Presentasi KasusIlmu Kesehatan AnakMuthia Ayu Aztari1102010190Muthia Fadhilah1102010191Mutiara Fadhillah1102010192Mutiara Laras D1102010194Muvinda 1102010195Nabil Hariz1102010196Nadia Paramaosa1102010199Nadya Adnita1102010200Nadya Hasnanda K1102010201 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi 2013/2014 B4

ILUSTRASI KASUS

IDENTITASNama: DLUsia: 9 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Ciledug, JakartaNo. CM: 8471016Tanggal masuk RS : 12 Maret 2014Tanggal diperiksa: 12 Maret 2014

Nama ayah : MAUmur : 45 tahun Pendidikan : SMAPekerjaan: Wiraswasta

Nama ibu: NKUmur : 30 tahunPendidikan : D3Pekerjaan: Ibu rumah tangga

ANAMNESIS(anamnesis/alloanamnesis terhadap: Ibu)Keluhan UtamaSesak napas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang3 hari SMRS pasien sudah menderita batuk, pilek, sakit tenggorokan disertai dengan demam. Batuk berdahak dan dahak berwarna kekuningan kental. Demam tergolong tidak terlalu tinggi. Sejak 1 hari SMRS sesak napas mulai timbul dan tampak semakin parah sejak 3 jam SMRS. Pasien tampak gelisah, sesak dan bernapas mengeluarkan bunyi ngik-ngik. Pasien belum pernah mengalami sesak napas seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat Penyakit KeluargaSatu minggu sebelumnya Ibu pasien pernah mengalami batuk dan pilek tetapi tidak disertai dengan sesak napas. Riwayat penyakit keganasan dan kelainan darah pada keluarga disangkal

Silsilah/ ikhtisar keturunan

Riwayat Pribadi:Riwayat kehamilan:Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu ataupun obat-obatan disangkal. Ibu jarang memeriksakan kehamilannya di bidan setiap bulanRiwayat persalinan:Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong paraji, langsung menangis, berat lahir 3000 gram, panjang lahir 51 cm.

Riwayat pasca lahirTidak ada keluhan

Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)Pasien mendapat ASI sampai usia 4 bulan. Setelah itu ibu mengganti ASI dengan susu formula. Bubur mulai diberikan pada usia 6 bulan. Usia 1 tahun pasien makan menu keluarga. Sebelum sakit nafsu makan pasien baik. Frekuensi makan 3 kali sehari sebanyak 1 piring dengan lauk telur, ikan, tempe, mi instan secara bergantian. Pasien jarang diberikan buah dan tidak menyukai sayuran. Sejak masuk sekolah pasien sering jajan sembarangan. Semenjak sakit 3 hari yang lalu, nafsu makan pasien berkurang.Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit berkurang

Perkembangan

UsiaMotorik kasarMotorik halusBicaraSosial4 bln6 bln 9 bln12 bln 3 thn Mengangkat kepala sendiriDuduk tanpa peganganBerdiri berpeganganBerjalanBerdiri 1 kakiMenyambut tanganMengambil kubusMemasukkan benda ke mulut

Menyusun 2 balokMemilih garis yang lebih panjangMengocehKata tanpa arti2 kata5 kataLancar berbicaraBerusaha mencapai mainan

Makan sendiriMain ciluk ba Rasa bersaingGosok gigi tanpa bantuan

Imunisasi BCG: 1x, usia 1 bulanDPT: 3x, usia 2,3,4 bulanPolio: 3x, usia 2,3,4 bulanCampak: 1x, usia 9 bulanHepatitis B: 3x, usia 0, 1, 6 bulanUlangan/ booster : -Imunisasi lain : -

Sosial Ekonomi dan LingkunganSosial Ekonomi:(penghasilan keluarga & jumlah anggota keluarga yang dihidupi)Penghasilan ayah Rp 2.500.000 per bulan, untuk 6 orang anggota keluarga.

Lingkungan:Pasien mengontrak sebuah rumah di daerah Ciledug, Jakarta Selatan. Rumah berdekatan dengan terminal bus. Tidak ada riwayat penggunaan pestisida di lingkungan sekitar atau di dalam rumah. Rumah berukuran kurang lebih 100 m2. Sangat berdekatan dengan rumah tetangga di daerah yang padat penduduk, dengan sirkulasi udara dan pencahayaan rumah yang kurang baik. Dalam rumah terdapat 1 ruangan keluarga, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur. Sarana air bersih berasal dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu bidan dan puskesmas dalam radius 3 km.

PEMERIKSAAN FISIK (12 Maret 2014)Pemeriksaan Umum:1. Kesan Umum: tampak sakit sedang, tidak pucat, sesak (+),sianosis (-)2. Kesadaran: kompos mentis3. Tanda Utama: Frekuensi nadi: 100x/menit, teratur, isi cukupFrekuensi napas: 42x/menit, tidak teraturSuhu : 380 CelsiusTekanan darah: 110/60 mmHg

Status GiziKlinis: edema (-) tampak kurus (-)Antropometris:Berat Badan (BB): 55 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 143 cmLingkar kepala :cmLingkar lengan atas :cm BB/U: 55/29 x 100% =189,66%TB/U: 143/134 x 100% = 106,72%BB/TB: 55/28 x 100% = 196,43 %BMI: 55/(1,43)2 = 26,90

Simpulan status gizi: gizi berlebih

Pemeriksaan KhususKulit: ptekiae (-) pada kedua tungkai, hematoma (-),ekimosis (-) Kepala: deformitas (-), rambut hitam lurus, tidak mudahdicabutMata: konjungtiva tidak pucat, sklera tak ikterik, pupil bulatisokor, refleks cahaya (+)Leher: tidak teraba pembesaran kelenjar getah beningsubmandibula kanan kiriTelinga: serumen (-)Hidung: napas cuping hidung (+) sekret (+)Tenggorok: faring hiperemis, tonsil T1-T1, perdarahan (-)Mulut: tidak terdapat karies dentis, hipertrofi gusi (-),perdarahan (-)Dada: simetris dalam keadaan statis dan dinamis iga gambang (-), retraksi iga (+)

JantungInspeksi: iktus kordis di sela iga ke-5 sedikit medial LMCSPalpasi: tidak teraba thrillPerkusi: Batas kanan atas: - Batas kanan bawah: - Batas kiri atas: - Batas kiri bawah: - Auskultasi: Bunyi jantung I, II normal, bising (-) Irama derap (-)

Paru depan

Kanan Kiri InspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetrisPalpasiFremitus normalFremitus normalPerkusiSonorSonorAuskultasiRonki basah kasar(+), mengi(+)Ronki basah kasar(+), mengi(+)

Paru belakang

KananKiriInspeksipergerakan simetrispergerakan simetrisPalpasifremitus normalfremitus normalPerkusisonorsonorAuskultasironki basah kasar(+), mengi(+)ronki basah kasar(+), mengi(+)

AbdomenPerut: buncit, turgor cukup Hepar: 3 cm di bawah arkus kosta, 3 cm di bawah prosessus xifoideus,tepi tajam, rata kenyalLien: Schufner (-)BU (+) normalEkstremitas:

Lengan kananLengan kiriTungkai kananTungkai kiriGerakan normalnormalnormalnormalTrofi ----Tonus baikbaikbaikbaikKekuatan 5555Klonus ----Refleks fisiologisnormalnormalnormalnormalRefleks patologis ----Sensibilitas baikbaikbaikbaik

Tanda Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-) Brudzinski I, II (-)Baggy pants (-)

Anogenital: tidak ada kelainan Perkembangan pubertas:Pria: Aksila: A1 Testis: G2 Rambut pubis: P1

PEMERIKSAAN LABPemeriksaan darah tepi (12-03-14) menunjukkan :Hemoglobin 14,5 g/DlHematokrit 45 vol%Leukosit 15.300/LHitung jenis (%): Basofil 0Eosinofil 1, batang 5, segmen 5, Limfosit 72, Monosit 17, Trombosit 253.000/LSel blas (-).LED 32 mm/1 jam

RINGKASAN DATA DASAR

ANAMNESIS:Seorang anak laki-laki, 9 tahun, datang dengan keluhan sesak napas, demam tidak tinggi, batuk dan pilek. PEMERIKSAAN FISIS:Hidung: Napas cuping hidung (+)sekret (+)Dada: retraksi iga (+) PEMERIKSAAN PENUNJANG:Terdapat leukositosis hitung jenis dominan limfosit

DIAGNOSIS KERJA:Bronkopneumonia ec bakteriDIAGNOSIS BANDING:Bronkitis akutBronkiolitis

RENCANA PENGELOLAANRencana PemeriksaanPemeriksaan pewarnaan GramPemeriksaan AGDPemeriksaan torak fotoRencana Pengobatan dan diitMedikamentosaOksigen 2-4 L/menitAntibiotik Amoxicilin 10-25 mg/kg bbAntipiretik Paracetamol

Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) Infus untuk rehidrasi Makan lunak 1000 kalori

Rencana EdukasiPenjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasienDampak dari pengobatan Biaya pengobatan yang besar.

PROGNOSISQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonam

TERIMAKASIH