VERTIGO DAN STROKEVERTIGO DAN STROKEVERTIGO DAN STROKEVERTIGO DAN STROKE

Dr. M Naharuddin Jenie SpS (K)

Bagian/SMF Penyakit Saraf

FK Undip/RSUP Dr. Kariadi

Semarang

Simposium

‘Penatalaksanaan Stroke Secara Komprehensif’

13 September 2003

PendahuluanPendahuluan• Hubungan Vertigo - Stroke Hubungan Vertigo - Stroke • Kelainan patologik dapat terletak di:Kelainan patologik dapat terletak di:

1. Sistem Vestibuler perifer : labirin, N. VIII1. Sistem Vestibuler perifer : labirin, N. VIII2. Sistem vestibuler sentral: batang otak, 2. Sistem vestibuler sentral: batang otak,

nukleus vestibularis, talamus, korteks nukleus vestibularis, talamus, korteks parieto- parieto-temporal, serebelumtemporal, serebelum

3. Sistem non vestibuler: visual, propriosepsi3. Sistem non vestibuler: visual, propriosepsi• Stroke hemoragis atau non hemoragis ( iskemia atau infark)Stroke hemoragis atau non hemoragis ( iskemia atau infark)• Disini dibahas vertigo dan stroke non hemoragisDisini dibahas vertigo dan stroke non hemoragis

• Hubungan Vertigo - Stroke Hubungan Vertigo - Stroke • Kelainan patologik dapat terletak di:Kelainan patologik dapat terletak di:

1. Sistem Vestibuler perifer : labirin, N. VIII1. Sistem Vestibuler perifer : labirin, N. VIII2. Sistem vestibuler sentral: batang otak, 2. Sistem vestibuler sentral: batang otak,

nukleus vestibularis, talamus, korteks nukleus vestibularis, talamus, korteks parieto- parieto-temporal, serebelumtemporal, serebelum

3. Sistem non vestibuler: visual, propriosepsi3. Sistem non vestibuler: visual, propriosepsi• Stroke hemoragis atau non hemoragis ( iskemia atau infark)Stroke hemoragis atau non hemoragis ( iskemia atau infark)• Disini dibahas vertigo dan stroke non hemoragisDisini dibahas vertigo dan stroke non hemoragis

Dizzines yang berhubungan Dizzines yang berhubungan dengan strokedengan stroke

1.1. Lighheadedness PresyncopalLighheadedness Presyncopal

2.2. DisekuilibriumDisekuilibrium

3.3. VertigoVertigo

1.1. Lighheadedness PresyncopalLighheadedness Presyncopal

2.2. DisekuilibriumDisekuilibrium

3.3. VertigoVertigo

Presyncopal LightheadednessPresyncopal Lightheadedness

• Sensasi pingsan yang mengancam (impending faint)Sensasi pingsan yang mengancam (impending faint)• Disertai perasaan tidak mantap (unsteadiness)Disertai perasaan tidak mantap (unsteadiness)• Bahkan : jatuh (falling)Bahkan : jatuh (falling)• Mekanisme : iskemia otak diffusMekanisme : iskemia otak diffus• Kausa umum : hipotensi ortostatik, hiperventilasi dan Kausa umum : hipotensi ortostatik, hiperventilasi dan

aritmia jantungaritmia jantung• Bukan simtom penyakit oklusif fokal, tidak Bukan simtom penyakit oklusif fokal, tidak

menunjukan lokalisasi, bukan simtom stroke yang menunjukan lokalisasi, bukan simtom stroke yang mengancammengancam

• Sensasi pingsan yang mengancam (impending faint)Sensasi pingsan yang mengancam (impending faint)• Disertai perasaan tidak mantap (unsteadiness)Disertai perasaan tidak mantap (unsteadiness)• Bahkan : jatuh (falling)Bahkan : jatuh (falling)• Mekanisme : iskemia otak diffusMekanisme : iskemia otak diffus• Kausa umum : hipotensi ortostatik, hiperventilasi dan Kausa umum : hipotensi ortostatik, hiperventilasi dan

aritmia jantungaritmia jantung• Bukan simtom penyakit oklusif fokal, tidak Bukan simtom penyakit oklusif fokal, tidak

menunjukan lokalisasi, bukan simtom stroke yang menunjukan lokalisasi, bukan simtom stroke yang mengancammengancam

DisekuilibriumDisekuilibrium• Sensasi ketidak seimbangan / imbalansSensasi ketidak seimbangan / imbalans• Istilah awam : dizzy (pusing, mumet)Istilah awam : dizzy (pusing, mumet)• Terjadi hanya saat berdiri dan berjalanTerjadi hanya saat berdiri dan berjalan• Tidak berhubungan dengan sensasi kepala abnormalTidak berhubungan dengan sensasi kepala abnormal• Mekanisme : hilangnya fungsi-fungsi vestibular, Mekanisme : hilangnya fungsi-fungsi vestibular,

somatosensori, serebelar atau motoriksomatosensori, serebelar atau motorik• Dapat berhubungan dengan TIA / Infark pada Dapat berhubungan dengan TIA / Infark pada

banyak bagian otakbanyak bagian otak

• Sensasi ketidak seimbangan / imbalansSensasi ketidak seimbangan / imbalans• Istilah awam : dizzy (pusing, mumet)Istilah awam : dizzy (pusing, mumet)• Terjadi hanya saat berdiri dan berjalanTerjadi hanya saat berdiri dan berjalan• Tidak berhubungan dengan sensasi kepala abnormalTidak berhubungan dengan sensasi kepala abnormal• Mekanisme : hilangnya fungsi-fungsi vestibular, Mekanisme : hilangnya fungsi-fungsi vestibular,

somatosensori, serebelar atau motoriksomatosensori, serebelar atau motorik• Dapat berhubungan dengan TIA / Infark pada Dapat berhubungan dengan TIA / Infark pada

banyak bagian otakbanyak bagian otak

VertigoVertigo• Mekanisme : lesi di labirin, N. VIII, jalanan Mekanisme : lesi di labirin, N. VIII, jalanan

vestibuler interkoneksi pada batang otak dan vestibuler interkoneksi pada batang otak dan serebelum ( sinyal tonik)serebelum ( sinyal tonik)

• Lesi diproyeksi vestibulotalamo-korteks parieto Lesi diproyeksi vestibulotalamo-korteks parieto temporal ( sinyal integrasi vestibuler-temporal ( sinyal integrasi vestibuler-somatosensori-visual) somatosensori-visual) menyebabkan disorientasi menyebabkan disorientasi

• Vertigo yang berhubungan dengan Stroke Vertigo yang berhubungan dengan Stroke menunjukkan lokalisasi di sirkulasi posterior menunjukkan lokalisasi di sirkulasi posterior (vertebrobasiler)(vertebrobasiler)

Vaskularisasi Sistem Vestibular Vaskularisasi Sistem Vestibular Arteri VertebralisArteri Vertebralis

• Berasal dari pangkal arteri subklaviaBerasal dari pangkal arteri subklavia

• Varian : satu sisi dominan, sisi lain kecil atau hipoplastikVarian : satu sisi dominan, sisi lain kecil atau hipoplastik

• Segmen vertikal, menembus saluran tulang: foramina Segmen vertikal, menembus saluran tulang: foramina

transversa vertebra servikalis, panjangtransversa vertebra servikalis, panjang

• Segmen horizontal pada level sendi atlantoaxialisSegmen horizontal pada level sendi atlantoaxialis

• Segmen intrakranial mulai foramen magnum, sepanjang Segmen intrakranial mulai foramen magnum, sepanjang

permukaan ventral medula oblongatapermukaan ventral medula oblongata

Vaskularisasi Sistem Vestibular Vaskularisasi Sistem Vestibular Arteri VertebralisArteri Vertebralis

• Pada batas bawah pons, menjadi satu sebagai arteri Pada batas bawah pons, menjadi satu sebagai arteri

basilarisbasilaris

• Rotasi/ Laterofleksi leher Rotasi/ Laterofleksi leher meregang arteri meregang arteri

vertebralis ekstra kranial : segmen horizontal : vertebralis ekstra kranial : segmen horizontal :

shearing force shearing force Robekan intima Robekan intima dissection dan dissection dan

pembentukan trombuspembentukan trombus

Vaskularisasi Sistem Vestibular Vaskularisasi Sistem Vestibular Telinga DalamTelinga Dalam

• Bony Labyrinth : Bony Labyrinth : Suplai dari network cabang aa. Suplai dari network cabang aa.

Basilaris, karotis, meningea mediaBasilaris, karotis, meningea media

• Membranous labyrith : Membranous labyrith : Suplai dari pembuluh Suplai dari pembuluh

darah tunggal : IAA ( Arteri Auditorius Interne, darah tunggal : IAA ( Arteri Auditorius Interne,

Arteri labirineArteri labirine

• IAA IAA berasal : Arterial loop berasal : Arterial loop berasal AICA berasal AICA

• IAA IAA bercabang 2 : CCA dan AVA bercabang 2 : CCA dan AVA

Vaskularisasi Sistem Vestibular Vaskularisasi Sistem Vestibular Batang OtakBatang Otak

• Struktur-struktur vestibulernya disuplai oleh PICA Struktur-struktur vestibulernya disuplai oleh PICA dan AICAdan AICA

• PICA mensuplai medulla oblongata bagian lateral PICA mensuplai medulla oblongata bagian lateral (nuklei vestibuler bagian kaudal)(nuklei vestibuler bagian kaudal)

• AICA mensuplai N. VII dan N. VIII disudut serebelo AICA mensuplai N. VII dan N. VIII disudut serebelo pontispontis

• Cabang rekuren AICA mensuplai pons anterolateral Cabang rekuren AICA mensuplai pons anterolateral dan pedunculus serebeli medialdan pedunculus serebeli medial

Vaskularisasi Sistem Vestibular Vaskularisasi Sistem Vestibular SerebelumSerebelum

• 3 Arteri serebeler major : PICA, AICA, SCA3 Arteri serebeler major : PICA, AICA, SCA

• Anastomosis menonjol diantara ketiga arteri Anastomosis menonjol diantara ketiga arteri

tersebut tersebut infark serebelum: jarang infark serebelum: jarang

• Varian anatomis : Dominansi AICA pada satu sisi, Varian anatomis : Dominansi AICA pada satu sisi,

disertai dominansi PICA pada sisi yang berlawanandisertai dominansi PICA pada sisi yang berlawanan

PatofisiologiPatofisiologi• Insufisiensi Vertebro Basiler (VBI) sering disebabkan Insufisiensi Vertebro Basiler (VBI) sering disebabkan

atherosclerosis aa. Subklavia, vertebralis dan basilarisatherosclerosis aa. Subklavia, vertebralis dan basilaris• Infark sirkulasi posterior : Infark sirkulasi posterior :

20% kardioembolik20% kardioembolik20% embolisme intra arterial (a. vertebralis)20% embolisme intra arterial (a. vertebralis)

• Subclavia Steal SyndromeSubclavia Steal Syndrome* Oklusi / stenosis a. subclavia atau * Oklusi / stenosis a. subclavia atau a. innominata tepat proksimal dari pangkal a. innominata tepat proksimal dari pangkal

a. vertebralisa. vertebralis* Siphoning darah dari sistem basilaris turun * Siphoning darah dari sistem basilaris turun

ke a. vertebralis ke a. vertebralis ke extremitas superior ke extremitas superior

Patofisiologi VertigoPatofisiologi Vertigo• Simtom yang umum pada VBISimtom yang umum pada VBI

• Vertigo plus simtom lain VBIVertigo plus simtom lain VBI Iskemia nuklei Iskemia nuklei

vestibulares di medulla oblongata lateralvestibulares di medulla oblongata lateral

• Vertigo yang isolated Vertigo yang isolated mungkin : Iskemia vestibular mungkin : Iskemia vestibular

labirin yang transientlabirin yang transient

• Pada serangan vertigo yang berat Pada serangan vertigo yang berat tidak disadari adanya tidak disadari adanya

hearing loss unilateral ringan yang transienthearing loss unilateral ringan yang transient

PatofisiologiPatofisiologi• Infark kawasan PICA atau AICA Infark kawasan PICA atau AICA vertigo berat, nausea vertigo berat, nausea

dan muntahdan muntah

• Infark kawasan medulla oblongata lateral dari PICA Infark kawasan medulla oblongata lateral dari PICA

trombosis a. vertebralis ipsilateral tepat proksimal dari trombosis a. vertebralis ipsilateral tepat proksimal dari

pangkal PICApangkal PICA

• Infark kawasan pontomeduller lateral dari AICA Infark kawasan pontomeduller lateral dari AICA

trombosis a. vertebralis distal dan a. basilaris proksimaltrombosis a. vertebralis distal dan a. basilaris proksimal

PatofisiologiPatofisiologi

• Anastomosis yang besar diantara arteri-arteri serebeler Anastomosis yang besar diantara arteri-arteri serebeler

infark batang otak tidak disertai infark serebelum infark batang otak tidak disertai infark serebelum

• Infark serebeler yang isolated Infark serebeler yang isolated indikasi : adanya indikasi : adanya

sumber embolisumber emboli

• Infark ‘ Watershed’ serebelum Infark ‘ Watershed’ serebelum indikasi : indikasi :

hipoperfusi sirkulasi posteriorhipoperfusi sirkulasi posterior

Gambaran Klinis TIAGambaran Klinis TIAVertigoVertigo

• TIA Vertebrobasiler TIA Vertebrobasiler vertigo episodik pada usia lanjut vertigo episodik pada usia lanjut

• Onset vertigo : Mendadak, durasi : beberapa menit, Onset vertigo : Mendadak, durasi : beberapa menit, disertai : nausea dan vomitusdisertai : nausea dan vomitus

• VBI : 48 % vertigo VBI : 48 % vertigo simtom inisial simtom inisial

• Simtom sirkulasi posteriorSimtom sirkulasi posterior

• Paling sering simtom visualPaling sering simtom visual

Simtom Penyerta Vertigo pada VBISimtom Penyerta Vertigo pada VBI

• Visual : diplopia, ilusi/halusinasi visual defekt Visual : diplopia, ilusi/halusinasi visual defekt campus visi campus visi

• Drop attacksDrop attacks• Unsteadiness, incoordinasiUnsteadiness, incoordinasi• ConfusionConfusion• Sakit kepalaSakit kepala• Hearing LossHearing Loss• Hilang kesadaranHilang kesadaran• Rasa tebal ekstremitasRasa tebal ekstremitas• DisarthriaDisarthria• TinnitusTinnitus• Rasa tebal perioralRasa tebal perioral

Gambaran Klinis TIAGambaran Klinis TIA

Vertigo yang isolatedVertigo yang isolated

• Kesan : Bukan VBIKesan : Bukan VBI

• 62% VBI : 1 kali episode vertigo isolated62% VBI : 1 kali episode vertigo isolated

• 19% TIAnya dimulai dengan vertigo isolated19% TIAnya dimulai dengan vertigo isolated

Gambaran KlinisGambaran KlinisInfark LabirinInfark Labirin

• Oklusi arteri auditorius interna Oklusi arteri auditorius interna hilangnya fungsi auditorik hilangnya fungsi auditorik dan vestibuler: bersama, mendadak dan mencolokdan vestibuler: bersama, mendadak dan mencolok

• Iskemia kawasa AICA dan infark regio dorsal lateral Iskemia kawasa AICA dan infark regio dorsal lateral pontomedullerpontomeduller

• Anamnesis : Usia lanjut, tuli unilateral dan vertigo dengan Anamnesis : Usia lanjut, tuli unilateral dan vertigo dengan onset mendadak, riwayat TIA, stroke, penyakit vaskuler onset mendadak, riwayat TIA, stroke, penyakit vaskuler atherosklerotikatherosklerotik

• Tuli mendadak, tanpa vertigo, tanpa tanda batang otak, disertai Tuli mendadak, tanpa vertigo, tanpa tanda batang otak, disertai penyakit vaskuler/ sindroma hiperkoagulasi penyakit vaskuler/ sindroma hiperkoagulasi Iskemia CCA Iskemia CCA

Gambaran KlinisGambaran KlinisInfark LabirinInfark Labirin

• Iskemia AVA Iskemia AVA episode vertigo transient atau episode vertigo transient atau

prolongedprolonged

• Infark vestibular labirin : vertigo mendadak dan berat, Infark vestibular labirin : vertigo mendadak dan berat,

tanpa hearing loss, tanpa simtom-simtom brainstemtanpa hearing loss, tanpa simtom-simtom brainstem

• Pasca manifestasi akut Pasca manifestasi akut episode vertigo posisional episode vertigo posisional

benigna benigna

Gambaran KlinisGambaran KlinisInfark Medullary LateralInfark Medullary Lateral( Sindrom Wallenberg )( Sindrom Wallenberg )• Daerah infark : Wedge (baji) dari dorsal lateral Daerah infark : Wedge (baji) dari dorsal lateral

medulla oblongata tepat posterior terhadap oliva medulla oblongata tepat posterior terhadap oliva inferiorinferior

• Akibat oklusi a. Vertebralis atau PICA ipsilateralAkibat oklusi a. Vertebralis atau PICA ipsilateral• Gejala major : Vertigo, nausea, vomitus, imbalans, Gejala major : Vertigo, nausea, vomitus, imbalans,

wajah tebal, kelemahan wajah, diplopia, disphagia, wajah tebal, kelemahan wajah, diplopia, disphagia, disfoniadisfonia

• Lateropulsion, saccade berlebihan, ocular tilt Lateropulsion, saccade berlebihan, ocular tilt reaction, ocular torsionreaction, ocular torsion

Gambaran KlinisGambaran KlinisInfark Pontomedullar LateralInfark Pontomedullar Lateral• Daerah infark : Regio dorsolateral pontomeduller dan Daerah infark : Regio dorsolateral pontomeduller dan

pedunkulus serebeli media ( inferolateral serebellum)pedunkulus serebeli media ( inferolateral serebellum)• Akibat oklusi AICAAkibat oklusi AICA• Disertai : Infark membranous labyrinthDisertai : Infark membranous labyrinth• Simtom inisial : vertigo berat, nausea dan vomitusSimtom inisial : vertigo berat, nausea dan vomitus• Khas : Hearing loss unilateral yang menonjol akibat infark Khas : Hearing loss unilateral yang menonjol akibat infark

labirin, N.VIII dan N. VIII nerve root entry zone labirin, N.VIII dan N. VIII nerve root entry zone Kunci Kunci• Yng lain : asinergi serebeler, loss of pain and temperature Yng lain : asinergi serebeler, loss of pain and temperature

sensation pada wajah unilateral, dan pada badan kontra lateral sensation pada wajah unilateral, dan pada badan kontra lateral (Crossed)(Crossed)

Gambaran KlinisGambaran KlinisInfark serebelerInfark serebeler

• Fase akut : vertigo berat, vomitus dan ataksiaFase akut : vertigo berat, vomitus dan ataksia• DD : gangguan labirin / perifer akutDD : gangguan labirin / perifer akut• Kunci : truncal ataxia yang berat dan nistagmus yang Kunci : truncal ataxia yang berat dan nistagmus yang

gazed evoked dan direction changinggazed evoked dan direction changing• Daerah infark : kawasan cabang cerebellar medial dari Daerah infark : kawasan cabang cerebellar medial dari

PICAPICA• Latent interval 1-4 hari Latent interval 1-4 hari disfungsi brain-stem disfungsi brain-stem

progresif progresif akibat kompresi brainstem oleh edema akibat kompresi brainstem oleh edema cerebellumcerebellum

• Disfungsi brainstem progressif : quadriplegia, koma, Disfungsi brainstem progressif : quadriplegia, koma, kematian kematian pmbedahan dekompresi pmbedahan dekompresi

Diagnosis Diagnosis KlinisKlinis• Sintom-sintom khas gangguan sirkulasi posterior Sintom-sintom khas gangguan sirkulasi posterior

kombinasi yang karakteristik kombinasi yang karakteristik• Dizzness / vertigo in isolationDizzness / vertigo in isolation• Khas TIA : datangnya mendadak, tanpa faktor Khas TIA : datangnya mendadak, tanpa faktor

presipitasi, durasi beberapa menit, berakhirnya presipitasi, durasi beberapa menit, berakhirnya juga mendadak, tanpa simtom residual atau juga mendadak, tanpa simtom residual atau minimalminimal

• Infark serebeler isolated mirip gangguan telinga Infark serebeler isolated mirip gangguan telinga Kunci: truncal ataxia dan direction changing gaze Kunci: truncal ataxia dan direction changing gaze evoked nystagmusevoked nystagmus

Diagnosis Diagnosis KlinisKlinis• Investigasi stroke yang rinci : faktor resiko Investigasi stroke yang rinci : faktor resiko

atherosclerosis, DM, hiperlipidemia, riwayat atherosclerosis, DM, hiperlipidemia, riwayat

keluarga : atherosclerosis early onsetkeluarga : atherosclerosis early onset

• Pasien usia muda Pasien usia muda fokus : trauma (dan fokus : trauma (dan

manipulasi leher lain), dan penyakit sistemik manipulasi leher lain), dan penyakit sistemik

predisposisi sindrom hiperkoagulasipredisposisi sindrom hiperkoagulasi

Diagnosis Diagnosis UltrasoundUltrasound• Echo kardiografi dan Doppler pembuluh darah besar

TIA / stroke karena emboli• Echo kardiografi Trombus mural jantung dan

defekt septal• Echo kardiografi Trans Esophageal (TEE) sumber

emboli di arkus aorta• Duplex Scaning / Doppler : oklusi arteri

vertebralis ekstra kranial• Trans Cranial Doppler (TCD) arteri vertebralis

intra kranial

Diagnosis Diagnosis UltrasoundUltrasound

• TCD kurang akurat untuk arteri basilaris, dan cabang-cabang kecil sistem vertebrobasiler

• Magnetic Resonance Angiography (MRA) ideal untuk visualisasi arteri besar leher dan circulus Willisii

• Arteri vertebralis distal sampai junction arteri basilaris sulit divisualisasi secara adekuat

Diagnosis Diagnosis Angiografi KonvensionalAngiografi KonvensionalIndikasi• Faktor resiko tak jelas• TIA : severe dan incapacitating• TIA : frekuensi cepat • Riwayat trauma leher• Riwayat manipulasi leher• TIA : dengan dizziness / vertigo menonjol penyakit

oklusif arteri vertebralis distal dan arteri basilaris proksimal

• Infark serebeler isolated sumber emboli di aorta dan arteri vertebralis ekstrakranial

Diagnosis Diagnosis Angiografi KonvensionalAngiografi Konvensional

KomplikasiKomplikasi

• Resiko utama : TIA / infark Resiko utama : TIA / infark

Mekanismenya : vasospasme dan dislodging Mekanismenya : vasospasme dan dislodging

atherosclerotic plaqueatherosclerotic plaque

• Reaksi allergiReaksi allergi

• Perdarahan localizedPerdarahan localized

• Infeksi pada site entry kateterInfeksi pada site entry kateter

Diagnosis Diagnosis Imaging OtakImaging OtakMagnetic Resonance Imaging (MRI)Magnetic Resonance Imaging (MRI)• Procedure of choice untuk viewing brain structures Procedure of choice untuk viewing brain structures

yang disuplai sirkulasi posterioryang disuplai sirkulasi posterior• Dapat visualisasi labirin dan N.VIIIDapat visualisasi labirin dan N.VIII• Normal pada TIA sirkulasi posterior Normal pada TIA sirkulasi posterior • Silent old infarction di kutub oksipital atau hemisfer Silent old infarction di kutub oksipital atau hemisfer

serebelumserebelum• Infark : T2 intense lesion di batang otak atau Infark : T2 intense lesion di batang otak atau

kawasan serebelum dari PICA, AICA, SCAkawasan serebelum dari PICA, AICA, SCA• Khas : area infark tidak enhance dengan kontrastKhas : area infark tidak enhance dengan kontrast

PengobatanPengobatanTIATIA• Sebagian besar pasien TIA tidak berkembang menjadi Sebagian besar pasien TIA tidak berkembang menjadi

infarkinfark

• Gambaran klinisnya : vertigo singkat, isolated atau Gambaran klinisnya : vertigo singkat, isolated atau combined dengan simtom brainstem / cerebellum laincombined dengan simtom brainstem / cerebellum lain

• Sebagaian kecil TIA menjadi infarkSebagaian kecil TIA menjadi infark

• Gambaran klinisnya : hemiparesis, quadriparesis, Gambaran klinisnya : hemiparesis, quadriparesis, numbness peroral, blindness bilateral, kesadaran numbness peroral, blindness bilateral, kesadaran

• Merupakan : Prodrom trombosis arteri basilaris Merupakan : Prodrom trombosis arteri basilaris perlu perlu investigasi dan pengobatan agresifinvestigasi dan pengobatan agresif

PengobatanPengobatanTIATIA• Pengendalian faktor resikoPengendalian faktor resiko

• Obat anti agregasi platelet : Aspirin 330 mg/hariObat anti agregasi platelet : Aspirin 330 mg/hari

• Anti koagulasiAnti koagulasi

* Indikasi : - Episode TIA frekuen & incapacitating* Indikasi : - Episode TIA frekuen & incapacitating

- Stroke in evolution (trombosis arteri basilaris)- Stroke in evolution (trombosis arteri basilaris)

- TIA berlanjut, walau telah diberikan - TIA berlanjut, walau telah diberikan antiplatelet antiplatelet

* Dosis :* Dosis :

= Heparin bolus IV. 5000 unit= Heparin bolus IV. 5000 unit

= Diikuti infus kontinyu 1000 unit/jam= Diikuti infus kontinyu 1000 unit/jam

= Dosis dititrasi sampai PTT 2,5 X kontrol= Dosis dititrasi sampai PTT 2,5 X kontrol

PengobatanPengobatanTIATIA• Anti koagulasi Anti koagulasi

* Dosis* Dosis

= Setelah 3-4 hari = Setelah 3-4 hari Warfarin 15 mg peroral Warfarin 15 mg peroral

= Dosis Warfarin disesuaikan 5-15 mg = Dosis Warfarin disesuaikan 5-15 mg INR = 2-3 INR = 2-3

= Kemudian Heparin distop= Kemudian Heparin distop

= Atau kalau rekuren = Atau kalau rekuren Heparin distart ulang Heparin distart ulang tapered tapered

lebih bertahaplebih bertahap

• Rekonstruksi dan revaskularisasi bedah : belum jelas indikasi dan Rekonstruksi dan revaskularisasi bedah : belum jelas indikasi dan

manfaatnyamanfaatnya

PengobatanPengobatanInfark LabirinInfark Labirin• Primer : Simtomatik Primer : Simtomatik

• Obat anti vertigo Obat anti vertigo memperbaiki vertigo akut dan nausea memperbaiki vertigo akut dan nausea

• Misalnya : cinnarizin, flunarizin dan betahistineMisalnya : cinnarizin, flunarizin dan betahistine

• Latihan rehabilitasi vertigoLatihan rehabilitasi vertigo

= dimulai sesegera mungkin= dimulai sesegera mungkin

= Setelah pasien dapat kooperatif= Setelah pasien dapat kooperatif

= Kombinasi dengan EGB 761 = Kombinasi dengan EGB 761 perbaikan perbaikan

lebih bermaknalebih bermakna

PengobatanPengobatanInfark Brainstem / SerebelumInfark Brainstem / Serebelum

• Manajemen : SimtomatikManajemen : Simtomatik

• Khas perjalanan klinisnya : onset akut diikuti Khas perjalanan klinisnya : onset akut diikuti

penyembuhan yang incomplete dan bertahappenyembuhan yang incomplete dan bertahap

• Vertigo : Kronis (berbulan-bulan)Vertigo : Kronis (berbulan-bulan)

• Oscillopsia yang disablingOscillopsia yang disabling

• Manajemen disfungsi brainstem oleh edema serebelumManajemen disfungsi brainstem oleh edema serebelum

Sindrom Kompresif VaskulerSindrom Kompresif Vaskuler• Dolichoectasia vertebrobasiler = elongatio dan distensi arteri Dolichoectasia vertebrobasiler = elongatio dan distensi arteri

vertebrobasilaris yang normalvertebrobasilaris yang normal

• A. basilaris yang tortuous dan dilatasi A. basilaris yang tortuous dan dilatasi iskemia dan kompresi iskemia dan kompresi

batang otak batang otak gejala-gejala neurologik yang episodik dan progresif gejala-gejala neurologik yang episodik dan progresif

• A. vertebralis, AICA dll A. vertebralis, AICA dll ??

• Pasien “vertigo posisional yang disabling” Pasien “vertigo posisional yang disabling” pengangkatan pengangkatan

vascular loop secara bedah vascular loop secara bedah perbaikan dramatis ( Janetta et al, perbaikan dramatis ( Janetta et al,

1984)1984)

Sindrom Kompresif VaskulerSindrom Kompresif Vaskuler• Vestibular paroxysmia = Sindrom episoda vertigo Vestibular paroxysmia = Sindrom episoda vertigo

singkat yang dihubungkan dengan kompresi singkat yang dihubungkan dengan kompresi

neurovaskuler terhadap N VIII ( Brandt & Dieterich, neurovaskuler terhadap N VIII ( Brandt & Dieterich,

1994)1994)

• Simtom & sign Auditorik : + / -Simtom & sign Auditorik : + / -

• T / CarbamazepineT / Carbamazepine

• Perlu evaluasi diagnostik dan terapi yang lebih baikPerlu evaluasi diagnostik dan terapi yang lebih baik