TUTORIAL B4

Proses Persalinan

Fase Fase Persalinan Normal

• Tiga kala persalinan• Diferensiasi aktivitas uterus• Perubahan bentuk uterus• Gaya tambahan pada persalinan• Perubahan perubahan pada serviks• Pendataran serviks

Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal

• Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus.

• Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir.

Tiga Kala Persalinan

• Kala satu persalinan disebut juga stadium pendataran dan dilatasi serviks

• Kala kedua dari persalinan dimulai dari saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir pada saat bayi dilahirkan.

• Kala ketiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin.

• Pendataran serviksMerupakan pemendekan dari kanalis servikalis yang semula panjangnya 2 cm menjadi setipis kertas dengan lubang di tengahnya. Penipisan ini biasanya akan mengakibatkan keluarnya lendir penutup kanalis servikalis, oleh karena kanalis servikalis memendek.

• Dilatasi serviksAgar kepala janin yang aterm dapat melalui serviks, maka serviks harus membuka kurang lebih 10 cm.

• Kriteria persalinan normal– Tahap persiapan– Tahap pembukaan– Tahap pelvik

• Ketuban pecahPecahnya ketuban secara spontan pada umumnya terjadi pada fase aktif persalinan

• Perubahan pada vagina dan dasar panggulPerubahan yang paling menonjol adalah teregangnya serat – serat otot levator ani dan penipisan bagian tengah perineum.

• Pelepasan PlasentaPlasenta dalam usahanya untuk menyesuaikan penurunan luas daerah implantasi, plasenta akan menjadi tebal, tetapi karena elastisitas plaenta terbatas, plasenta akan melipat.

• Pelepasan dari amnio-khlorian

• PEMISAHAN AMNIOKORION– Pengurangan besar-besaran luas permukaan rongga uterus secara bersamaan

menyebabkan membran janin (amniokorion) dan desidua parietalis terlepas menjadi lipatan yang banyak sekali dan menambah ketebalan lapisan tersebut kurang dari 1 mm menjadi 3-4 mm.

– Membran ini terkelupas dari dinding uterus, sebagian karena kontraksi miometrium yang lebih kuat dan sebagian karena tarikan yang dilakukan oleh plasenta yang terlepas

• EKSTRUSI PLASENTA– Setelah plasenta terlepas dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan

padanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas vagina

– Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar dari lokasi-lokasi itu akibat meningginya tekanan abdomen, tetapi ibu yang dalam posisi telentang sering tidak dapat mendorong keluar plasenta secara spontan.

MEKANISME PERSALINAN

Faktor Penyebab HTN & Preeklamsia

Faktor Penyebab Hipertensi pada Kehamilan

• Primigravida• Hiperplasentosis• Riwayat keluarga yang pernah

pre-eklamsi/eklamsi• Penyakit ginjal & hipertensi yang sudah ada

sebelum hamil• Obesitas

Faktor Penyebab PE/Eklamsia

1. Invasi trofoblastik abnormal2. Faktor imunologis3. Aktivasi sel endotel4. Faktor nutrisi5. Faktor genetik

Anatomy Panggul Wanita

Etiologi & Faktor Resiko PE

• Etiologi“the disease of theory”.

1. Iskemia plasenta2. Peningkatan toksisitas very low density lipoprotein (VLDL).3. Maladaptasi imunologi4. Genetik.

Teori yang paling diterima saat ini adalah teori iskemia plasenta.

• Faktor Risiko 1. primigravida

2. nullipara3. kehamilan ganda4. obesitas5. riwayat keluarga dengan preeklampsia atau eklampsia6. riwayat preeklampsia pada kehamilan

sebelumnya7. diabetes melitus gestasional8. trombofilia9. hipertensi atau penyakit ginjal

KLASIFIKASI PRE EKLAMSIA

PRE EKLAMSIA

MILD SEVERE

• Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg• Proteinuria ≥ +1

• With Impending Eclampsia• Without Impending Eclampsia

Patogenesis Preeklamsia

Invasi trofoblastik abnormal

Perfusi plasenta menurun

Stress oksidatif plasenta

Radikal bebas dihasilkan plasenta

Membran sel rusak

Sel endotel terpapar peroksida lemak, membran sel endotel rusak

Aktivasi neutrofil Aktivasi platelet

Respon inflamasi; aktivasi endotel sistemik

Preeklamsia

Debris oksidatif meningkat

Peningkatan kepekaan terhadap vasopressor

Patofisiologi Preeklamsia

OTAK

Cardiovascular

Mata

HatiGinjal

PE/E

Paru-paru

Metabolisme air dan elektrolit

Aktivasi trombosit

Placenta dan uterus

Patofisiologi Pre-eklamsia/eklamsia

PENATALAKSANAAN PE/EKLAMSIA

MILD PRE-ECLAMPSIA

• Ambulatory care• Hospital care• Obstetric Management• Supportive care

SEVERE PRE-ECLAMPSIA

• Medical treatment• Obstetric treatment

Medical Treatment Terapi cairan Anti convulsant agent (MgSO4)

loading dose : 4 – 6 gram (15-20 minutes)maintanance : 2 gr per hour

Antihypertensive hydralazine : vasodilatorLabetalol : β dan α blockerNifedipine : calsium blocking agent

Diuretic : NOT RECOMMENDED (kecuali pada pulmonary oedema)

Anti Oxidant Corticosteroid

Indikasi Terminasi Kehamilan

Indikasi Terminasi

• Indikasi Janin– Umur kehamilan >35

mnggu– Umur kehamilan <35mnggu

dgn bukti paru-paru matang/induksi steroid

– Taksiran berat janin <5persentil

– Adanya oligohidramnion berat

– Janin abnormal– Ketuban pecah

• Insikasi maternal– Persalinan preterm atau

ada pendarahan vaginal– Eklamsia– Oliguria persisten– Trombositopenia persisten– Nyeri epigastrum hebat– Keinginan ibu– Hipertensi berat yang

tidak respon walaupun sudah diterapi obat yg maksimal

Prognosis dan

Indikasi Merujuk

Prognosis

• Resiko kambuh pada wanita dengan preeklampsia pada kehamilan sebelumnya adalah 10 %

• Apabila preeklampsia berat → 20%• Jika mengalami sindroma HELLP, maka resiko

menderita sindroma HELLP pada kehamilan selanjutnya adalah 5%

Nb : Semakin muda usia kehamilan pada saat menderita preeklampsia, semakin besar peluangnya pada kehamilan selanjutnya. Jika pada usia <30 minggu → 40%

Prognosis

• Pada 95% kasus, selalu bisa diselesaikan dengan melakukan terminasi kehamilan

• Fetal prognosis mempunyai hubungan yang besar dengan usia kehamilan pada saat melahirkan and masalah yang berkaitan dengan prematurity

Nb : Menurut data WHO, preeklampsia-eklampsia menyumbang sekitar 14% kasus kematian pada ibu hamil/melahirkan

Indikasi Merujuk

Menurut SKDI tahun 2012, masuk ke golongan 3B

Tanda-Tanda Pemeriksaan Dalam Semasa Persalinan

Pendataran (effacement)

• Obliterasi : Pemendekan saluran serviks sekitar 2 cm menjadi muara melingkar dengan keadaan di tepi setipis kertas

• Terbagi atas 4 proses

Selaput Ketuban/Amnion

• Merupakan jaringan avaskular yg lentur tetapi kuat

• Terdapat 2 bagian: 1. Bagian dalam 2. Bagian LuarSelaput amnion menghasilkan:-sitokin untuk melawan bakteri-zat vasoaktif-PHRP

• Berfungsi sebagai:-pelindung dan bantalan penunjang pada

pertumbuhan janin-menghambat bakteri dengan adanya zat fosfat

Bidang Hodge

• Untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam si ibu

• Terdiri atas :-Bidang Hodge I-Bidang Hodge II-Bidang Hodge III-Bidang Hodge IV

Interpretasi Hasil Lab

• ALT (Alanine Aminotransferase)– 35 U/L (Normal : 7-30 U/L♀

• AST (Aspartate Aminotransferase)– 40 U/L (Normal : 9-25 U/L♀

• LDH (Lactic Dehidrogenase)– 500 U/L (Normal: 140-280 U/L)

• Ureum– 60 mg/dl (Normal: 7-18 mg/dl)

• Creatinin– 1,0 mg/dl (Normal: 0,5-1,4

mg/dl)• PT (Prothrombin Time)

– Normal: 8,8-11,6 s• INR (International Normalized

Ratio)– 0,8-1,2

• APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)– Normal: 25-35 s

• TT (Thrombin Time)– Normal: 15-20 s

• Hb– Normal : 12-16 g/dl♀

• Leukosit– Normal: 4500-11000/cc

• Trombosit– Normal: 150.000-400.000/cc

• Ht– Normal : 37-48%♀

Pencegahan Preeklamsia

Pencegahan Preeklampsia

1. Pencegahan dengan nonmedikalialah pencegahan dengan tidak memberikan obat. Cara yang paling sederhana ialah melakukan tirah baring. Diet ditambah suplemen yang mengandung (a) minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PUFA (b) antioksidan: vitamin c, vitamin E

2. Pencegahan dengan medikalpencegahan dapat pula dilakukan dengan pemberian obat meskipun belum ada bukti yang kuat dan sahih. Pemberian kalsium: 1.500-2.000 mg/ hari dapat dipakai sbg suplemen pada resiko tinggi terjadinya preeklampsia. Bisa juga diberikan zinc 200 mg/hari, magnesium 365mg/hari. Obat antitrombotik yang dianggap dapat mencegah preeklampsia ialah aspirin dosis rendah rata-rata di bawah 100mg/ hari atau dipiridamole. Dapat juga diberikan obat-obat antioksidan, misalnya vitamin C, vitamin E,dan beta karoten