ICS/ LABA in COPD Management

Friend or Foe?

Iswanto

FK –Universitas Kristen Duta Wacana

RS Pendidikan Bethesda Yogyakarta.

Referensi Utama

2

• Saat ini PPOK adalah penyebab kematian ke-4 di dunia1, dengan

perkiraan prevalensi global adalah 11.7% .

• Diperkirakan kematian terkait PPOK akan meningkat sebanyak 4.5 juta

pada tahun 2030

Penyakit Paru Obstruktif Kronis

“Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah penyakit yang umum,

dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan

persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh saluran

napas dan / atau kelainan alveolar yang biasanya disebabkan oleh paparan

terhadap partikel atau gas yang berbahaya.”

3

Faktor risiko Keterangan

Genetik Defisiensi α-1 antitripsin

Umur & jenis kelamin Pria = wanita, namun wanita lebih rentan terhadap efek dari asap

tembakau dibandingkan laki-laki

Paparan terhadap

partikel

Rokok tembakau sebagai faktor risiko yang paling umum terhadap

COPD

Status sosio-ekonomi Terdapat bukti yang kuat perihal korelasi yang terbalik antara

perkembangan COPD dengan status sosio-ekonomi seseorang

Asma Orang dewasa dengan asma memiliki risiko 12 kali lebih besar dalam

mendapatkan COPD.

Bronkitis kronis Terdapat hubungan antara hipersekresi mukus dengan penurunan

FEV1

Infeksi Riwayat infeksi saluran pernafasan, TB, dan HIV

Faktor Risiko PPOK

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit PPOK adalah:

GOLD 2019 4

Diagnosis PPOK

GOLD 2019

Gejala • Sesak napas

• Batuk kronis

• Sputum

Spirometri Dibutuhkan untuk

menentukan

diagnosis

Faktor Risiko • Faktor

individu

• Tembakau

• Pekerjaan

• Polusi di

dalam atau

luar ruangan

5

JADI APA MASALAHNYA?

6

MENGATASI GEJALA DAN EKSASERBASI MASIH MENJADI UNMET NEED DARI TATALAKSANA PPOK

7

PERBURUKAN GEJALA DAN SESAK NAFAS PADA PAGI HARI

8

GANGGUAN KUALITAS HIDUP KARENA SESAK NAFAS TERUS MENERUS

9

PENINGKATAN FREKUENSI EKSASERBASI TERKAIT DENGAN PENINGKAAN RESIKO KEMATIAN

10

50% Pasien PPOK Meninggal Di Tahun Ke 4 Sejak Hospitalisasi Yang Pertama Karena Eksaserbasi

11

Apa harapan pasien PPOK dari pengobaan yang didapat?

12

Tujuan utama pengobatan

13

Meningkatkan kualitas hidup

Memperbaiki kemampuan

aktivitas

Memperbaiki status

kesehatan

Menurunkan gejala

Menurunkan resiko

Mencegah progresivisitas

Mencegah & mengatasi

eksaserbasi

Menurunkan mortalitas

JADI BAGAIMANA?

14

TERAPI PPOK BERDASAR

KLASIFIKASI GOLD 2018

15

TERAPI PPOK BERDASAR GOLD 2019

16

TERAPI INISIAL

TERAPI LANJUTAN

17

Peran LABA/ICS pada pasien PPOK

• Penggunaan ICS pada pasien PPOK dengan indikasi yang tidak

sesuai dapat meningkatkan risiko pasien terkena efek samping

seperti pneumonia, osteoporosis, diabetes, dan katarak2

• Penggunaan ICS pada terapi awal harus mempertimbangkan risk

dan benefit untuk pasien1

GOLD 2019: Terapi dengan penggunaan LABA/ICS sebagai terapi awal

dapat dipertimbangkan pada pasien Grup D, dengan jumlah eosinophil ≥

300 sel/µL dan pasien dengan riwayat asma

18

Perubahan dalam peranan ICS/LABA

19

• Untuk pasien dengan eksaserbasi yang sering ICS/LABA dapat memberikan manfaat yang signifikan

• ICS/LABA dapa mengurangi eksaserbasi pada pasien dengan eos darah ≥300 sel/µL

• ICS/LABA dapat menjadi pengobatan lini pertama pasien PPOK dengan riwayat asma atau temuan asma

20

21

PENERAPANNYA?

22

Penilaian pasien PPOK berdasarkan GOLD 2019

GOLD 2019

Diagnosis yang telah

dikonfirmasi dengan

spirometri

Uji keterbatasan aliran

udara

Uji simtom/risiko

eksaserbasi

Pasca bronkodilator

FEV1/FVC < 0.7

Grade FEV1

(% predicted)

Gold 1 ≥ 80

Gold 2 50-79

Gold 3 30-49

Gold 4 < 30

Eksaserbasi sedang

ke berat

≥2 atau ≥1

hingga di

rawat di

rumah sakit

0 atau 1

tidak di

rawat di

rumah sakit

mMRC 0-1

CAT <10

mMRC ≥2

CAT ≥10 R

isik

o

Simtom

23

Penilaian pasien PPOK berdasarkan GOLD 2019

Eksaserbasi sedang ke

berat

≥2 atau ≥1 hingga

di rawat di rumah

sakit

0 atau 1 tidak di

rawat di rumah

sakit

mMRC 0-1

CAT <10

mMRC ≥2

CAT ≥10

Ris

iko

Simtom

24

Klasifikasi keparahan aliran udara berdasarkan GOLD 2019

Tingkat Criteria

GOLD 1: Ringan FEV1 80% predicted

GOLD 2: Sedang 50% FEV1 < 80% predicted

GOLD 3: Parah 30% FEV1 < 50% predicted

GOLD 4: Sangat

parah FEV1 < 30% predicted

25

Terapi Inisiasi

26

1. Terapi sesuai kelompok PPOK menurut GOLD 2019

2. Jika respon baik , pertahankan terapi inisial tersebut

3. Jika respon burukperimbangkan karakteristik utama yang harus ditangani (dyspneu atau eksaserbasi)

– Gunakan jalur eksaserbasi jika frekuensi eksaserbasi dan dyspneu harus ditangani

– Mulai dari posisi pengobatan yang diterima oleh pasien saat itu

– Nilai respon, sesuaikan, dan review ulang

– Penilaian lanjutan tdk lagi mengikuti kelompok ABCD saat diagnosa awal

• Pastikan dyspneu karena PPOK , jk ada penyebab laintangani penyebab tersebut

• Pada pasien dengan monoterapi LABA gunakan modalitas inhaler lain/dua bronkodilator

• Pasien dengan LABA dan ICS tambahkan LAMA – (atau jk indikasi ICS tidak tepat tdk

berespon dengan ICS, atau memiliki efek samping beratLAMA/LABA

Terapi lanjutan kolom dyspneu

27

• Pemeriksaan kadar EOS darah dapat menjadi penanda kebutuhan terapi ICS

• Jika eksaserbasi 1x/tahun dengan kadar EOS periver ≥300 eos/µLABA/ICS

• Jika ≥eksaserbasi/thn atau minimal 1x eksaserbasi berat yg membutuhkan hospitalisasi+ kadar eos ≥100sel/µL LABA/ICS

• Pasien dengan monoerapi LABA/LAMA atau LABA/ICS (unt pasien dengan riwaya/temuan asma)

Terapi lanjutan kolom eksaserbasi

28

• Jika pasien telah tx

LABA/LAMA

– LABA/LAMA/ICS jika kadar eos

≥100sel/µL

– Jika kadar eos <100 sel/µL

tambahkan roflumilast atau

azitromisin.

Terapi lanjutan kolom eksaserbasi

29

• Jika dengan LABA / ICS

pasien masih mengalami

eksaserbasi

LABA/ICS/LAMA atau

tukar menjadi

LAMA/LABA jika terdapat

respon kurang baik atau

efek samping ICS yang

menyebabkan discontinue

Terapi lanjutan kolom eksaserbasi

30

Makrofag

Neutrofil

Sel T CD8+

Sel Mast

Eosinofil

Sel T CD4+

Radang saluran napas

PPOK

Ekspresi gen-gen

penyebab radang

− Respons terhadap kortikosteroid

Variasi respon terhadap

kortikosteroid

Keterbatasan aliran udara

Interleukin-8

Karakteristik dari radang saluran napas berbeda pada pasien PPOK dan Asma

Asma

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet 2007; Barnes PJ. Therapy 2009

Welte T, et al. Exp Toxicol Pathol 2006

Larsson K. Clin Respir J 2008 31

• Jika pasien triple terapi masih mengalami eksaserbasi – Jika FEV1<50% Prediksi, dan

terdapa gejala bronkhitiis roflumilas

– Tambahkan azitromisin

• Evaluasi ketat efeksamping ICS ataupun jika mempertimbangkan penghentian ICS awasi kemungkinan withdrawal effect

Terapi lanjutan kolom eksaserbasi

32

EXHALEID

Kortikosteroid inhalasi menurut GOLD 2019

Keuntungan

• Meningkakan fungsi paru, kualitas

hidup, mengurangi eksaserbasi

pada PPOK sedang sampai berat

• Triple terapi dengan LABA dan

LAMA meningkatkan fungsi paru,

kualitas hidup, dan menurunkan

frekuensi eksaserbsi

dibandingICS/LABA, LAMA/LABA,

atau LAMA sebagai monoterapi

Kerugian

• Pemakaian tunggal tidak terkait peningkatan FEV 1 dan penurunan mortalitas

• Pada pasien PPOK dengan penyakit berat ICS dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumonia

• Memiliki efek samping lain selain pneumonia berupa hoarsness, candidiasis.

• Resiko pneumonia meningkat pada perokok aktif, usia >54thn, pasien dengan riwayat pneumonia atau eksaserbasi sebelumnya, BMI<25, pasien dengan sesak berat (MMRCberat) atau obsruksi berat.

• Resiko infeksi tuberkulosis meningkat

33

EXHALEID

Efek samping lain dan withdrawal

sindrome dari ICS

• Efek samping belum dapat dibuktikan karena

variasi hasil

– DM

– Catarak

– Pengurangan bone densitas

• Withdrawal ICS

– Berupa peningkatan frekuensi eksaserbasi

– Penurunan moderate dr FEV1

(teruama pada pasie dengan eos≥300 sel/µL)

34

Ringkasan

35

• Prevalensi PPOK akan semakin meningkat 30 tahun ke depan

• Diagnosis PPOK harus dikonfirmasi dengan hasil spirometry,

dengan adanya batasan aliran udara jika FEV1/FVC < 0.7

• GOLD 2019 menekankan penggunaan ICS pada kelompok D pada

terapi inisiasi dan pada tiap kelompok sesuai fenotip pasien

• LABA/ICS diindikasikan pada;

– PPOK dengan riwayat asma atau temuan gejala asma

– Pasien dengan eksaserbasi 1x /thn dengan kadar darah perifer

≥300sel/µL

– Pasien ≥2x eksaserbasi/ moderate/tahun atau minimal 1x

eksaserbasi berat yang membutuhkan hospitalisasi setahun

sebelumnya dengan kadar EOS darah ≥100sel/µL

Terima kasih