Sofyan Budi Raharjo PDPI Jawa Tengah / RSUP Dr Kariadi Semarang

1

Penggunaan ventilasi mekanik untuk mempertahankan aliran oksigen ke jaringan perifer.

Komplikasi pemakaian ventilasi mekanik dapat menyebabkan gangguan di sistim respiratorik (paru), kardiovaskuler, sistim saraf pusat, sistim gastrointestinal hingga gangguan psikososial

Pengaturan ventilasi mekanik yang kurang tepat memiliki efek samping utama pada paru berupa ventilator induced lung injury (VILI).

2

• Injury paru akibat penggunaan ventilasi mekanik.

• Memiliki karakteristik kondisi paru heterogen terdiri dari peregangan berlebih alveoli, kolaps, dan normal.

• Menyebabkan injury paru lokal dengan distribusi heterogen sehingga berpotensi terjadi injury paru total

3

Ventilator induced lung injury

Terjadi saat akhir siklus inspirasi karena tingginya volume tidal yang memicu peregangan berlebih alveoli dan ruptur alveoli

Pemberian PEEP tidak tepat untuk mencegah kolapsnya alveoli

4

peningkatan usaha napas

gelisah penggunaan otot napas

berlebih

penurunan SpO2

perburukan hemodinamik

5

Setelah tata laksana ventilasi mekanik

penurunan suara dasar vesikuler

suara tambahan seperti rales dan crackles pada regio lesi paru

perkusi redup pada kondisi paru yang diduga atelektasis

hipersonor pada kondisi pneumotoraks

6

Foto toraks

pneumotoraks pneumomediastinum atelektasis

paru

7

Perubahan densitas menunjukkan peregangan berlebih dan kolaps alveoli

Membedakan parenkim paru yang tidak mengembang, mengembang baik, mengembang tidak sempurna, dan mengembang berlebihan

Bagian paru yang mengembang berlebihan diperkirakan mengalami kerusakan akibat pemberian volume tidal tinggi

8

Fungsi metabolik sel epitel alveoli terganggu

Distribusi inadekuat actin cytoskeleton

Meningkatkan kekakuan seluler, menambah tegangan interseluler dan merubah permeabilitas alveoli

Peregangan dan penurunan elastisitas alveoli

9

10

Nieman G, Satalin J, Andrews P, Aiash H, Habashi

NM, Gatto LA. Personalizing mechanical

ventilation according to physiologic parameters to

stabilize alveoli and minimize ventilator induced

lung injury (VILI). Curr Opin Critical Care.

2017;20:333-9.

11

Chiumello D, Brochard L, Marini J, Slutsky S, Mancebo J, Ranieri V, et al. Respiratory support

in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit care. 2017;21:240-8.

12

Hegeman M, Hennus P, Heijnen C, Specht P, Lachmann B,

Jansen N, et al. Ventilator induced endothelial activation of

inflammation in the lung and distal organs. In: Hegeman J,

editor. Ventilator induced lung injury: pathogenesis and

therapeutic interventions. 1st ed. Rotterdam: Optima

grafische communicatie; 2014. p. 37-56

• Rupturnya alveoli akibat tekanan udara tinggi Barotrauma

• Injury alveoli yang disebabkan kondisi peregangan berlebih Volutrauma

• Injury paru yang memicu pelepasan sitokin proinflamasi dan leukosit yang menyebabkan inflamasi

Biotrauma

• Kolaps paru akibat deaktivasi surfaktan Atelektrauma

13

14 Slutsky A, Ranieri M. Ventilator induced lung injury. N Engl J Med. 2013;10:2126-36.

Strategi ventilasi ARDS

penurunan volume tidal

penggunaan PEEP tepat

manuver lung recruitment

15

Ventilasi mekanik dengan pengaturan volume tidal rendah dan PEEP tinggi

Meminimalisasi terjadinya volutrauma pada alveoli akibat peregangan berlebih

Meminimalisasi injury alveoli saat inspirasi dan ekspirasi yang menyebabkan atelektrauma

16

Acute Respiratory Distress Syndome Network

Investigation

2013

Membandingkan strategi penggunaan volume tidal 12 ml/kg PBW dengan 6

ml per kg PBW

Penurunan angka mortalitas sebesar 9 %

17

Talmor et al

2013

pengaturan PEEP sebesar 0-10 cmH2O

tekanan transpulmonary akhir ekspirasi sebesar 25

cmH2O

perbaikan oksigenasi dan penurunan mortalitas

18

• Prinsip pemberian PEEP adalah mencegah pembukaan dan penutupan alveoli berulang selama siklus respirasi.

• Pemberian PEEP terlalu rendah mempermudah terjadinya kolaps alveoli.

• Pemberian PEEP berlebih memicu terjadinya dead space dan peregangan alveoli.

19

FiO2 PEEP

0,3 5

0,4 8

0,5 10

0,6 12

0,7 14

0,8 16

0,9 18

1,0 20

20 Schonhofer B, Karagiannidis. Lung injury. In: Palange P, Simonds A, editors. ERS handbook respiratory medicine.

2nd ed. London: Harmonised Education in Respiratory Medicine; 2013. p. 159-65

Meningkatkan tekanan saluran napas untuk membuka unit paru yang kolaps

Meningkatkan tekanan transpulmonary

Mencegah kolaps alveoli pada akhir ekspirasi

21

• meningkatkan tekanan aliran udara pada level 40 cmH2O setiap waktu tertentu dan secara berkala

Manuver Sigh

• meningkatkan tekanan aliran udara pada level tertentu dan dipertahankan dalam waktu tertentu

Sustained inflation

• meningkatkan tekanan aliran udara secara bertahap

Slow stepwise

22

23 Chiumello D, Brochard L, Marini J, Slutsky S, Mancebo J, Ranieri V, et al. Respiratory support in patients

with acute respiratory distress syndrome. Crit care. 2017;21:240-8

Penurunan tekanan transpulmoner yang membantu recruitment area paru kolaps

Menghasilkan distribusi tekanan dan tegangan paru yang homogen

Perbaikan oksigenasi karena peningkatan perfusi dan ventilasi

24

25

Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian

S, Simonetti U, Slutsky AS, Zhang

H. Acute respiratory distress

syndrome : new definition, current,

and future therapeutic options. J

Thorac Dis. 2013;5:326-34.

Menurunkan kontraksi otot napas sehingga meningkatkan kardiak output dan distribusi oksigen organ vital

Menurunkan risiko terjadinya barotrauma, volutrauma, dan atelektrauma

Menurunkan pelepasan mediator proinflamasi yang meminimalisasi kerusakan multiorgan

26

Permissive hypercapnic

Peningkatan PaCO2 dan dianggap sebagai efek samping yang dapat diterima

Tekanan parsial karbondioksida sebesar 8,9 kilo Pascal (kPa) dan potensial hydrogen (pH) 7,2

Meningkatkan oksigenasi jaringan melalui mekanisme pergeseran ke kanan kurva disosiasi oksihemoglobin

Menurunkan pelepasan sitokin oleh makrofag alveoli

27

• Barotrauma dan volutrauma memerlukan pemasangan chest tube dan penyesuaian ventilator.

• Atelektrauma memerlukan pengaturan PEEP level tinggi untuk membuka alveoli yang kolaps

• Pemberian antiinflamasi pada manusia memerlukan penelitian lebih lanjut

28

Scheweikert tahun 2016

Pasien ARDS dengan ventilasi mekanik yang mendapat terapi fisik dan okupasi lebih awal memiliki outcome lebih baik dibanding pasien dengan terapi standar.

29

mobilisasi

latihan kekuatan otot

manajemen pengeluaran mukus saluran napas

30

• Pergerakan postur, gerak anggota tubuh aktif dan pasif seperti latihan active assisted, cycling pedals

• Dilakukan saat kondisi pasien stabil

• Bertujuan mempertahankan kemampuan gerak sendi, meningkatkan kekuatan otot, dan menurunkan risiko tromboembolisme

31

Prone positioning merupakan salah satu tata laksana rehabilitasi paru pada VILI.

Positioning memperbaiki oksigenasi dengan meningkatkan ventilasi, perfusi, dan memperbaiki kapasitas residual paru

Memperbaiki atelektasis pada VILI

32

• menurunkan resistensi saluran napas dan kerja otot napas

Chest physiotherapy

• mencegah paru kolaps, mengembangkan alveoli kolaps, meningkatkan oksigenasi, komplians paru, dan memfasilitasi pengeluaran mukus

hiperinflasi manual

• menepuk area tertentu dan menekan dada selama fase ekspirasi untuk meningkatkan pembersihan saluran napas

perkusi/vibrasi

• membantu pengeluaran sekret dengan menstimulasi mekanisme fisiologis batuk.

in-exsufflator

33

• Penggunaan ventilasi mekanik yang tidak tepat mengakibatkan berbagai macam komplikasi

• Tata laksana ventilasi mekanik dengan volume tidal rendah, PEEP tepat, dan lung recruitment meminimalisasi terjadinya komplikasi

• Tata laksana penyakit dasar pada pasien yang memakai ventilator secara tepat dan komprehensif diperlukan untuk mencegah gagal multiorgan dan komplikasi akibat pemakaian ventilator

34

35