Understanding The Toxicity and Risk of Vape: Should They Be

Regardes As?

Dr.Nuryunita Nainggolan Sp.P (K)

Work Conference XVI Indonesian Society Of Respirology

Solo, September 2019

Electronic cigarette

Electronic cigarette (rokok elektrik/ rokok elektronik) →merupakan alat yang menggunakan listrik daritenaga baterai untuk memberikan nikotin dalam bentuk uap

Nama lain :

• Electronic cigarette

• E-cigarette

• E-cig

• Elektro smoke

• E –juice

• Green –Cig

• Smart smoker

• Personal vaporizer (PV) / vape / vapor

• Electronic nicotine delivery system (ENDS)→WHO

JENIS ROKOK ELEKTRIK

Secara umum sebuah

e- cigarette terdiri dari 3

bagian yaitu:

1. Battery

Bagian yang berisi

baterai

2. Atomizer

Bagian yang memanaskan

& menguapkan

larutan nikotin)

3. Cartridge (E liquid)

Berisi larutan/cairan nikotin

Battery

Atomizer

Cartridge

Tahun 2014, e-liquid ada 7.764 rasa unik yang dijual di bawah 466 merek

• , Etter & Bullen (2014) study of e-cigarette users for smoking cessation shows at 1-year follow up: 6% relapsed to smoking cigarettes, 92% still using e-cigarette daily.

Mekanisme kerja rokok elektrik

• Rokok elektrik menghasilkan nikotin dalam bentukaerosol/uap dan kemudian diinhalasi/DIHISAP olehpengguna

→ Tidak menghasilkan asap (smoke) tetapimenghasilkan aerosol atau uap (vapor)

→Hisapan membuat chip dalam e-cigarette mengaktifkan baterai yang akan memanaskan larutannikotin dan menghasilkan uap yang akan dihisap olehpengguna

APA ALASAN MENGGUNAKAN ROKOK ELEKTRIK ?

Alasan menggunakan rokok elektrik ?

• Untuk membantu berhenti merokok (80,4%)

• Untuk mengurangi jumlah rokok konvensional sehingga mengurangi bahaya rokok konvensional

• Mencegah kambuh kembali merokok setelah berhasil berhenti merokok (77,8%)

• Digunakan kadang-kadang saat ditempat dilarang merokok (80,9%)

Australia fact data, 2014Canada Journal of Public Health 2014; 105:2

Alasan menggunakan rokok elektrik :

• Lebih aman

• Lebih murah

• Mudah digunakan

• Mencoba membantu untuk berhenti merokok

• Tanpa alasan

Persepsi tentang keuntungan menggunakan rokok elektrik

Mungkin membantu mengurangi rokok konvensional

Membantu mengurangi bau rokok konvensional

Membantu mengatasi ketagihan rokok, ditempat yang dilarang merokok

Membantu melepaskan kebiasaan untuk merokok

Mungkin baik untuk kesehatan orang sekitar

Aman untuk kesehatan saya

Menghilangkan kebiasaan rokok saya

Rasanya bervariasi

Memungkinkan banyak waktu dengan keluarga

Tidak tahu

Tidak ada keuntungannya

Lain-lain

APAKAH BENAR ROKOK ELEKTRIK DAPAT MEMBANTU BERHENTI MEROKOK ?

Rokok elektrik untuk membantu berhenti merokok ???

• Rokok elektrik awalnya digunakan sebagai alat bantu program berhenti merokok→Nicotine Replacement Therapy (NRT) ??

• Cara mengurangi kadar nikotin rokok elektrik secara bertahap.

• FDA/WHO tidak merekomendasikan.

• NRT yang direkomendasikan patch, gum, lozenges, inhaler, spray

• Rokok elektrik tidak konsisten dalam meningkatkan keberhasilanberhenti merokok

OBAT SAAT INI untuk berhenti merokok

• Rekomendasi dari berbagai pedoman /guideline. Jenis farmakoterapi untuk berhenti merokok :

1. Bupropion

2. Varenicline

3. Nicotine replacement therapy (NRT) dengan bentuk patch, gum, lozenges, nasal spray, inhaler

ROKOK ELEKTRIK TIDAK TERMASUK YANG

DIREKOMENDASIKAN

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2011

Nardini S, European Respiratory Monograph 42, 2008

US Department of Health and Human Services. Treating tobacco use and dependence .2008

Apakah rokok elektrik efektif membantu berhenti merokok ?

• World Health Organization (WHO) pada saat konferensiWHO Framework Convention on Tobacco Control tahun2014, menemukan bahwa tidak ada cukup bukti untukmenyatakan rokok elektrik dapat membantu seseoranguntuk berhenti merokok.

• Study of e-cigarette users for smoking cessation shows at 1-year follow up: 6% relapsed to smoking cigarettes, 92% still using e-cigarette daily. (Etter & Bullen 2014)

Untuk saat ini TIDAK ADA CUKUP BUKTI bahwa rokok elektrik dapat efektifuntuk berhenti merokok

Armando Peruga, WHO, Des 2014

APAKAH BENAR ROKOK ELEKTRIK LEBIH AMAN DARI ROKOK KONVENSIONAL ?

Rokok konvensional vs rokok elektrik

• Mekanisme Kerjanya :

Rokok konvensional di bakar, Rokok elektrik bekerja dengan baterai dan chip (tidak dibakar)

• Asap vs UAP

Rokok konvensional menghasilkan ASAP Rokok elektrik menghasilkan UAP

• Kandungan bahan didalamnya

Kandungan bahannya ada perbedaan

Kandungan rokok dan efeknya

• Nikotin

• TAR (karsinogen)

• CO (karbon

monoksida)

• RADIKAL,oksidatif

❑Adiksi/ketagihan

❑Gangguan pembuluh darah

❑Penyebab kanker

❑Sifat toksik, mengikat Hemoglobin darah 300x lebih kuat dari pada oksigen

❑ Berhubungan dengan gangguan pembuluh darah

❑Peradangan kronik

1. NIKOTIN

2. Bahan karsinogen

3. RADIKAL, oksidatif

UAP ROKOK ELEKTRIK

TIDAK MENGANDUNG

KARBON MONOKSIDA (CO)

Dampak rokok elektrik terhadap kesehatan ?

• Dampak rokok elektrik pada kesehatan terkaitdengan kandungan nikotin, bahan cartridge lain danuap (vapor)

NIKOTIN Bahan Cartridge Uap / Vapor

Propilen glikolGliserol

FormaldehidDll

Iritasi

Peradangan

Karsinogen

• Potensi adiksi• Pintu masukuntuk merokok, & pengguna obat• Efek akut danjangka panjang

Risiko kanker akibat rokok elektrik

• Penelitian FDA tahun 2009 menemukan bahwa rokok elektrik mengandung tobacco specific nitrosamines (TSNA) yang bersifat toksik dan diethylene glycol (DEG) yang dikenal sebagai karsinogen (PENYEBAB KANKER)

Evaluation of E cigarette, FDA, 2009

Rokok elektrik tidak bisa dikatakan aman karena mengandung bahankarsinogen DAN tidak ada batas aman untuk karsinogen

Journal of public health policy 2011; 32 (1): 16–31

➢Carroll (Reuters Health) reports e-cigarette aerosols impaired the function of the lung macrophages and also caused them to produce 50 times more oxygen-free radicals.

➢Flouris et al compared short-term effect of e-cigarette use and conventional cigarette conclusion e-cigarette generate smaller changes in lung function but similiar nicotinergic impact to conventional cigarette.

➢Viktorija (ERJ 2018) results clearly demonstrate that e-cigarette are as damaging to pulmonary structures as traditional tobacco cigarette.

Rowell TR, Tarran R. Will chronic e-cigarette use cause lung disease? Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2015; 309: L1398-L1409.

Respon inflamasi yang ditimbulkan oleh ECWu Q Jiang D, Minor M, et al Electronic cigarette liquid increases inflammation and virus infection in primary human airway epithelial cells. [Journal] // PLoS One 2014. - p. 9: e108342.

Dampak kandungan uap/aerosol

• Uap/aerosol yang keluar dari rokok elektrik sering disebutvapor.

• Distribusi ukuran partikel & jumlah partikel yang diemisikanrokok elektrik spt rokok konvensional, → partikel ultrafine

(≈100–200 nm).

• Uap yang dihembuskan mengandung nikotin, dan partikelseperti perasa, aroma, glycerol dan propylene glycol

Rokok elektrik mengandung bahan toksik lebih rendah dari rokokkonvensional, tetapi tetap mengandung bahan toksik.

❑Diacetyl, perasa buatan yang ditemukan dibeberapa e-liquid beraroma, telah dikaitkan dengan kondisi paru-paru yang langka dan berat, bronchiolitis obliterans, umumnya dikenal sebagai "popcorn lung" (Comer DM Elborn JS, Ennis M. Inflammatory and cytotoxic effects of acrolein,nicotine, acetylaldehyde and cigarette smoke extract on human nasal epithelialcells. [Journal] // BMC Pulm Med . - 2014. - p. 14: 32..).

❖Penelitian yang membandingkan cytotoxicity dari berbagai rasa dan ternyata kayu manis Ceylon diidentifikasi sebagai yang paling beracun dari 36 perasa yg diuji pada sel induk embrio manusia. Studi lain menunjukkan bahwa aditif penyedap yang mengandung diacetyl dan 2,3-pentanedione menyebabkan penurunan transportasi natrium pada sel-sel epitel bronkial / trakea manusia normal tanpa mempengaruhi aktivitas pompa natrium-kalium atau transportasi ion klorida pada epitel paru (Zaccone EJ Goldsmith WT, Shimko MJ, et al. Diacetyl and 2,3-pentanedion exposure of human cultured airway epithelial cells: ion transport effects and metabolism of butter flavoring agents. [Journal] // Toxicol Appl Pharmacol 2015. - pp. 289: 542–549.)

• ESD aerosol is made up of a high concentration of ultrafine particles, and the particle concentration is higher than in conventional tobacco cigarette smoke.

• Exposure to fine and ultrafine particles may exacerbate respiratory ailments like asthma, and constrict arteries which could trigger a heart attack.

VAPING ASSOCIATED PULMONARY INJURY (VAPI)

Lung illness related vaping

• Out break of severe lung disease associated with vaping in USA. The mysterious vaping illness that’s becoming epidemic. (Pulmonary Illness related to e cigarette use in illinois and wisconsin preliminary report, Jennifer et all. 2019 at NEJM.org)

✓ Until September 6th 2019 CDC (Centers for diseases Control ) investigate over 450 cases of reported in 33 states including five died from a critical lung disease. Many of them need ventilator.

✓ Most of them a young person between 18 and 25 years.✓ No single vaping device or e liquid product The Lung

illnesses are likely associated with a chemical exposure

• 53 case patients(83 % men average 19)• Presented with respiratory symptomps(98%), gatrointestinal symptomps

(81%) and constitutional symptomps (100%)• All cases patients had bilateral infiltrates on chest imaging • 94% were hospitalized and 32% underwent intubation and MV and one

death.• 84% using of THC product in e –cigarette devices, a wide variety of

products and device.• Conclusion : case patients with similar clinical characteristic. Although the

features of e cigarette use that were responsible for injury have not been identified , this cluster of illness representsan emerging clinical syndrome . Additional work is needed.

Pulmonary Illness related to e cigarette use in illinois and wisconsin preliminary report, Jennifer et all. 2019 at NEJM.org

Which is pneumonia ?➢Despite the illness showing symptoms of an infectious pneumonia like

condition,no infectious agent has been found.

➢Lipoid Pneumonia due to inhalation of lipids in aerosol generated by e-cigarette has been reported based on the detection of lipid laden alveolar macrophage obtained by bronchoalveolar lavage (BAL) and lipid staining. (Sean D.Maddock et all, Sept 6, 2019 at NEJM.org)

➢May be a novel form of lipoid pneumonia (Daniel fox, WakeMed)

➢Other experts suspect a chemical called vitamin E acetate is a potential primary culprit (Richard hary ,New Atlas)

➢The cases demonstrate a heterogenous collection of pneumonitis patterns that include acute eosinophilic pneumonia,organizing pneumonia, Lipoid pneumonia, diffuse alveolar damage and ARDS, hypersensitvity pneumonitis, and the rare giant cell interstitial pneumonia. (David Christian MD, Sept 6, 2019 at NEJM.org)

Lipid laden macrophage found in lung of vaping patients . Andrew Hansen,MD.Jordan Valler Medical Centre

Figure 2. Chest Radiographs and High-Resolution Computed Tomographic Imaging in a 17-Year-Old Male Patient with Diffuse Lung Disease. In the initial radiograph of the chest at admission (Panel A), the anterior–posterior image shows hazy opacities that are predominant in the mid and lower lungs. An anterior–posterior radiograph of the chest that was obtained approximately 12 hours after presentation (Panel B) shows rapid worsening of diffuse lung opacities with developing consolidation and air bronchograms. Axial (Panels C and D, showing different segments of the lung in order to visualize the extent of the opacities) and coronal reformatted (Panel E) high-resolution CT images of the chest show ground-glass opacities in both lungs and dense consolidation in a peribronchial and perilobular distribution, with relative subpleural sparing —findings consistent with an organizing pneumonia pattern of lung injury.

PERSAMAAN ROKOK KONVENSIONAL DAN ROKOK ELEKTRIK

• Sama-sama mengandung Nikotin

• Sama-sama mengandung bahan karsinogen

• Sama-sama mengandung bahan radikal yang oksidatif

Sama-sama ADIKSI DAN BERBAHAYA UNTUK KESEHATAN

• Rokok elektrik diperkirakan menjadi “pintu masuk obat-obatan (Gateway drugs)” — artinya pemakai rokok elektrik dapat membuat menjadipengguna seterusnya dan menjadi adiksi serta berpotensi menggunakanobat lain seperti kokain. New England Journal of Medicine, 2014

• Selain karena efek terhadap kesehatan belum diketahui, yang menjadiperhatian adalah rokok elektrik mungkin menjadi pintu masuk ("gateway“) atau produk perantara para remaja untuk mencoba produk tembakaulainnya termasuk rokok konvensional yang diketahui menyebabkanpenyakit dan risiko kematian dini

FDA statement, 2014

• Simah was left fighting for her life just two weeks ago after her lung fail

• Simah is warning other about the dangers of e cigarette

Dampak buruk rokok elektronik

• 1. Menimbulkan masalah adiksi

• 2. Dapat disalahgunakan dengan memasukkan bahan berbahaya ilegal

• 3. Bahan perasa yang digunakan dapat membahayakan bagi kesehatan

• 4. Resiko bertambahnya perokok pemula

• 5. Resiko bertambahnya perokok ganda (dual user)

• 6. Mantan perokok kembali merokok karena adanya klaim aman produk rokok elektronik

• 7. Me-renormalisasi perilaku merokok

• 8. Dapat menggangu kebijakan KTR (kawasan tanpa rokok)

REGULASI ROKOK ELEKTRONIK? INDONESIA?

KESIMPULAN

• Rokok elektrik tidak terbukti efektif untuk terapi berhentimerokok

• Rokok elektrik tidak terbukti lebih aman dari rokok konvensional

• Pengguna rokok elektrik berpotensi adiktif

• Penggunaan rokok elektrik berpotensi menjadi penggunarokok konvensional dan pengguna bahan adiktif lainnya

MATUR NUWUN