CURRICULUM VITAE

Nama : Dr. dr. Irawaty Djaharuddin, Sp.P(K) Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang, 17 Juni 1972 Instansi : RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK UNHAS Riwayat Pendidikan

Dokter Umum FK UNHAS Makassar 1997 Dokter Spesialis Paru FK UNAIR Surabaya 2006 Doktor Bidang Ilmu Kedokteran UNHAS 2012 Konsultan Bidang Infeksi 2013

Riwayat Pekerjaan Puskesmas Pasangkayu Mamuju, Propinsi Sulawesi Barat 1997-1999 Puskesmas Mambi Polmas, Propinsi Sulawesi Barat 1999-2000 RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2001-2005 RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar 2006-Sekarang

WHAT IS NEW IN

LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTION: FOCUS ON BACTERIAL INFECTION

Irawaty Djaharuddin

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Konas PDPI Solo 2019

INFEKSI SALURAN NAPAS

BAWAH

Langelier C, Kalantar KL, Moazed F, et al. 2018. https://www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1809700115 Tchatchouang S, Nzouankeu A, Kenmoe S, et al. BioMed Research International. 2019. https://doi.org/10.1155/2019/4834396 Mahashur A. Lung India. 2018. 35(2): 143-149.

BAKTERI

JAMUR VIRUS

Staph

MRSA Pseudomonas

Burkholderia

Influenza

RSV

Rhinovirus Aspergillus

Candida

TB

Istilah ISNB lazim digunakan untuk: • Bronkitis akut • Penyakit paru kronik eksaserbasi • Bronkiektasis • Pneumonia

Salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia

Dahlan Z. Pneumonia. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi VI. Interna Publishing. 2015

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/pnu/causes.html

PNEUMONIA

Gambar (A) menunjukkan lokasi paru dan saluran napas, serta pneumonia lobaris inferior kiri. (B) Alveoli normal. (C) Alveoli terinfeksi.

Peradangan yang melibatkan parenkim paru, distal dari

bronkiolus terminalis mencakup bronkiolus

respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan

konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas

setempat.

GBD 2016: Morbiditas-mortalitas ISNB

terutama akibat pneumonia dan bronkiolitis

2015: 920,136 kematian akibat pneumonia

pada anak <5 tahun

Mandell Lionel A., Wunderink Richard G. Harrisons principles of internal medicine 19th edition. McGraw Hill Education. 2015. Murdoch DR, Howie SR. 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(18)30407-9 WHO. Pneumonia. 2016. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia

GBD 2017: Peringkat 1 penyebab kematian terbanyak ec

infeksi

Pneumonia

Komunitas

Pneumonia

Nosokomial

Pneumonia

terkait Ventilator

KLASIFIKASI PNEUMONIA

Mandell Lionel A., Wunderink Richard G. Harrisons principles of internal medicine 20th ed. McGraw Hill Education. 2015.

Infeksi di luar RS >48 jam setelah

dirawat di RS 48-72 jam setelah

intubasi endotrakeal

Sering infeksi patogen MDR (Multidrug resistant)

Pneumonia terkait Perawatan Kesehatan Health Care Associated Pneumonia

KLASIFIKASI PNEUMONIA

Mandell Lionel A., Wunderink Richard G. Harrisons principles of internal medicine 19th ed. McGraw Hill Education. 2015. Kalil Andre C., Metersky Mark L., Klompas Michael, et al. IDSA/ATS Guidelines on HAP/VAP. Clinical Infectious Disease. 2016. P: 1-51

>48 jam setelah dirawat di RS dalam 90 hari terakhir

PPK tidak lagi masuk dalam Guidelines HAP/VAP IDSA/ATS 2016, tetapi dijabarkan lebih lanjut dalam CAP Guidelines akan datang

Mandell Lionel A., Wunderink Richard G. Harrisons principles of internal medicine 20th ed. McGraw Hill Education. 2015.

FAKTOR RISIKO MDR

pada PK

Kalil Andre C., Metersky Mark L., Klompas Michael, et al. IDSA/ATS Guidelines on HAP/VAP. Clinical Infectious Disease. 2016. P: 1-51

FAKTOR RISIKO MDR pada PN/PV

Mandell Lionel A., Wunderink Richard G. Harrisons principles of internal medicine 19th ed. McGraw Hill Education. 2015.

ETIOLOGI PK

PATOGENESIS

Dahlan Zul. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi VI. Interna Publishing. 2014. Cilloniz Catia, Cardozo Celia, Garcia-Vidal Carolina. Annals of Research Hospitals. 2018. 2:1.

Aspirasi

Inhalasi

Hematogen

Penyebaran langsung (contiguous)

Pseudonomonas aeruginosa, Enterobacter

Streptococcus pneumonia, S. aureus

Mycobacterium tuberculosis

Lokasi dekat (endokarditis) atau translokasi

DIAGNOSIS: GEJALA DAN

TANDA

Demam, menggigil,

Batuk produktif, dahak mukoid/ purulen/darah

Myalgia, malaise, fatigue, nyeri kepala, artralgia

Suara napas bronkial, ronki, dan perkusi pekak

Mandell Lionel A., Wunderink Richard G. Harrisons principles of internal medicine 19th edition. McGraw Hill Education. 2015. Dahlan Zul. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi VI. Interna Publishing. 2014. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adult diagnosis and management. NICE guideline. 2014.

Warna kulit kebiruan atau abu-abu

Nyeri dada, takikardia

Nyeri tenggorokan

Bersin, hidung meler

http

s://ww

w.ve

rywellh

ealth

.com

/pn

eum

on

ia-signs-an

d-sym

pto

ms-2

63338

6

DIAGNOSIS: GAMBARAN RADIOLOGI

Air bronchogram Infiltrat Konsolidasi, air bronchogram, airfluid level, pneumotoraks,

efusi pleura, dll

Dahlan Zul. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi VI. Interna Publishing. 2014. Lee Mi Suk, Oh Jee Youn, Kang Cheol-In, et al. Infection and Chemotherapy. 2018. 50(2): 160-198.

Foto toraks CT-scan toraks USG toraks

DIAGNOSIS: TES PENUNJANG LAIN

Tinggi pada kecurigaan infeksi bakterial

Sampel dari sputum, darah, aspirasi endotrakeal/bronkoskopi

Atipik: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionela

Lee Mi Suk, Oh Jee Youn, Kang Cheol-In, et al. Infection and Chemotherapy. 2018. 50(2): 160-198. Kalil Andre C., Metersky Mark L., Klompas Michael, et al. IDSA/ATS Guidelines on HAP/VAP. Clinical Infectious Disease. 2016. P: 1-51

C-Reactive Protein (CRP)

Bakteriologis

Polymerase Chain Reaction (PCR)

Procalcitonin (PCT)*

>1000 mg/L indikasi terapi antibiotik

Tidak direkomendasikan

untuk HAP/VAP

Urinary Antigen Test (UAT) Untuk S. pneumonia, cepat, Sn 5-80%, Sp 90%

BUKTI PENGGUNAA

N PROCALCITO

NIN PADA INFEKSI

BAKTERIAL

Sager et al. BMC Medicine (2017) 15:15 DOI 10.1186/s12916-017-0795-7

ALGORITMA TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK BERDASARKANPROCALCITONIN Di unit gawat darurat Di ICU/high care unit

www.biomerieux-diagnostics.com

Updates in 2016 Guidelines From IDSA

IDSA 2005 IDSA 2016

HCAP Yes No

Biomarker use N/A Procalcitonin

Empiric antibiotic coverage Narrow coverage in some cases

Broad coverage for all

Double-cover Pseudomonas Per risk factors

Reduced # of risk factors

Unit antibiograms Local ok Prefer individual units

Duration of therapy 8-15 days 7 days for all

STRATIFIKASI DERAJAT PNEUMONIA: CURB-65

http://www.aafp.org/fpm/2006/0400/fpm20060400p41-rt2.pdf

STRATIFIKASI

DERAJAT

PNEUMONIA: PSI

http://www.aafp.org/fpm/20060400/41outp.html

- 10

KRITERIA DERAJAT BERAT: ATS/IDSA

Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. IDSA/ATS guidelines on the management of CAP in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27

Indication for ICU admission: 1 Major or 2 Minor

EVALUASI CEPAT HARIAN: qSOFA

(quickSOFA) score

http://www.qsofa.org

• Evaluasi cepat harian pasien di bangsal untuk identifikasi kecurigaan infeksi, dan risiko prognostiknya

• Setiap 1 temuan diberi 1 poin

PRINSIP PENATALAKSANAAN

Derajat rendah tanpa komorbid kardiopulmonal

IDSA/ATS 2006: Antibiotik tunggal Korea Guidelines 2018: Betalaktam tunggal, Betalaktam+makrolid untuk pneumonia atipik

Derajat rendah disertai komorbid kardiopulmonal

Fluorokuinolon, serufoksim+makrolid, amoksisilin klavulanat, seftriakson, cefpodoxime, amoksisilin dosis tinggi

Derajat sedang Fluorokuinolon respirasi atau dua antibiotik 7-10 hari

Pneumonia nosokomial Antibiotik berdasarkan ada tidaknya risiko MDR (MRSA/MSSA)

Dahlan Zul. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi VI. Interna Publishing. 2014. Kalil Andre C., Metersky Mark L., Klompas Michael, et al. Clinical Infectious Disease. 2016. P: 1-51. Mandell Lionel A., Wunderink Richard G. Harrisons principles of internal medicine 19th ed. McGraw Hill Education. 2015.

Rekomendasi Antibiotik Empirik

pada PK

Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27–72

Rekomendasi Antibiotik

Empirik pada PN (non-PV)

Kalil Andre C., Metersky Mark L., Klompas Michael, et al. IDSA/ATS Guidelines on

HAP/VAP. Clinical Infectious Disease. 2016. P: 1-51

PN curiga MRSA, 2 antibiotik Risiko tinggi mortalitas, 3 antibiotik

Gunakan antipseudomonas

DURASI DAN EVALUASI TERAPI

KRITERIA STABIL

Bebas demam >24 jam

Denyut jantung <100 x/menit

Tidak hiperventilasi

Tekanan darah stabil

Tidak hipoksemia

Jumlah lekosit membaik

KRITERIA ANTIBIOTIK ORAL

Memenuhi KRITERIA STABIL

Pneumonia tanpa bakteriemi

Bukan karena Legionella, S. aureus atau Enterobactericeae

Penyerapan saluran cerna baik

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

Memenuhi KRITERIA ANTIBIOTIK ORAL

Tanpa terapi penyakit dasar

Tidak perlu tes diagnostik lain

Lingkungan sosial pasien terjamin

Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27–72

Lee Mi Suk, Oh Jee Youn, Kang Cheol-In, et al. Infection and Chemotherapy. 2018. 50(2):

160-198.

PK = minimal 5 hari PN, PV = 7 hari

Updates in 2018 Guidelines From IC Korea

IDSA 2007 IC 2018

Distribution of the major causative bacteria

No Yes

Antibiotic resistance of Streptococcus pneumoniae

No Yes

New method of diagnosing pneumonia

N/A Yes

S. pneumoniae urinary antigen test

Some patient All patient

Updates in 2018 Guidelines From IC Korea

IDSA 2007 IC 2018

Pneumonia treatment for outpatients (non comorbid)

macrolide β-lactam monotherapy

low-molecular- weight heparin therapy

No Yes

Procalcitonin test N/A Yes

PENCEGAHAN TROMBOEMBOLI

LOV MOLECULAR WEIGHT HEPARIN (LMWH)

Pada pasien pneumonia dengan gagal napas

Mencegah kejadian tromboemboli dan menurunkan mortalitas

Lee Mi Suk, Oh Jee Youn, Kang Cheol-In, et al. Infection and Chemotherapy. 2018. 50(2):

160-198.

PENCEGAHAN PNEUMONIA

VAKSINASI

Influenza dan pneumokokus

Umur >65 tahun Penghuni rumah panti jompo Pemakaian selang nasogastrik

Komorbid penyakit kronik paru

Dahlan Zul. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi VI. Interna Publishing. 2014.

RINGKASAN

• ISNB/pnumonia yaitu radang melibatkan parenkim paru, salah satu penyebab utama kematian

• Klasifikasi yaitu PK, PN, PV (menunggu Guidelines CAP terbaru)

• Patogenesis melalui inhalasi, aspirasi, hematogen, contiguous

• Etiologi bakterial sesuai klasifikasi, waspada akan patogen MDR

• Diagnosis dengan anamnesis, pemfis dan radiologi

• Penunjang lain: PCT*, CRP, bakteriologis, PCR

• Tatalaksana sesuai derajat pneumonia

• Pencegahan dengan vaksinasi, cegah tromboemboli: LMWH