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SISTEMA RENAL

ANATOMIA Y FISIOLOGÍA RENAL

El riñón es órgano par del retroperitoneo, se encuentran enambos lados de la columna, éste es comparado con la formade un poroto. En él existen dos porciones:

Corteza Renal: 1 cm grosor, de aspecto granuloso.

Medula Renal: contiene las Pirámides de Malpighi, las cuales son entre 8 a 12 pirámides.

Columnas de Bertin: (corteza introducida en zona medular, entre las pirámides).

Posee un hilio o una escotadura renal, el cual es el sitiopor donde entran y sale las estructuras renales, se ubicaen la parte interna de la corteza. El tamaño varía deacuerdo con el sexo, edad y otros factores. En un adulto de70 kg mide 12 cm de largo, 4 cm de ancho y 6 cm de espesor,su peso es de 150 a 175 gramos.

Sistema de protección del riñón:

1. Capsula renal; es una capsula delgada de tejidoconectivo denso que rodea el riñón por todas sus partesexcepto por la escotadura del hilio

2. Parrilla costal (tórax) 3. Músculos del abdomen (lateral) 4. Columna vertebral y músculos paravertebrales

(posteriormente).

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Relaciones anatómicas:

En la cara superior se relacionan con glándulassuprarrenales, El riñón derecho por arriba con el hígado yel riñón izquierdo por arriba con el bazo, en su parte mediase relacionan con el páncreas y columna vertebral. En laparte central se relacionan con la aorta abdominal y VCI(vena cava inferior).

Sistema vascular:

Los riñones son los órganos que junto con el cerebro,hígado, y corazón reciben más sangre. Aprox. Recibe el 25%del gasto cardiaco ( 1 l/min, lo cual equivale a 1440 litrosen 24 horas). El sistema vascular renal se inicia con laarterias renales, que nacen de la aorta, después se divide;segmentarias, interlobulares, arcuatas, interlobulares,glomerulares. De estas últimas salen las arteriolaseferentes.

UNIDAD ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL BÁSICA DEL RIÑÓN

NEFRONA Unidad anatómica estructural del riñónexisten de 1 a 1.5 millones en losriñones. Está compuesta por el glomérulorenal (corpúsculo renal) y por el túbuloproximal, distal y el asa de Henle.

Glomérulo renal: Estructura formada por

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ovillo de capilares. Estos se originan a partir de laarteriola aferente, que luego se reúne de nuevo para formarla arteriola eferente. Por la pared de estos capilares sefiltra la sangre y forma la orina primaria. El ovillo quealberga estos capilares es la capsula de Bowman.

La membrana de filtración se forma por: • Endotelio: Las células endoteliales del glomérulo

contienen numerosos poros que, a diferencia de otroscapilares porosos no son atravesadas por diafragmas. Lascélulas tienen aberturas que son tan grandes que casicualquier cosa más pequeña que un glóbulo rojo pasa através de esa capa.

• Membrana basal glomerular: El endotelio glomerular seaposenta en una membrana basal glomerular muy gruesa quemide entre 100 a 200 nm, ésta impide el paso deproteínas al plasma sobre todo la albúmina.

• Podocitos: Éstos recubren el otro lado de la membranabasal y forman parte del recubrimiento del espacio deBowman. Los podocitos forman una red apretada deprocesos interdigitales (pedicelos) que controlan lafiltración de proteínas del lumen capilar en el espaciode Bowman.

Aparato yuxtaglomerular

Es una estructura renal que regula el funcionamiento decada nefrona. Su nombre proviene de su proximidad alglomérulo; se localiza en una zona de contacto entrela arteriola aferente que llega al glomérulo por el polovascular, y el túbulo contorneado distal (TCD). Estalocalización es fundamental para su función, ya que le

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permite detectar tanto variaciones en la presión de la sangreque llega al glomérulo por la arteriola aferente, como lacomposición del filtrado final que sale de la nefrona, antesde verterse en el túbulo colector. En función de lasvariaciones detectadas, esta estructura segrega lahormona renina, fundamental en la regulación dela homeostasis corporal.

Componentes Células Yuxtaglomerulares o Epitelioides de la arteriola

aferente: Secretan Renina. Mácula Densa: Células epiteliales tubulares modificadas,

ubicada en contacto con el polo vascular yuxtaglomerular.

Sistema túbulo-colector:

Formado por túbulo contorneadoproximal, discurre por la zonacortical , asa de Henle , formada porun tramo rectilíneo en dirección amédula y luego asciende de nuevo azona cortical y túbulo contorneadodistal que desemboca en el túbulocolector. Este último desemboca en el cáliz a través de lapapila.

Cálices y Pelvis renal:

Cada papila acaba en conos membranosos que son cálicesmenores, que se unen formando cálices mayores y desembocan enpelvis renal que sale del seno renal y sigue con el uréter.

La vía excretora :

Está formado por un conjunto de conductos que son:

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Los uréteres: Son dos conductos de unos 25 a 30 cm. delargo, bastante delgados, aunque de calibre irregular,que llevan la orina desde la pelvis renal a la vejiga,en cuya base desembocan formando los llamados meatosureterales, cuya disposición en válvula permite a laorina pasar gota a gota del uréter a la vejiga, pero noviceversa. Su interior está revestido de un epitelio ysu pared contiene músculo liso.

La vejiga: Es un depósito membranoso situado en la parteinferior del abdomen y superior de la pelvis, destinadaa contener la orina que llega de los riñones a través delos uréteres. Cuando está vacía, sus paredes superior einferior se ponen en contacto, tomando una forma ovoideacuando está llena. Su capacidad es de unos 300 a 350 g,aunque puede variar de una persona a otra y en ciertasafecciones.

La uretra: Es el conducto altamente sistematizado quepermite la salida al exterior de la orina contenida enla vejiga. Difiere considerablemente en ambos sexos. Enla mujer es un simple canal de 3 a 4 cm. de largo, y enel hombre la uretra mide de 18 a 20 cm. de longitud.

FUNCION DEL SISTEMA RENAL

Las funciones:

es formar la orina, para la eliminación de los residuosnitrogenados (urea, creatinina, acido úrico)

Regulación del volumen corporal de agua, Regulación de la presión arterial -para lo que segrega

angiotensina. Liberación de hormonas como la eritropoyetina., la cual

estimula la producción de hemoglobina. La forma activa de la vitamina D, que ayuda a mantener

el calcio para los huesos y para el equilibrio químico

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normal en el cuerpo.

Producción de orina:

Se divide en los siguientes pasos:a.1. Filtración: Tiene lugar en una de las múltiples nefronasque hay en los riñones, concretamente en los glomérulos. Lasangre, al llegar a las nefronas, es sometida a gran presiónextrayendo de ella agua, glucosa, aminoácidos, sodio,potasio, cloruros, urea y otras sales. Esto equivale a,aproximadamente, el 20% del volumen plasmático que llega aesa nefrona, es aproximadamente 180 litros/dia, que es 4,5veces la cantidad total de líquidos del cuerpo, por lo que nose puede permitir la pérdida de todos estos líquidos, pues encuestión de minutos el individuo acusaría una deshidratacióngrave.a.2 Reabsorción: Cuando este filtrado rico en sustanciasnecesarias para el cuerpo pasa al túbulo contorneadoproximal, es sometido a una reabsorción de glucosa,aminoácidos, sodio, cloruro, potasio y otras sustancias. Éstaequivale, aproximadamente, al 65% del filtrado. Aunque lamayor parte se absorbe en el túbulo contorneado proximal,este proceso continúa en el asa de Henle y en el túbulocontorneado distal para las sustancias de reabsorción másdifícil. Los túbulos son impermeables al filtrado de la urea.a.3 Secreción: En el túbulo contorneado distal ciertassustancias, como la penicilina, el potasio e hidrógeno, sonexcretadas hacia la orina en formación.

Regulación de la excreción en la orina.

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Agua: El riñón, en función del estado de hidratación delindividuo es capaz de eliminar orina más o menos concentrada.Además está también la función de la hormona antidiurética-que se sintetiza en el hipotálamo y secreta en la hipófisis-que hace que, en condiciones de aumento de la osmolaridadplasmática o disminución del volumen del liquidoextracelular, se produzca una orina más concentrada o alcontrario.

Sodio (Na): El factor que determina la excreción del sodio esel volumen extracelular. Si disminuye su aporte, se activa lasecreción de renina, que facilita la conversión deangiotensinógeno en angiotensina 1 y a su vez el enzimaconversor de la 1 a la angiotensina 2, que produce unavasoconstricción y a su vez estimula la secreción dealdosterona, por la glándula suprarrenal, la cual provoca unaumento de la reabsorción del sodio, restableciendo así lahomeostasis.

Potasio: Se filtra en el glomérulo pero es reabsorbido denuevo en su totalidad en el túbulo proximal y asa de Henle.Si se produce sobrecarga oral la excreción urinaria aumentade forma rápida, pero en caso de deprivación se produce deforma más lenta provocando una depleción del total de potasioen el organismo.

Regulación del equilibrio acido- base

Mecanismos que mantiene el pH dentro de los límites normales(7.45 a 7.35)El cuerpo es muy sensible al valor de pH. Fuera del rango depH que es compatible con la vida, las proteínas sondesnaturalizadas y digeridas, las enzimas pierden suhabilidad para funcionar, y el cuerpo es incapaz desostenerse.El riñón colabora en el mantenimiento de este equilibrio através de 3 mecanismos tubulares:

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Reabsorción de casi todo el bicarbonato filtrado en elglomérulo, en el túbulo proximal. Con que se perdieseuna pequeña cantidad de éste, se produciría una acidosismetabólica.

Excreción de acidez, sistemas como el del fosfato, quese filtran por el glomérulo y aceptan hidrogeniones enla luz tubular, que se excretan en la orina.

Excreción de amonio, por medio de las células del túbuloproximal que sintetizan amoniaco. Esta base pasa a laluz tubular y se combina con H+ quedando atrapada yeliminándose en la orina.

Excreción de productos del metabolismo nitrogenado.

Urea: constituye la mitad del soluto urinario. Es laprincipal forma de eliminación de los desechos delmetabolismo nitrogenado. En situaciones de antidiurésis,cuando ADH induce reabsorción de agua, el aclaramiento deurea disminuye.

Acido úrico: proviene del metabolismo de las purinas y seelimina en cantidades de entre 700 y 900 mg.

Creatinina: excreción aproximada de 1 gr. /día y sufre pocasalteraciones, eliminándose la cantidad del filtradoglomerular.

Metabolismo fosfo-calcico: El mayor aporte de calcio dependede la absorción intestinal y éste está en hueso; el riñón estambién importante en su metabolismo ya que participa en lasíntesis de vitamina D. Solo un 1% se excreta por orina. La paratohormona y el

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aumento de la reabsorción proximal del sodio, proceso por elque se reabsorbe el calcio, disminuye la calciuria. La excreción de fosfatos depende del riñón. La reabsorcióntiene lugar en el túbulo proximal y es regulada por laparatohormona. Cuando aumenta el fósforo se estimula lasecreción de esta, inhibe la reabsorción y aumenta laexcreción urinaria.

Función endocrina:

Sistema Renina-AngiotensinaEs una hormona que se produce en el aparato yuxtaglomerular yse libera en aquellas situaciones en que disminuye el flujorenal, la renina se combina con el angiotensinogeno y loconvierte en angiotensina I, ésta a su vez es convertidapor la ECA (enzima convertidora de angiotensina,principalmente producida en el pulmón) en angiotensina II yesta es el vasoconstrictor más potente que existe en elorganismo por lo tanto la tensión arterial aumenta. Laangiotensina II además estimula a la corteza suprarrenalpara liberación de aldosterona la cual a su vez promueve laretención de Na+ y agua a nivel renal, lo cual aumenta demanera extra la presión arterial.

Eritropoyetina (EPO): Hormona que se produce en el riñón, el estimulo para suliberación es la hipoxemia en la sangre renal. Una vez que selibera estimula a la médula ósea tanto para liberación deglóbulos rojos como para la formación de los mismos, el 100 %de los pacientes con patología renal van a tener anemia demenor o mayor grado dependiendo la gravedad de la enfermedadrenal primaria.

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Metabolismo de la vitamina D.- Se produce el calcitriol porla hipocalcemia, hipofosforemia y la paratohormona. Elcalcitriol actúa aumentando la reabsorción de calcio sobre elriñón y sobre el hueso permitiendo la acción delparatohormona.

SÍNDROME NEFRÓTICO.

El síndrome nefrótico, es un trastorno glomerular primariocaracterizado por:

Incremento notable de proteínas en la orina(proteinuria). superior a 3,5 g /24 h

Reducción de la albumina en sangre (hipoalbuminemia). Edema. Aumento del colesterol sérico y las proteínas de baja

densidad (hiperlipidemia).

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En cualquier situación se observan daños graves en lamembrana capilar glomerular que dan por resultados una mayorpermeabilidad glomerular.

Fisiopatología.

El síndrome nefrótico puede surgir casi con cualquiernefropatía intrínseca o sistemática que afecta a losglomérulos. Aunque por lo general se considera como unpadecimiento propio de la niñez. El síndrome nefróticotambién aparece en los adultos, incluidos los ancianos. Lascausas son las siguientes:

Glomerulonefritis crónica Diabetes mellitus con glomeruloesclerosis intercapilar Amiloidosis renal Lupus eritematoso sistémico Mieloma múltiple Trombosis renal.

La principal manifestación del síndrome nefrótico es laperdida de proteínas plasmática, especialmente albúmina en laorina. Si bien el hígado puede incrementar la producción dealbúmina, no logra ir al paso de la perdida cotidiana deesta última a través de los riñones; el resultado eshipoalbuminemia.

La Hipoalbuminemia causa:

Aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas hiperlipemia RIESGO ATEROMATOSIS

Desequilibrio factores de coagulación aumentafactores procoagulantes ,

aumenta RIESGO DE TROMBOSIS Disminución de la inmunoglobulinas (porque faltan

proteínas) aumenta riesgo de infección RIESGO DEINFECCIÓN

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Manifestaciones clínicas

La principal manifestación del síndrome nefrótico es eledema. En general es suave y comprensible; se localizaprincipalmente en torno a los ojos (periorbital), en aéreaspendientes (sacro, tobillos y manos) y en el abdomen(ascitis). Otros síntomas son malestar, aumento de peso,Hipertensión arterial, cefalea, irritabilidad y fatiga, orinaespumosa.

Membrana de los capilares glomerulares

Perdida de proteína plasmática (albumina)

Estimula la síntesis de lipoproteínas

Hiperlipidemia

Hipoalbuminemia

Disminución de presión oncótica

Edema generalizado

Actividad del sistema renina- angiotensina

Retención de sodio

Edema

Figura: Secuencia de eventos en el síndrome nefrótico.

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Posibles complicaciones Ateroesclerosis  y cardiopatías conexas Trombosis de la vena renal Insuficiencia renal aguda Enfermedad renal crónica Infecciones, incluyendo neumonía neumocócica Desnutrición Hipervolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, edema

pulmonar

DiagnósticoDebe realizarse en forma inicial una exploración física paradetectar los signos y síntomas comunes que se nombraronanteriormente. Además del examen, se realizan algunosexámenes bioquímicos tales como:

Creatinemia para evaluar la función renal. Nitrógeno ureico (BUN) Albuminemia Perfil lipídico Análisis de la orina para detectar proteínas en ella. Se puede recurrir una biopsia renal como método

especifico para confirmar mediante el estudioanatomopatologico a que tipo de glomerulonefritispertenece la enfermedad.

Tratamiento médico.El objetivo es preservar la función renal:

Está dirigido a controlar los síntomas: Corticoides: para disminuir la inflamación

glomerular y la proteinuria. Diuréticos: Disminuir el edema y favorece la

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diuresis Seroalbuminas: Para cuando los niveles de albúmina

son muy bajos Anticoagulantes: Para disminuir el riesgo de

trombosis Dieta Hiposódica; para evitar edema, favoreciendo la

diuresis. Ingesta de minerales como el calcio ypotasio; evitar los dolores óseos y mialgias.Hipograsa. Y una dieta normoproteíca para evitar lamal nutrición.Antes se creía que las dietas debían serhiperproteicas para incrementar la albuminemia(contenido proteico > 2 gr/Kg de peso/día), pero seha visto en los últimos estudios que esto puedeprovocar un aumento de la Proteinuria, con elconsecuente empeoramiento de la función renal, y unpeor pronóstico del cuadro.

Cuidados de Enfermería

Preparación psicológica: explicarle al paciente lanecesidad de cooperación en el estudio del tratamientode la afección.

Controles de signos vitales. Presión arterialprincipalmente.

Mantener al paciente en reposo durante la fase aguda, elcual se deberá extremar si apareciera hematuria.

Garantizar la ingestión de la dieta hiposódica enormoproteica, dada su importancia, pues el paciente

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necesita restituir las proteínas que pierde por la orinay eliminar los edemas en los casos que lo presenten.

Cumplir el tratamiento medicamentoso de forma estricta,nombradas anteriormente.

Pesar diariamente al paciente para que sea valorada suevolución y el ajuste a la dosis de medicamentos.

Observar las características de la orina y medirla. Realizar balance Hidrico. Mantener la higiene personal y ambiental, para evitar la

adquisición de infecciones, dada la susceptibilidad delpaciente, ya que éstas complicarían el cuadro.

Coordinar las pruebas diagnósticas a realizar; orientaral paciente y controlar los resultados.

Anotar en la historia clínica el cumplimiento deindicaciones médicas y acciones de enfermería.

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SÍNDROME NEFRÍTICO

Es un tipo de glomerulonefritis aguda que provoca inflamacióna nivel de los glomérulos causa por una reacción antígeno-anticuerpo, aunque puede resultar ser de origen infeccioso.Aparece una pérdida súbita de sangre (hematuria) y deproteínas en la orina (proteinuria) y una caída rápidadel índice de filtrado glomerular (VFG).

ETIOLOGIA

El síndrome nefrítico tiene múltiples causas, entre ellascausas de origen infeccioso que afectan al glomérulo, cuyoorigen puede ser propiamente renal tanto como sistémico.Además hay causas que involucran la autoinmunidad,trastornos metabólicos y traumatismos entre otros. Lainfección por estreptococo batahemolítico es causa común delsíndrome nefrítico.

EPIDEMIOLOGÍA

Niños y adultos jóvenes:- 50% recuperación espontánea con tratamiento- 50% glumerulonefritits crónica- 1-2% insuficiencia renal crónica

FISIOPATOLOGÍA

Infección glomerular: del flujo sanguíneo renal retención de H2O y Na

(=oliguria) se activa el sistema renina,angiotensina, aldosterona (RAA) HIPERTENSIÓN

Aumento de la permeabilidad glomerular HEMATURIA (salen hematíes por la orina) Proteinuria (salen proteínas por la orina)* urea

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creatinina

Proteinuria hipoproteinemia (falta de proteínas) salida de agua de los vasos el líquido va al espaciointersiticial EDEMA poco agua en los vasos seactiva la hormona antidiurética y la aldosterona sifunciona entra agua en los vasos HIPERTENSIÓN porhipervolemia (si no funciona, esta agua va al espaciointersiticial y se produce + edema.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hematuria Proteinuria moderada (3 grs/24 horas) Oliguria hiperhidratación hipertensión + edema

(sobretodo a nivel periorbitario y retina ( agudezavisual)

Anorexia, fiebre, debilidad, escalofríos, náuseas yvómitos

Dolor abdominal o costo-vertebral (síntomacaracterístico de síndrome nefrítico)

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

ANÁLISIS DE ORINAo Hematíes (para buscar hematuria)o Proteínas (para buscar proteinuria)

ANÁLISIS DE SANGREo BUN (para buscar la concentración de urea)o Creatinina (para buscar la concentración de

creatinina)o Nao K

CULTIVOS FARINGEO-CUTÁNEOS (para buscar el estreptococobetahemolítico)

RADIOGRAFÍA DE RIÑÓN-VEJIGA-URETER

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BIOPSIA RENAL (para confirmar diagnóstico) (no se hacesiempre)

COMPLICACIONES

Hipertensión arterial grave Edema anasarca (edema generalizado) edemas

pleurales y pericardicos insuficiencia respiratoriay cardiaca

Insuficiencia renal crónica requiere sustitución dela función renal (diálisis o trasplante)

TRATAMIENTO

- Antibióticos, en caso que su origen sea infecciosa.- Diuréticos para controlar el edema y la diuresis.

También ayuda a controlar la HTA- Antihipertensivos- Diálisis ocasional cuando la urea y la creatinina

está muy elevadas, para eliminar toxicidad de la sangre- Restricción hidrosalina (medida de apoyo)- Reposo absoluto (medida de apoyo)- Anticoagulantes (para que pueda estar en reposo absoluto

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Reposo en la fase aguda:o Hace la inflamacióno Hace la proteinuria y la hematuriao Favorece la diuresis

Restricción de Na y líquidos ayudará a el edema Dieta hipercalórica y normoproteica Tratamiento endovenoso indicado por medico Control de signos vitales (TA y Tª) Control de entrada de líquidos, peso y balance

hidroelectrolítico, turgencia, humedad y coloración dela piel

Ayudar al paciente en las actividades de la vida diaria

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