Post on 04-Jan-2016
TIM PPI RS ‘AISIYAH’ SITI FATIMAH SIDOARJO
Data Surveilans
Pemakaian Alat Invasive Intra Vaskuler
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT
Label Pasien
Nama :
No RM :
1. Jenis Kateter Intra VaskulerVena Periffer
Tanggal pemasangan : / /
Dipasang oleh : HCU UGD RI OK
No lumen kateter IV : 18 20 22 24
Lokasi Pemasangan :
Digital Accessory cephalic Median Cubital
Metacarpal Upper cephalic Ante orbital
Basilica Median antebrachi Dorsal venosis areh
Cephalic Median basilica ………………
Tanggal dilepas : / / Lama Pemasangan : ……..Hari
Dilepas oleh :
0 Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, Tidak ada pengerasan, tidak ada pengenduran
1a