TIM PPI RS ‘AISIYAH’ SITI FATIMAH SIDOARJO

Data Surveilans

Pemakaian Alat Invasive Intra Vaskuler

FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT

Label Pasien

Nama :

No RM :

1. Jenis Kateter Intra VaskulerVena Periffer

Tanggal pemasangan : / /

Dipasang oleh : HCU UGD RI OK

No lumen kateter IV : 18 20 22 24

Lokasi Pemasangan :

Digital Accessory cephalic Median Cubital

Metacarpal Upper cephalic Ante orbital

Basilica Median antebrachi Dorsal venosis areh

Cephalic Median basilica ………………

Tanggal dilepas : / / Lama Pemasangan : ……..Hari

Dilepas oleh :

0 Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, Tidak ada pengerasan, tidak ada pengenduran

1a