PULMONARY HYPERTENSION IN ARDS

A.FARIH RAHARJO

BAGIAN PULMONOLOGI & KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNS/RSUD DR MOEWARDI

Pendahuluan

Hipertensi arteri pulmonal (HP) pertama kali diidentifikasi sebagai kondisi yang seringditemukan pada sindrom pernapasan akut (ARDS) oleh Zapol dan Snider pada tahun 1977

Tekanan arteri pulmonalis rata-rata normal (mPAP) adalah antara 14 +/- 3 mmHg dan 20 mmHg

Hipertensi pulmonalis didefinisikan sebagai peningkatan mPAP lebih besar dari 25 mmHg saat istirahat

ARDS

• Prevalensi HP pada pasien dengan ARDS masih belum diketahui. Beiderlinden et al.

melaporkan prevalensi HP sebesar 92% pada kelompok pasien ARDS yang

heterogen.

• Perbedaan dalam prevalensi yang dilaporkan dapat dihasilkan dari perbedaan

dalam penelitian kohort yang dipelajari sehubungan dengan etiologi ARDS (primer

vs sekunder)

• Situasi ini diperumit oleh kesulitan dalam mendefinisikan HP dengan benar dan

memahami patofisiologi pada pasien dengan ARDS.

MEKANISME HP PADA ARDS

1. Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction (HPV)

• Hypoxic pulmonary vasoconstriction merupakan suatu mekanisme yang

mengalihkan aliran darah dari daerah paru yang hipoksia ke normal,

sehingga membantu menjaga pertukaran gas.

• Pasien dengan ARDS mempunyai karakteristik hipoksemia refrakter terutama

disebabkan oleh pirau intrapulmoner dan peningkatan mismatch

ventilation/perfusion (V/Q)

2. Non Hypoxia

• Pada individu yang sehat, endotelium memberikan kontrol aktif terhadap tonus otot

polos vaskular melalui sintesis dan pelepasan berbagai macam zat. Zat tersebut

diantaranya: NO, cyclooxygenase (COX), thromboxane (TX)A2 PGI2, leukotrien (LT),

endotelin (ET) dan platelet activating factor (PAF).

• Ketika terjadi cedera paru, sirkulasi paru akan terpajan oleh mediator konstriksi dan

dilatasi, hasil akhirnya terjadi peningkatan tonus pembuluh darah

3. Remodeling Vaskular Paru

• Pada awal ARDS terjadi vasokonstriksi paru, tromboemboli dan edema

interstitial yang berpotensi reversible.

• Pada tahap akhir ARDS trerjadi fase fibroproliferatif, perubahan struktural

yang lebih permanen akibat remodeling pembuluh darah paru menyebabkan

hipertrofi tunika media dan pengurangan diameter luminal yang berkontribusi

terhadap HP.

4. Tromboemboli

• Penelitian post mortem menunjukkan bahwa tromboemboli adalah lesi vaskular

yang paling konsisten diamati pada pasien dengan ARDS dan terdapat pada

95% kasus.

• Macrothrombi (dalam arteri berdiameter >1 mm) ditemukan 86% pasien

melalui pemeriksaan post mortem atau angiografi dan lebih banyak

ditemukan pada pasien yang meninggal pada fase awal ARDS

TERAPI HP PADA ARDS

1. Vasodilator intravena (cont: nicardipine, nitroprusside,hydralazine,nitroglycerine dll)

• Dalam praktek klinis, beberapa vasodilator intravena telah diberikan pada pasien

dengan ARDS dengan tujuan meningkatkan curah jantung dan pengiriman oksigen.

Namun, vasodilator intravena memiliki dua kelemahan yang membatasi kegunaan

terapeutiknya.

• Sebagian besar kurang selektif untuk sirkulasi paru dan dapat menyebabkan

hipotensi sistemik. Selain itu vasodilator intravena bekerja pada semua pembuluh

darah paru, baik yang di area yang berventilasi dan yang tidak diventilasi

2. Prostaglandin E1(contoh:alprostadril)

• PGE1 adalah vasodilator prostanoid yang menghambat agregasi trombosit,

merusak kemotaksis neutrophil, melepaskan produk toksik dan menurunkan

aktivasi makrofag.

• Dalam satu percobaan berskala besar, acak, dan terkontrol, PGE1

mengurangi Tekanan arteri pulmonalis dan meningkatkan curah jantung pada

pasien dengan ARDS, terjadi vasodilatasi paru yang tegas

• Namun PGE1 belum terbukti memberikan manfaat untuk meningkatkan

ketahanan hidup pada pasien ARDS, meskipun secara signifikan mengurangi

PVR

3. Prostaglandin I2 Intravena (contoh:epoprostenol)

• PGI2 adalah vasodilator prostanoid yang diturunkan dari endotelium yang

juga menghambat agregasi trombosit dan adhesi neutrophil

• Epoprostenol, analog sintetik PGI2 baru-baru ini terbukti meningkatkan

ketahanan hidup pada pasien dengan hipertensi paru primer (HPP).

• Hal tersebut disebabkan melalui sifatnya sebagai vasodilator selektif dan

kemampuannya dengan membalikkan remodelling vaskular dan adesi platelet

4. Vasodilator inhalasi ( contoh: amil nitrit)

• Vasodilator diberikan ke saluran pernapasan jika menggunakan inhalasi

pada alveoli berventilasi.

• Membatasi efek sistemik vasodilator

5. Nitric oxide (NO) inhalasi

• Nitric oxide adalah mediator biologis yang terlibat dalam memodulasi resistensi

pembuluh darah. Namun yang menarik konsentrasi NO di udara yang dihembuskan

pasien dengan ARDS lebih rendah pada dibandingkan dengan kontrol.

• inhalasi NO 18 ppm terbukti menginduksi penurunan yang kecil tetapi signifikan

dalam rata-rata tekanan arteri pulmonalis, PVR dan fraksi shunt, tanpa

mempengaruhi output jantung atau tekanan darah sistemik.

• Oksigenasi meningkat secara signifikan pada populasi secara keseluruhan, meskipun

respons individu bervariasi

6. Prostaglandin I2 inhalasim(contoh:iloprost)

• Berbeda dengan NO, nebulisasi PGI2 tidak memerlukan peralatan canggih untuk

menggunakannya. Dalam penelitian skala kecil, nebulisasi PGI2 menginduksi

vasodilatasi paru selektif dan mendistribusikan kembali aliran darah dari daerah

pirau ke daerah berventilasi baik, sehingga meningkatkan rasio PaO2/FiO2

• Namun, PGI2 , seperti NO, belum terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pada

pasien ARDS

8. Almitrene bismesylate

• Almitrine, agonis kemoreseptor perifer, meningkatkan V/Q match pada pasien

dengan penyakit paru obstruktif kronis, mungkin melalui peningkatan HPV

• Terapi kombinasi Almitrene dan inhalasi NO menyebabkan penurunan yang signifikan

pada tekanan arteri pulmonalis, mirip dengan yang diinduksi oleh inhalasi NO. Oleh

karena itu almitrine meningkatkan oksigenasi dan menambah efek inhalasi NO.

Namun, efek penelitian almitrine dan NO tersebut belum secara acak.

Vasodilator Oral dan Agen Antiproliferatif

1. Endothelin-receptor antagonists (contoh:bosentan)

• Terapi terbaru dalam HPP telah melaporkan manfaat signifikan dari

pemberian antagonis reseptor ET oral, bosentan.

• Penelitian 16 minggu tidak cukup untuk menguji perbedaan mortalitas, namun

terjadi peningkatan insiden disfungsi hati pada dosis yang lebih tinggi setelah

pemberian antagonis reseptor ET.

• Bukti untuk mendukung penerapannya dalam ARDS saat ini masih kurang.

2. Sildenafil, tadalafil, dan vardenafil.

• Penggunaan sildenafil sebagai penghambat fosfodiesterase tipe-5 dilaporkan pada

16 pasien dengan HP sekunder akibat fibrosis paru terbukti menjadi vasodilator

paru yang lebih selektif daripada PGI2.

• Saat ini belum ada bukti yang mendukung penggunaan sildenafil pada pasien

dengan ARDS

• Namun penghambat fosfodiesterase tipe 5, sildenafil menstabilkan cGMP, tidak

seperti prostacyclin, yang bertindak melalui peningkatan cAMP.

SIMPULAN

1. Hipertensi pulmoner merupakan komplikasi dari ARDS sehingga berkontribusi

terhadap gangguan kinerja ventrikel kanan, mengurangi curah jantung, dan

berhubungan dengan peningkatan mortalitas.

2. Manipulasi farmakologis dari tonus vaskular paru dimungkinkan pada pasien

dengan Acute Respiratory Distress Syndrome, namun belum terbukti menurunkan

angka mortalitas.

3. Sifat vasodilator paru yang ideal meliputi selektivitas untuk sirkulasi paru, tidak

ada gangguan dalam vasokonstriksi paru hipoksik, mudah didapat dan kurangnya

efek sistemik yang merugikan.

22

23