dan kronikberat yang tidak respon terhadap terapikonvensional.


18/19

Pengelolaan EH kronik

Pencegahan faktor pencetus EH Nutrisi

Laktulosa LOLA


19/19

Pengelolaan EH minimal

Laktulosa, dietetik, BCAA, rifaximin, probiotikdan LOLA dengan lama pemberian 2-6 bulan

Terima Kasih

1. 1. Ensefalopati Hepatik

Documents

Transcript of 1. 1. Ensefalopati Hepatik