• Surveilans HAIs merupakan salah satu bagian dari Program PPI

• Untuk melakukan surveilans HAIs diperlukan formulir dan tools pengumpulan data

• Rancangan formulir dan tools dapat disesuaikan dengan perencanaan surveilans

Format Surveilans HAIs meliputi1. Data Medikal Rekord2. Data Demografik pasien3. Faktor Risiko Pasien4. Pemakaian peralatan perawatan pasien5. Pengunaan Antibiotika6. Pemeriksaan Penunjang7. Komplikasi Infeksi Untuk tindakan operasi

- Data petugas kamar bedah- Tipe operasi- Jenis operasi- Kategori Risk

I.Data Medikal RekordRuangan :…………………Tgl masuk/Jam : ........... ………/...........Tanggal keluar :…………………..Departemen : ……………………Cara dirawat : □ Emergency □ EelektifNo.Rekam Medik :……………Diagnosa Masuk :……………..Diagnosa Keluar:…………………

2. Data Demografik PasienNama Pasien : ......................................Tanggal lahir : ......................................Jenis Kelamin : □ L □ PAlamat :………………….

3. Faktor Risiko pasien□ Umur□ Gizi□ Obesitas

□ Penyakit penyerta : □ Diabetes □ HIV □ HBV □ HCV

Pemakaian Peralatan perawatan pasienIntra vena Kateter Tgl pasang Tgl lepas Total Hari□ Intravena kateter sentral ……….. …….. ……

□ Intravena kateter perifer ……….. ……… ……

□ Intra Arteri ……….. ……… ……□ Umblikal ……….. ……… ……

□ Urine Kateter Menetap …….. …….. ………

□ Suprapubik Kateter

Ventilasi Mekanik Tgl pasang Tgl lepas Total□ Endotrakheal Tube ………… …………. …….

□ Trakheostomi ………… ……… ……□ Lain-lain ………… ………. ……

□ Drain/IADP/CVVH ……… ……… ……

Penggunaan antibiotic Tgl pakai Tgl berhenti 1. ……………… …………. …………….2………………… …………. …………… 3………………… …………. ……………

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi :......................Laboratorium :......................Suhu Tubuh :......................

Hasil Kultur specimen

Darah : …………………Urine : …………………

Sputum : ………………

Komplikasi infeksi

□ IADP □ ISK □ VAP□ Pneumonia □ Plebitis □ Dekubitus

• I.Data Medikal Rekord• Ruangan :…………………• Tgl masuk/Jam : ........... ………/...........• Tanggal keluar :…………………..• Departemen : ……………………• Cara dirawat : □ Emergency □ Eelektif• No.Rekam Medik :……………• Diagnosa Masuk :……………..• Diagnosa Keluar :…………………

2. Data Demografik Pasien

Nama Pasien : ...............................Tanggal lahir : ...............................Jenis Kelamin : □ L □ PAlamat :………………….

3. Faktor Risiko pasien

□ Umur□ Gizi□ Obesitas

□ Penyakit penyerta : □ Diabetes □ HIV □ HBV □ HCV

Data petugas kamar bedahAhli bedah 1 :……… Ahli bedah 2 ............Ahli anasthesi:………………Scrub Nurse 1:………. Scrub Nurse 2 ...........

Jenis operasi : □ Apendik □ SC □ CABG □Hernia □ dll

Tipe operasi : □ terbuka □ tertutup

Kategori Risk□ 0 □ 1 □ 2 □ 3

Klasifikasi luka□ Bersih □ Bersih terkontaminasi □ Terkontaminasi □ Kotor

Klasifikasi ASA□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

T.Time□ Kurang dari T .Time □ Lebih dari T Time

Penggunaan antibiotic Tgl pakai Tgl berhenti 1. ……………. …………. ……………2……………… …………. …………… 3……………… …………. ……………

Hasil Kultur specimen jaringan/luka..........................................................