Massa Mediastinum

download Massa Mediastinum

of 16

  • date post

    14-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    239
  • download

    3

Embed Size (px)

description

massa mediastinum

Transcript of Massa Mediastinum

RESPONSI PARU

EFUSI PLEURA SINISTRA

OlehMokhammad Faisol Abdullah(H1A010043)

Pembimbing: dr. Slamet Djahyono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYASMF PENYAKIT PARU RSUP NTBFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Penyakit Paru Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing dr.Slamet Djahyono, Sp.P yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis.Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terimakasih.

Mataram, 21 Desember 2014

LAPORAN KASUSI. IdentitasPasienNama: Tn. IUmur: 65tahunAlamat: SumbawaPekerjaan: BuruhSuku: SumbawaRM: 551711MRS: 16 Desember 2014TanggalPemeriksaan: 21 Desember 2014

II. AnamnesisA. Keluhan Utama: Batuk dan Sesak

B. RiwayatPenyakitSekarangPasien datang membawa surat rujukan dari RSUD Sumbawa dengan diagnosis Susp. Tumor mediastinum. Pasien mengeluhkan batuk dan sesak sejak 5 hari yang lalu. Sesak terasa terus-menerus tanpa dipicu aktivitas atau obat-obatan dan tanpa disertai suara ngik. Batuk pada pasien tidak disertai dahak. Pasien merasakan mual tanpa disertai muntah. Dan merasa badannya panas hingga menggigil.BAK pasien 3-4x per hari warna cokelat seperti teh. BAB 1x perhari warna hitam seperti kopi.

C. RiwayatPenyakitDahuluPasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, asma, atau penyakit jantung.D. RiwayatPenyakitKeluargaKeluhan serupa (-), kencing manis, darahtinggi (-), asma, batuk lama/darah, penyakit infeksi hati (-). Penyakit keganasan (-).

E. RiwayatPengobatanPasien sempat dirawat di RSUD Sumbawa dengan diagnosa Susp.Tumor mediastinum.

F. RiwayatAlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan (-), obat-obatan(-) maupun cuaca.

G. RiwayatpribadidanSosialPasien merupakan seoarang Buruh.

III. PemeriksaanFisikStatus Generalis a. Keadaanumum: Sedangb. Kesadaran/GCS: Compos Mentis/ E4V5M6Tekanan darah: MmHgFrekuensi nadi: 88 x/menit, lemah, teraturFrekuensi nafas: 28 x/menitSuhu: 38,5 cc. Status Gizi: BeratBadan: 70 kg TinggiBadan: 172 cm IMT: 24,22(normal)

Status lokalisKepala Wajah: normal Bentukdanukuran: normal Rambut: normal Edema: (-) Parese N. VII: (-) Hiperpigmentasi: (-) Nyeritekankepala: (-)

Mata Simetris Alis normal Exopthalmus: (-/-) Retraksikelopak mata: (-/-) Lid Lag: (-/-) Ptosis: (-/-) Nystagmus: (-/-) Strabismus: (-/-) Edema palpebra: (-/-) Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-) Sclera: ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-). Pupil: Rp +/+, isokor 3mm/3mm, bentukdbn Kornea: cembung. Lensa: normal, katarak (-/-) Pergerakan bola mata: normal kesegala arah

Telinga Bentuk: normal, simetris antara kiri dan kanan. Liang telinga (MAE): normal, sekret (-/-), serumen (-/-). Nyeritekan tragus: (-/-) Peradangan: (-/-) Pendengaran: kesan normal

Hidung Simetris Deviasi septum: (-/-) Napascupinghidung: (-) Perdarahan: (-/-) Sekret: (-/-) Penciuman: kesan normal

Mulut Simetris Bibir: sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-). Gusi: hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), thyfoid tongue (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi geligi: tidak ada karies maupun gigi yang tanggal (-) Mukosa: normal

Leher Simetris Deviasitrakea: (-) Kakukuduk: (-) Pembesaran KGB: (-) Massa : (-) JVP: (5+2) cm Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)

Thorax Inspeksi:1) Bentuk dada: normal2) Pergerakan dinding dada simetris normal 3) Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tidak tampak tampak.4) Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas abdomen tidak aktif (-).5) Tulang iga dan sela iga: sela iga tidak terlihat, pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-). 6) Fossa supra klavikula dan infra klavikula cembung simetris, fossa jugularis: deviasitrakea (-).7) Tipe pernapasan thorakoabdominal dengan frekuensi napas 20x/menit. Palpasi:1) Posisi mediastinum: deviasitrakea (-),ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikular line sinistra, thrill (-).2) Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)3) Pergerakan dinding dada simetris4) Tactile Fremitus, kesan menurunDepan Belakang+NMenurun

+NMenurun

+NMenurun

+NMenurun

+NMenurun

+NMenurun

Perkusi:SonorSonor

SonorRedup

SonorRedup

SonorSonor

SonorRedup

SonorRedup

DepanBelakang

Batas jantung Dextra ICS IV linea para sternalis dekstra Sinistra ICS V mid klavikular line Auskultasi:1) Tes bisik: dbn2) Tes percakapan: dbn3) Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)4) Pulmo: Vesikuler: DepanBelakang+Menurun

+Menurun

+Menurun

+Menurun

+Menurun

+Menurun

Rhonkibasah:Depan Belakang--

--

--

--

--

--

Wheezing: --

--

--

DepanBelakang--

--

--

Abdomen Inspeksi :1) Distensi (+)2) Permukaankulit: asites (+), tanda-tanda inflamasi (-), scar (-), massa (-), vena kolateral (-), caput medusa (-). Auskultasi :1) Bising usus (+) kesan normal dengan frekuensi 10x/menit2) Bruit (-)3) Metalic sound (-)4) Bising aorta (-) Perkusi :1) Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen2) Nyeri ketok (-/-)3) Shifting dullness (-) Palpasi :1) Nyeri tekan (+) kanan atas2) Fenomena papan catur (-)3) Massa (-)4) Hepar/Lien/Ren pembesaran (-), nyeri tekan (-).

EkstremitasEkstremitas Atas Akral hangat: +/+ Deformitas: -/- Edema: -/- Sianosis: -/- Petekie: -/- Clubbing finger: -/- Koilonikia: -/- Sendi: dbn CRT: sdeEkstremitas Bawah Akral hangat: +/+ Deformitas: -/- Edema: -/- Sianosis: -/- Petekie: -/- Clubbing finger: -/- Koilonikia: -/- Sendi: dbn Ulkus: -/-Genitourinaria tidak dievaluasi

IV. ResumeTn. I datang dengan surat rujukan dari RSUD Sumbawa dengan diagnosis Susp. Tumor mediastinum. Tn. I mengeluhkan batuk dan sesak sejak 5 hari yang lalu. Sesak terasa terus-menerus tanpa dipicu aktivitas atau obat-obatan dan tanpa disertai suara ngik. Batuk pada Tn.I tidak disertai dahak. Tn.I merasakan mual tanpa disertai muntah. Dan merasa badannya panas hingga menggigil.BAK Tn.I 3-4x per hari warna cokelat seperti teh. BAB 1x perhari warna hitam seperti kopi.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kedua mata anemis dan abdomen tampak distensi disertai asites dan nyeri tekan di kanan atas.V. PemeriksaanPenunjanga. PemeriksaandarahlengkapParameterNilaiRangeSatuan

HB9,213 18g/dl

RBC3,644,5 5,510 ^6 / uL

HCT29,640 50%

MCV81,382-92fL

MCH25,327 31pg

MCHC31,132 37g/dl

WBC8,824 1110^3/uL

PLT478150 40010^3/uL

b. Pemeriksaan kimia klinik GDS = 109 mg/dl Kreatinin = 0,9 mg/dl Ureum = 33 mg/dl SGOT = 45 mg/dl SGPT = 17 mg/dlPemeriksaan sputum : BTA I: tidak ditemukan BTA II: tidak ditemukan BTA III: tidak ditemukanFoto Thorax

Foto Thorax di RSUD SumbawaPada foto thorax AP tampak Proyeksi AP, posisi supine. Kondisi dan inspirasi cukup Soft tissue normal, udara subkutis (-), edema (-), massa (-). Tulang: fraktur costa dan klavikula (-), sela iga melebar. Deviasi trakea (+) ke arah kanan Corakan vascular di sekitar hilus kanan normal, kiri normal Sudut costofrenikus dekstra lancip dan tumpul di sinistra Hemidiafragma kiri dan kanan normal Cor: letak bergeser ke arah dekstra, Side & Size tidak dapat dievaluasi Pulmo: tampak gambaran radio opaq di bagian basal paru sinistra Kesan: Efusi pleura sinistra

Foto Thorax di RSUP NTB

Pada foto thorax AP tampak Proyeksi AP, posisi supine. Kondisi dan inspirasi cukup Soft tissue normal, udara subkutis (-), edema (-), massa (-). Tulang: fraktur costa dan klavikula (-), sela iga melebar. Deviasi trakea (+) ke arah kanan Mediastinum terdorong kearah desktra Corakan vascular di sekitar hilus kanan normal, kiri normal Sudut costrofrenikus dekstra lancip dan tumpul di sinistra Hemidiafragma kiri dan kanan normal Cor: letak bergeser ke arah dekstra, Side & Size : tidak dapat dievaluasi Pulmo: tampak gambaran radio opaq di bagian basal paru sinistra Kesan: Efusi pleura pocket sinistra Susp. Massa Paru Sinistra

VI. Diagnosis kerjaEfusi Pleura sinistra e.c. ???Susp. Massa paru sinistra lobus inferiorSusp. Sirosis Hepar

VII. Planning diagnosaUSG thoraxCT Scan thoraxUSG AbdomenCheck Enzim Hepar ulangCheck HbsAg

VIII. Planning TerapiMedikamentosa Infuse NaCl 20 tpm Paracetamol 3 x 500 mg Ceftriaxone 2 gr/24 jam Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. As.tranexamat 500mg/8 jam IV Vitamin K 1 amp/8 jam Lactulosa 3xC1Non-Medikamentosa Tirah baring Diet TKRP Menghindari obat yang hepatotoksikIX. Planing monitoring Monitoring keluhan Monitoring tanda vital Monitoring check DL, Check Albumin, dan enzim hati ulang

X. PrognosaDubia ad malam

9