Tumor Mediastinum

RISKI DOHARTUA

Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU

Tumor Mediastinum

Pendahuluan

Anatomi mediastinum

Diagnosis-Gambaran Klinis-Pemeriksaan Penunjang

Tumor dan kista mediastinum

Penatalaksanaan

Pendahuluan

Tumor Mediastinum Massa

Rongga Mediastinum

Sempit Penekanan pd organ sekitarnya

Lambat Silent in early phase

Pendahuluan

Gejala utama sekitar

penekanan pd organ

Insidentil pd pemeriksaan Ro thorak rutin

Gambaran khusus penyakit sesuaidengan anatomi dan asal embriologi50% malignansi pd anak dan 25% pddewasaTumor metastase >>

Anatomi MediastinumAnatomical Surgical

Schwartz et al., 1999

Anatomi Medistinum

Anatomi Mediastinum

Albert: Clinical Respiratory Medicine, 2nd ed, p. 790

Anatomi Mediastinum

Anatomi Mediastinum; potongan melintang

Mediastinum Anterior

Mediastinum Medial

Mediastinum Posterior

http://mywebpages.comcast.net/wnor/thoraxlesson3.htm

Anterior Superior

Thymus Gland

Aortic Arch

Superior Vena

Lymph Node

Cava

Parathyroid Gland

Ectopic Thyroid Tissue

Middle

PericardiumHeartGreat VesselsTracheaTrachea Bifurcation Main Bronchi Phrenic NerveHilar Lymph Node

Posterior

EsophagusVagus nerves Sympathetic Chain Thoracic ductThoracic desendingAorta Azygos HemiazygosveinParavertebral Lymphnode

Children Adult

•Neural tumours 40%

•Lymphoma 20%

•Neural tumours 20-27%

•Thymic 19-26%

•Teratomas &

10-15%

Cysts •Cyst 18-21%

•Teratoma \ lymphoma

11-12%

•Anterior Mediastinum

•Often Malignant

•1/3 of tumors symptomatic

•Ages 30 – 50

•Thymic rare

•Posterior Mediastinum

•Most often benign

•2/3 of tumors symptomatic

Diagnosis

kegawatan (nafas, KV atau GI Tract)

Kegawatan nafas (+)

tindakan

tunda diagnostik

life saving

tidak menghilangkan kesempatan

diagnostik pasti

Gambaran Klinis

Anamnesis

>> tanpa gejala danthorak

Jinak penekanan

terdeteksi saat Ro

organ sekitar

Ganas penekanan dan invasi organsekitar

Gambaran Klinis

Gejala dan tanda sesuasi organ

trakea &/ bronkusbatuk, sesak / stridor

disfagia esofagus

utama

SVKS tumor ganas >>

suara serak & batuk N. laringeus

paralisis diafragma N. frenikus

nyeri dinding dada tumor neurogenik atau

penekanan sistem syaraf

Pemeriksaan Fisik

informasi sesuai lokasi,keterbatasan organ lain

Dapat dikaitkan dg beberapa spt:

ukuran dan

keadaan klinis

-

-

miastenia gravis timoma

limfadenopati limfoma

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen toraksLokasi tumor anterior, medialTumor besar sulit

atau posterior

CT scan toraks dgn kontraslokasi tumor perkiraan jenisMenentukan stage invasi sekitar +/-Guiding sampel sitologiUntuk menentukan luas radiasi

Pemeriksaan Penunjang

Tomografijarang dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

AngiografiMendeteksi aneurisma aorta ( lebih sensitif

dari flouroskopi dan ekokardiografi

Pemeriksaan Penunjang

Floroskopianeurisma aorta

Ekokardiografi

deteksi fulsasianeurima aorta

Oesopagografi

pada tumor yang diduga

penekan atau invasi pada oesopagus

USG, MRI dan kedokteran nuklir

Pemeriksaan Penunjang

Prosedur endoskopi

Bronkoskopi

indikasi operasi

penekanan / pendorongan

invasi ke saluran napas +/-

membedakan tumor paru dgn

tumor mediastinum

Pemeriksaan Penunjang

Mediastinoskopi

OveruseInvasiveLimited application mediastinum anterior

Pemeriksaan Penunjang

Torakoskopi diagnostik

Terbatas padabagian bawah

mediastinum

Esofagoskopi

Pemeriksaan Penunjang

Prosedur Patologi Anatomi

Pemeriksaan Sitologi Sampel

BJH KGB, tumor superfisial

Punksi pleura efusi pleura

Bilasan/Sikatan bronkus bronkoskopi

Biopsi jarum halus massa intrabronkial yg mudah

berdarah

TTB massa dekat dinding dada dan tidak dekat pembuluh darah

TBNB guiding EUS

Pemeriksaan PenunjangProsedur Patologi Anatomi

Pemeriksaan Histologi Sampel

Biopsi

Biopsi

Biopsi

KGB atau Biopsi Daniels

mediastinal

eksisi pada massa tumor yang besar

Torakoskopi diagnostik

VATS

EUS: No incision, no anesthesia

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin ?? LED Limfoma

Uji tuberkulin Limfadenitis TB

T3 – T4 tumor tiroid

& TB

α- fetoprotein dan β-HCG tumor selgerminal golongan seminoma

Tindakan Bedah

Torakotomi eksplorasi

bila semua upaya diagnostik gagal

Pemeriksaan Lain

EMG timoma / tumor lain

miastenia gravis / myesthenic reaction

Klasifikasi Tumor Mediastinum

• Neurogenic•Berasal dari saraf ferifer•Neurofibroma•Neurilemoma( Schwanoma)•Neurosarcoma•Berasal dari ganlion simpatis•Ganglioneuroma•Ganglioneuroblastoma•Neuroblastoma•Berasal dari paraganglion•Pheochromocytoma•Chemodectoma (Paraganglioma)•Thimic•Thymoma•Carcinoid•Thymolipoma

•Lymphoma•Hodgkin.s•Histiocytic lymphoma•Undifferentiated

•Germ Cell Tumors•Seminoma•Non seminomatous tumors•Pure embryonal cell•Mixed embryonal cell•Whith seminomatouselements•With trophoblastic element•With teratoid elements•With ektodermal sinus

elements ( yolk sac tumors)•Teratoma , benign

Cancer and Practice of Oncology , 4th ed, 1993Rosenberg SA;

Klasifikasi Tumor Mediastinum

•Aneurysms•Mesenchymal Tumor•Fibroma and fibrosarcoma•Lipoma and liposarcoma•Myxoma•Mesothelioma•Leiomyoma andleiomyosarcoma•Rhabdomiosarcoma•Xanthogranuloma•Mesenchymoma•Hemangioma•Hemangioendothelioma•Hemangiopeicytoma•Lymphangioma•Lymphangiomyoma•Lymphangiopericytoma

•Endocrine Tumor•Thyroid•Parathyroid•Cysts•Pericardial•Broncogenic•Enteric•Thymic•Thoracic duct•Meningoceles

•Hernias•Hiatal•Margagni

•Lymphadenopathy•Implamatory•Granulomatous•Sarcoid

Differential Diagnosis of a Mediastinal Massby Anatomic Location

Baum and Crapo, 2004

Anterior mediastinum: ―four Ts‖— Thymoma, Thyroid tumor, Terrible lymphoma, Teratoma

Tumor Mediastinum AnteriorGerm cell tumor Teeth or bones on CXR

Teratoma Cough, pain common Often invasive and metastatic

Seminoma Rarely, elevated -HCG Nonspecific

Malignant non seminoma Elevated AFP, -HCG, CEA Calcifications; thyroid scan

Thyroid Palpable cervical goiter Tc 99 sestamibi scan

Parathyroid High calcium, PTH, low PO4 Diffuse fat density on CT

Lipoma Asymptomatic Enhanced with IV contrast

Aortic Vasculitis, aneurysm

Tumor Mediatinum Anterior

Thymoma Myasthenia gravis and antiacetyl- choline antibody

Round, oval, smooth or lobulatedCystic on CT or MRI

Thymic cyst Asymptomatic or local pain Large, invasive

Thymiccarcinoma

Often symptomatic Nonspecific

Thymiccarcinoid

Carcinoid, Cushingsyndrome

s Fat and tissue density on CT

Thymolipoma

Compression syndrome

diagnostic

stricture, achalasia,cancer

Tumor Mediastinum MediaLymphoma Systemic and local symptoms

common, may be asymptomaticOften anterior, adenopathycommon

Bronchoscopic, CT or endoscopicneedle aspiration or mediastinoscopy

Lymphadenopathy Significant if > 1 cm. Look forassociated pulmonary or pleural abnormality

Metastatic

Inflammatory

Vascular Pulmonary, aortic or cardiac Enhanced with IV contrast

Cysts Air fluid level

DysphagiaEsophageal Air fluid level on CXR,barium esophagram

Esophagealduplication cyst

Hiatal hernia Reflux symptoms common Barium esophagram diagnostic

Thyroid Between trachea and esophagus

Foramen of Morgagnihernia

Fat, bowel gas, barium on CT

Tumor Mediastinum Posterior

Posterior

Neurogenic A/w neurofibromatosis Well delineated by MRI

Vertebral

Extramedullaryhematopoieses

Hemolytic anemia,splenomegaly

Paravertebral mass on CT, bonescan positive

Aortic Aneurysm, dissection Enhances with IV contrast

Esophageal

Thymoma

Ca++

Hodgkin’s Lymphoma

Teratoma

Penatalaksanaan

Tumor mediastinum jinak operasi

Tumor mediastinum ganas tgt jenis sel

Jenis limfoma hodgkin’s dan non hodgkin’s

sesuai protokol

Jenis non limfomaOPERASI saja

multi modaliti

tumor yg resisten thdp

kemoterapi dan radiasiADJUVANTNEOADJUVANT

Operasi, radiasi

dan kemoterapi

Penatalaksanaan

Syarat untuk tindakan bedah elektif.Pemeriksaan spirometri– fungsi paruAnalisa gas darah, tekanan O2 arteri dan saturasi oksigen > 90 %

Syarat untukHbLeukositTrombosit

kemoterapi dan radioterapi:

>

>

>

10 %

4.000 / dl

100.000/dlTampilan (PS) > 70 Karnofsky

Penatalaksanaan

Cara Pemberian radio-kemoterapi

Konkuren

berbarengan

Alternating

Bergantian kemoterapi

Sekuensial

radiasi diberikan diantara siklus

Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan dengan radiasi

Atau

Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengna kemoterapi