Post on 04-Aug-2015
Berkas PasienNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga FKUI KiaraNo Berkas : E – 338 No Rekam Medis : E 101 – 2008 Pasien Ke : 1 dalam keluarga
Data AdministrasiTanggal 21 Juli 2011diisi oleh Nama: Fitriyati Irviana NPM: 0920.221.118
Benhardiet W Sonda 0920.221.111Pasien Keterangan
Nama Tn. Emet Kepala KeluargaUmur / tgl. Lahir 67 th / 18-12-1947Alamat Jl. Sukamulya I RT.012/01Jenis kelamin Laki-lakiAgama IslamPendidikan SDPekerjaan WiraswastaStatus perkawinan KawinKedatangan yang ke 7 Datang sendiri / tenang / control
Telah diobati sebelumnya
Ya Diagnosis sebelumhya : Hipertensi stage I tak terkontrolObat yang telah diminum : Captopril tab 25 mg
Alergi obat TidakSistem pembayaran Swasta Biaya sendiri
Data Pelayanan
ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Alasan kedatangan/keluhan utama Keluhan utama : Pusing kepala yang hilang dan timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing dirasakan di kepala bagian depan, rasanya seperti berkunang-kunang dan akan menghilang setelah duduk selama ± 3 menit.Kekhawatiran : Pasien khawatir apakah sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu yang berbahaya dikepalanya atau tidak, karena mengganggu dalam pekerjaan sehari-hari.Harapan : pasien ingin segera sembuh dari sakit kepalanya dan beraktivitas dengan sehat seperti sedia kala.Persepsi : pasien mengira ada suatu penyakit dikepalanya yang menyebabkan pusing selama ini.
B. Keluhan lain /tambahanTerkadang sesak napas, tangan dan kaki kram dan kesemutan saat naik motor, nyeri pinggang bila duduk terlalu lama, terkadang batuk berdahak.
C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:Pasien, Tn. E, usia 67 tahun, datang sendiri ke KDK Kiara, dengan keluhan pusing kepala yang hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing terasa di kepala bagian depan dan terasa seperti berkunang-kunang dan akan hilang setelah duduk selama ± 3 menit. Saat menaiki tangga sekitar 3 anak tangga terasa sesak
1
napas, PND (-), DOE (+), OP (-). Bisa lebih dideskripsikan lagi apakah itu pusing atau sakit kepala? Kalau sakit kepala, sakit kepalanya seperti apa ? (apakah spt cluster headache?) kalau pusing seperti apa deskripsi pusingnya.Keluhan lain berupa kram dan kesemutan pada tangan dan kaki saat megendarai motor, tetapi tidak nyeri dan tidak ada jari-jari tangan yang bengkok. Kedua lutut juga terkadang terasa pegal jika duduk terlalu lama atau aktivitas berdiri lama yang akan menghilang setelah ± 3 menit, disertai nyeri disekitar pinggang belakang. 3P (-), nyeri dada (-).Keluhan pada mata kiri kadang berkunang-kunang; muncul bercak hitam saat melihat seperti ada binatang yang melayang, keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 tahun belakangan. Apakah pasien menggunakan kacamata ? sudah pernah ke dokter mata ? BAB dan BAK tidak ada kelainan, keluar cairan dari telinga (-). Pasien sering batuk setiap bulan, dan terkadang disertai dahak warna putih kekuningan.Sejak sebulan terakhir pasien mengeluhkan terkadang terasa nyeri pinggang. Pinggang kanan atau kiri ? Pasien senang minum soft drink (coca cola) sekitar 2 bulan belakangan, dan mengkonsumsi air putih 3-4 gelas perhari. Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak 53 tahun lalu dengan frekuensi merokok ± 3 bungkus perhari. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien senang mengkonsumsi makanan yang bersantan, sering juga mengkonsumsi daging kambing, dan terkadang buah durian. Pasien minum kopi 3 kali sehari. 1 ½ bulan rutin olahraga jalan santai selama ± 30 menit, dahulu jarang olahraga. Pasien mengaku merasa mudah terpancing emosinya, namun masih bisa dikendalikan.
D. Riwayat penyakit keluargaRiwayat hipertensi pada ibu kandung pasien, riwayat DM (-), riwayat alergi makanan / obat-obatan (-), riwayat sakit jantung (-)
E. Riwayat penyakit dahuluRiwayat alergi makanan (-), riwayat alergi obat (-), riwayat hipertensi (+), riwayat sakit DM(-), riwayat sakit paru-paru / flek (+) disertai pengobatan OAT selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh, riwayat sakit jantung (-), riwayat operasi (-)
F. Riwayat sosial ekonomi
Pasien berasal dari ekonomi kelas menengah dengan pendapatan bersih perbulan ± Rp. 1.500.000,- . Pendapatan tersebut digunakan untuk kebutuhan keluarganya, yaitu pasien, istrinya, dan anak bungsunya. Pasien memiliki usaha sebuah warung kelontong kecil yang menjual aneka jajanan, kebutuhan sehari-hari dan sembako. Tipe keluarga pasien adalah keluarga kecil dengan 2 anak. Anak yang pertama perempuan dan sudah menikah dan keluar dari rumah untuk ikut hidup bersama suaminya. Pasien merupakan warga asli daerah tempat tinggalnya dan termasuk sesepuh di daerah tersebut, sehingga cukup disegani oleh warga sekitarnya.
Berhubung pasien studi kasus dan pasien okupasi merupakan pasien yang sama, berkas pasien dan berkas okupasi tolong disatukan sesuai urutan ini ya :
ANAMNESIS OKUPASI
1. Jenis pekerjaanJenis pekerjaan Bahan/material yang
digunakanTempat kerja (perusahaan)
Lama kerja (dalam bulan/tahun)
2
2. Uraian pekerjaan
4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada)
Urutan kegiatan
Bahaya PotensialGangguan
kesehatan yang mungkin
Risiko kecelak
aan kerja
Fisik Kimia
Bio Ergo Psiko
.
PEMERIKSAAN FISI K A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : ComposmentisKeadaan umum : BaikTinggi badan : 159 cmBerat badan : 50 KgStatus gizi : BMI = 19,7 (Normoweight)Lingkar perut : 76 cmTanda vital : Tekanan darah = 170/100 mmHg
Frekuensi nadi = 92 x/menitFrekuensi nafas = 18 x/menitSuhu = 37,0⁰ C
B. Status generalisKepala : MesocephalRambut : Tersebar merata, berubanMata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), OD abulbi ? kenapa ? visusnya
bagaimana?Telinga : Discharge (-/-), membran timpani intak (+/+), serumen/sekret (-/-), fistula (-/-)Hidung : Septum deviasi (-/-), udem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)Tenggorok : Uvula ditengah, arcus faring hiperemis (-/-), T1/T1Gigi dan mulut : Caries dentis (-/-), calculus dentis (-/-)Leher : JVP 5-2 cm H2O, KGB colli tidak membesar, A. Carotis teraba normal Dada : Pectus excavatum (-), pectus carinatum (-)Paru I : Simetris, statis, dinamis
P : Ekspansi dada ki=ka, vokal fremitus ka< kiP : Sonor ↑/ Sonor ↑, batas paru – hati = sela iga 7, batas paru – lambung = sela iga 9 A : SD = bronkovesikuler (+/+), ronkhi (+/+) dibawah paru, wheesing (-/-)
Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat
3
P : Ictus cordis teraba disela iga V, LMC 1 jari ke medialP : Batas jantung atas = sela iga II, linea parasternal sinistra
Batas jantung bawah = sela iga II, linea parasternal dextraBatas jantung kanan = sela iga V linea sternalis kananBatas jantung kiri = sela iga V 1 jari medial linea midklavikula kiri
A : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen I : Datar
P : Cembung, supel, nyeri tekan (-)P : TimpaniA : Bising usus (+) N
Punggung : Tidak ada kelainanEkstremitas : udem + + , akral hangat + +
+ + + +
Status neurologis : pupil bulat, isokor, - /3mm, refleks cahaya langsung -/+, refleks cahaya tak langsung -/+Tanda rangsang meningeal tidak diperiksaNervus kranialis kesan normalRefleks fisiologis + +
+ +Refleks patologis -/-
Tes sensibilitas: raba +/+, tekan +/+, suhu +/+
C. Status lokalisPulsasi arteri dorsalis pedis +/+, arteri tibialis posterior +/+, arteri poplitea +/+
Check list lembar tambahan yang diperlukan: Lembar anamnesis okupasi/aktivitas Lembar KMS dan Imunisasi Lain-lain, yaitu……………………….
A. Body Discomfort Map:
B. DEPAN BELAKANG
4
Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan:
5
Pegal, kaku =
Berkas Okupasi
KRITERIA TANGANPERGELANG
ANSIKUT BAHU LEHER
PUNGGUNG
TUNGKAI
SIKAP
KEKUATAN
Menjepit > 1 kgMenggengam > 5 kg
Beban > 5 kg
Beban > 5 kg
Dengan beban
Menangani beban > 10 kg
Pedal kaki yang> 10 kg
LAMAJepitan/Genggaman > 10 detik
Salah satu sikap > 2/menit
> 10 detik > 10 detik > 10 detik> 30%/8 jam
FREKWENSI
> 30 manipulasi per menit > 2/menit> 2/menit > 2/menit
> 2/menit
TOTALKiri 2
Kanan 2
Kiri 2 Kanan 2
Kiri 0
Kanan 0
Kiri 0
Kanan 0
Skor = 3 Skor = 3Kiri 0
Kanan 0
6
Berkas Okupasi
7
Berkas Okupasi
8
Berkas OkupasiKESIMPULAN BRIEF SURVEY
RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
HASIL BODY DISCOMFORT MAP
HASIL BRIEF SURVEY
1
Berkas Okupasi
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN dibuat menjadi bagann ya ....?
Anamnesis :- Keluhan pusing pada kepala seperti berkunang-kunang yang hilang timbul sejak ± 3 tahun yang lalu- Kadang dada terasa sesak dan terasa lelah sekali saat menaiki anak tangga- Pandangan pasien yang kabur dan seperti ada “floaters”?- Keluhan nyeri pinggang/punggungnya?- Riwayat hipertensi sebelumnya? - Pekerjaan pasien eebagai ?- Kebiasaan angkat berat ? trauma ? - Pasien belum pernah mengobati penyakitnya
2
Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan lab
Termasuk pemeriksaan matanya ya? Tekanan darah? Konjungtiva ? GDS untuk skrining ?
Faktor Risiko Internal : Faktor Risiko Eksternal
Masalah Klinis :
Berkas OkupasiPF dan lab ? lihat yang saya tulis di kotak ya :
- TD = 170/90 mmHg- Nadi = 92 x/menit
Faktor resiko internal :- Usia dan riwayat hipertensi dalam keluarga- Tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya kurang ? - Pola makan tinggi lemak & garam- Konsumsi banyak kopi (3-4 gelas perhari)- Konsumsi rokok tinggi (± 3 bungkus perhari)- Jarang berolahraga- Pajanan ergonomi dalam hal bekerja ?
Faktor resiko eksternal :
- Stress memikirkan anak bungsunya sejak bermasalah ± 3 tahun lalu sehingga terjadi konflik ? bisa dijelaskan konfliknya
- Keadaan ekonomi yang kurang stabil
DIAGNOSIS HOLISTIKAspek personal : pasien datang karena ingin mengetahui penyebab sakit
kepalanya selama beberapa tahun belakangan ini, pasien ingin sembuh dari keluhan-keluhan yang telah disebutkan dalam RPS, dan pasien ingin tahu apakah penyakit yang dideritanya berbahaya bagi kesehatannya atau tidak..
Aspek klinik :WD = Hipertensi stage I atau II ? coba lihat lagi di standar JNC VII yaCefalgia ? pandangan kabur dan “floaters” ? apakah ada kecurigaan ke arah ablatio retina ?Dx Okupasi = Low Back Pain et causa pajanan ergonomis ..... akibat kerja Tidak usah ditulis diagnosis okupasi atau tidak
Aspek risiko internal : pola makan kurang baik (mengandung garam, bersantan), mengkonsumsi kopi, merokok, olahraga tidak teratur, istirahat kurang (faktor risiko internal disamakan dengan yang di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien, lihat juga yang sudah saya tambahkan di faktor risiko internal
Aspek psikososial : hubungan dengan anak bungsu kurang baik, kondisi ekonomi menurun
Derajat fungsional: 1
DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG LANGKAHNYA
3
ENVIRONMENT
Berkas OkupasiLangkah 1
Langkah 2Langkah 3Langkah 4Langkah 5Langkah 6Langkah 7
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
No.
Kegiatan Rencana intervensiSasaran
Waktu
Hasil yang diharapkan
1. Aspek personal
Samakan dengan yang di buat di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien ya
Memberi edukasi pada pasien mengenai penyakitnya, faktor resiko, kemungkinan sembuh, dan komplikasi yang mungkin timbul
Pasien Saat kontrol
Menenangkan pasien tentang kekhawatiran terhadap penyakitnya
2. Aspek klinik:
- Mengedukasi pasien agar :
- Minum obat teratur- Modifikasi gaya hidup
diperinci saja, seperti
Pasien Kunjungan 1
Mengurangi tekanan darah pasien serta meminimalkan keluhan yang dirasakan pasienSamakan
4
Berkas Okupasidengan yang di buat di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien ya untuk aspek klinisnya
diet rendah garam (berapa banyak garam yang diperbolehkan??) , aktivitas olahraganya ?
- Kontrol rutin seminggu kemudian
- Menghindari posisi weightbearing
- Memberi terapi farmakokinetik ? kok farmakokinetik ya? berupa :
- Captopril 2 x tab 12,5 mg AC
- Neurobion 1x1 tab PC
Penatalaksanaan dibagi menjadi terapi farmakologis dan terapi non farmakologis
3. Aspek risiko internal:
- Menjelaskan pola makan yang baik kepada pasien
- Menjelaskan bahaya rokok dan kopi bagi penyakitnya
Pasien Kunjungan II
Pasien mengurangi konsumsi zat makanan berkadar garam tinggi dan kolesterol tinggi, serta menghilangkan kebiasaan merokok dan minum kopi
Samakan dengan yang di buat di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien ya untuk aspek risiko internal ?
4. Aspek psikososial:
Mengedukasi pasien agar lebih terbuka
Pasien, anak
Kunjungan
Agar hubungan pasien dan anaknya
5
Berkas Okupasiterhadap masalah yang dihadapinya terhadap keluarganya dan menguapayakan perdamaian kepada anak bungsunya
bungsunya
III terbina lebih baik dan menurunkan faktor resiko stress pikiran dari si pasien itu sendiri
Samakan dengan yang di buat di bagan pengkajian masalah kesehatan pasien ya untuk aspek risiko psikososial
TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI
Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA
6
Berkas OkupasiKedatangan I(19/7/11)
Di mana ?
INTERVENSI :- Penilaian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien, sanitasi di
dalam rumah, ventilasi dan pola hidup keseharian keluarga Tn. Emet
- Mengevaluasi compliance konsumsi obat dari pasien, serta anjuran anjuran untuk memodifikasi gaya hidup pasien di rumah dan lingkungan kerja
DIAGNOSTIK HOLISTIK :- Pasien menderita hipertensi stage 1 yang belum terkontrol
akibat belum didukung dari segi modifikasi gaya hidup- Pasien juga menderita low back pain yaitu nyeri pinggang akibat
posisi yang tidak ergonomis saat melakukan pekerjaan sehari-hari sebagai pengusaha toko kelontong
RENCANA SELANJUTNYA :- Pasien diajarkan untuk melakukan beberapa pola diet untuk
penyakit hipertensinya, serta diminta untuk mengurangi kebiasaan yang dapat memicu peningkatan tekanan darah.
- Pasien diberi pendidikan tentang posisi ergonomis dalam melakukan pekerjaan sehari-hari agar tidak menambah parah low back pain yang dikeluhkannya
Tindak Lanjut I
(28/7/11)Di mana ?
INTERVENSI :- Penilaian terhadap perubahan pola makan dari pasien, serta
evaluasi tentang kepatuhan minum obat pasien- Mengevaluasi cara pasien melakukan pekerjaan yang sesuai
dengan posisi yang ergonomis- Keluhan matanya ? edukasi untuk konsultasi ke dokter mata ?
DIAGNOSTIK HOLISTIK :- Pasien menderita hipertensi stage 1 yang belum terkontrol
akibat terdapat masalah psikologis, berpa tekanan darahnya ? - Keluhan matanya ? - Keluhan lowback painnya ?
RENCANA SELANJUTNYA :- Pasien dianjurkan untuk lebih terbuka terhadap masalah yang
dihadapi dengan anaknya, meminta sang anak untuk dapat menjalin komunikasi yang baik dengan beliau.
- Peningkatan dosis captopril dari 12,5 mg menjadi 25 mg.- Penghentian peresepan terapi Neurobion. , mengapa
dihentikan ? karena sudah membaik ? - Edukasi mengenai posisi ergonomis ?
7
Berkas OkupasiTindak
Lanjut II (29/7/11)
Di mana ?
INTERVENSI :- Penilaian terhadap kepatuhan minum obat pasien baik, serta
modifikasi gaya hidup pasien juga sudah mulai dilakukan, seperti mengurangi konsumsi zat makanan berkadar garam tinggi, atau bersantan, olahraga teratur, istirahat cukup, kurangi beban pikiran, kurangi konsumsi rokok, dan minum kopi.
- Pasien belum juga mau memulai untuk menjalin komunikasi dengan anak bungsunya
DIAGNOSTIK HOLISTIK :- Pasien menderita hipertensi stage 1 yang belum terkontrol
akibat terdapat masalah psikologis (TD = 140/80 mmhg)- Keluhan mata- Keluhan low back painnya ?
RENCANA SELANJUTNYA :- Pasien diminta untuk mengurangi stress akibat memikirkan
anak bungsunya yang belum juga mau bekerja dan masih menganggur dirumah.
- Istri pasien diminta untuk membantu menjadi mediator Tn. Emet dalam membuka komunikasi terhadap anak bungsunya
- Edukasi untuk konsul ke dokter mata
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)
8
Berkas OkupasiDiagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personalKeluhan utama : Pusing kepala yang hilang dan timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing dirasakan di kepala bagian depan, rasanya seperti berkunang-kunang dan akan menghilang setelah duduk selama ± 3 menit.Kekhawatiran : Pasien khawatir apakah sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu yang berbahaya dikepalanya atau tidak, karena mengganggu dalam pekerjaan sehari-hari.Harapan : pasien ingin segera sembuh dari sakit kepalanya dan beraktivitas dengan sehat seperti sedia kala.Persepsi : pasien mengira ada suatu penyakit dikepalanya yang menyebabkan pusing selama ini.
Aspek klinikWD = Hipertensi stage IUntuk keluhan berkunang kunang dan “floaters”?Low Back Pain ec. Pajanan ergonomis akibat kerja
Aspek risiko internalpola makan kurang baik (mengandung garam, bersantan), mengkonsumsi kopi, merokok, olahraga tidak teratur, istirahat kurangsamakan dengan aspek risiko internal yang ada di bagan pengkajian
masalah kesehatan pasien di awal Aspek psikososialhubungan dengan anak bungsu kurang baik, kondisi ekonomi menurun
Derajat fungsional1
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
- Compliance minum obat yang baik dari pasien- Modifikasi gaya hidup menjadi lebih sehat- Melaksanakan diet rendah garam- Olahraga teratur- Melaksanakan pekerjaan secara ergonomis- Kembali harmonisnya hubungan interpersonal pasien dengan anak bungsunya- Stabilisasi kondisi ekonomi-Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
- Setelah mengetahui tekanan darahnya mulai turun, pasien mulai kadang lupa meminum obat- Kebiasaan merokok dan minum kopi belum dapat dihilangkan sama sekali- Olahraga yang masih belum teratur dalam frekuensi maupun durasinya- Keluarga pasien tipe keluarga konsumtif dalam hal makanan, karena cenderung jajan untuk lauk pauk- Istri pasien tenggelam dalam kesibukannya mengelola toko, sehingga perhatiannya berkurang terhadap
anak bungsunya- Anak bungsunya tipe pribadi yang introvert yang tidak mau membuka diri dan sulit untuk membina
hubungan harmonis terhadap ayahnya dan cenderung penuh gengsi dan egois.-
9
Berkas OkupasiRencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
- Melanjutkan terapi medikamentosa, apabila setelah 3 kali control tidak juga apda penurunan bermakna atas tensi darahnya, maka diperlukan obat antihipertensi kombinasi
- Memberi edukasi tentang alternative pilihan diet makanan yang baik untuk penderita hipertensi- Melihat adanya faktor resiko hipertensi yang lainnya, seperti memeriksa kadar gula darah, kadar
kolesterol, EKG, dan Rö thorax untuk mengetahui ukuran CTR.- Memotivasi istri pasien dalam hal mengusahakan perdamaian antara pasien dengan anak bungsunya.
KATEGORI KESEHATANa. Kesehatan baikb. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkanc. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentud. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan
10
Berkas Okupasi
PROGNOSISKlinis : Quo ad vitam
Quo ad functionamQuo ad sanationam
Okupasi: Quo ad vitamQuo ad functionamQuo ad sanationam
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaBerkas Keluarga BinaanNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kayu PutihNo Berkas : E - 338No Rekam Medis : E – 101 - 2008Nama Pembina : Vina / Didiet
Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:Kesadaran pasien akan pola hidup sehat dalam menghadapi hipertensi masih rendah, sehingga perlu peran keluarga didalamnya
Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah: Ny. Janatun
11
Berkas Okupasihub.dgn pasien: istrinya
Data Demografi Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga
No Nama Kedudukan dalam keluarga
Gender Umur Pendidikan
Pekerjaan Berpartisipasi dalam pembinaan
Ket tambahan
1 Tn. Emet KK L 67 th SD Wiraswasta KK Pasien
2 Ny. Janatun Istri P 57 th SD Wiraswasta Istri KK Sehat
3. An. Hanifah Anak P 32 th SMA IRT Anak KK Sehat
4. An. Solihin Anak L 27 th STM Belum kerja Anak KK Sehat
Diagram 1. Genogram
Keterangan:
= Pasien
= Asma
= DM
= Hipertensi
Data Dinamika Keluarga
12
Tn. D ± 70 th Ny. Kusti ± 70 th Tn. Tajuri ± 50 th Ny. Walmah ± 70 th
Tn. Emet ± 67 th Ny. Janatun ± 57 th
Ny. Hanifa ± 33 th
An. ± 3 th
An. Misteri ± 1,5 th Stillbirth
Sdr. Solihin ± 27 th
Berkas OkupasiBentuk keluarga : Nuclear familyTahapan siklus hidup keluarga : Anak meninggalkan keluarga
Diagram 2. Family map :
Keterangan :
= Laki – Laki
= Perempuan
= Hubungan harmonis
= Hubungan tidak harmonis
Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga
Fungsi Keluarga
Penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan
13
Tn. Emet ± 67 th Ny. Janatun ± 57 th
Ny. Hanifa ± 33 th An. Solihin ± 27 th
Berkas OkupasiBiologis Dalam keluarga ini, kepala keluarga menderita
hipertensi stage I.
Pasien baru mau datang berobat setelah gejala
yang dikeluhkan telah lama dirasakan.
Pola makan sehari-hari lebih banyak jajan
daripada memasak sendiri dengan alasan biaya
memasak lebih mahal.
Keluarga belum berhasil mengingatkan pasien
tentang pola hidup sehat.
Terdapat disfungsi biologis
dalam kehidupan keluarga
Psikolog
is
Hubungan antar anggota keluarga secara umum
baik.
Hanya saja hubungan antar ayah dan anak bungsu
kurang harmonis selama 3 tahun belakangan.
Bisa dijelaskan kenapa masalahnya?
Fungsi psikologis keluarga tidak
berjalan dengan baik.
Sosial Pendidikan formal anak-anak dalam keluarga
mencapai tingkat menengah atas.
Namun tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan
yang lebih tinggi karena alasan ekonomi dan
ketidak mauan si anak.
Fungsi sosial keluarga cukup.
Ekonomi
&
Pemenuh
an
kebutuha
n
Pendapatan pasien berasal dari usaha toko
kelontong yang dirintisnya sejak ± 20 tahun yang
lalu.
Pendapatan saat ini dirasa cukup.
Rumah di Jakarta ini dinilai kurang layak untuk
ditempati karena terlalu kecil untuk ukuran
jumlah keluarga 3 orang dan buat bertingkat,
ventilasi kurang, dan terlalu padat.
Gaya hidup keluarga sederhana, prioritas
pengeluaran untuk kebutuhan sehari-hari dan
mencicil kredit kendaraan bermotor.
Pemenuhan kebutuhan dasar
keluarga sudah terpenuhi.
Data Risiko Internal Keluarga
14
Berkas Okupasi
Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga
Perilaku Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan perilaku tsb
Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs
Kebersihan pribadi &
lingkungan
- Setiap anggota keluarga
berpakaian rapi & jelas,
mandi 2 x / hari.
- Keadaan dalam rumah
relatif bersih, namun tata
letak ruang kurang efektif.
- Tidak ada sampah yang
berserakan.
- Setiap pelanggan toko bisa
masuk ke dalam rumah
memakai sandal.
Keluarga cukup menerapkan
perilaku hidup bersih untuk
diri sendiri maupun
lingkungannya.
Pencegahan spesifik - Keluarga jarang
berolahraga.
- Asupan garam belum
dikurangi karena terbiasa
dengan jajan.
Perilaku pencegahan spesifik
kurang
Gizi keluarga - Keluarga tidak terbiasa
memasak makanan sendiri.
- Menu sehari-hari
tergantung dari jajanan
yang dibeli.
Perilaku gizi belum cukup
baik dan kurang cocok
dnegan pola diet penyakit
pasien.
Asah asih asuh - Semua anak bersekolah
maupun hanya sampai
jenjang sekolah menengah
atas.
Perilaku asih asuh cukup
15
Berkas OkupasiKesehatan reproduksi - Usia perkawinan pasien
relative muda yaitu 20
tahun.
- Pasien tidak mengikuti
program KB.
Perilaku kesehatan
reproduksi < baik
Latihan jasmani /
aktivitas fisik
- Keluarga tidak punya
jadwal rutin untuk
olahraga.
- Pasien rutin berbelanja ke
pasar dan melakukan
pekerjaan rumah tangga.
Aktivitas fisik kurang
Penggunaan pelayanan
kesehatan
- Pasien rutin kontrol ke
KDK Kiara, seminggu 1 x
- Sedangkan istrinya rutin
berobat ke pengobatan
alternatif korea dengan
batu Giok, seminggu 1x
Usaha pengobatan bersifat
kuratif namun
berkesinambungan.
Kebiasaan / perilaku
lainnya yang buruk
untuk kesehatan
- Pasien merokok ± 3 – 4
bungkus sehari.
- Minum kopi ± 3 – 4 gelas
sehari.
- Sering begadang hingga
larut. malam untuk
menjaga tokonya.
Terdapat perilaku yang buruk
untuk kesehatan.
Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga
Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan
16
Berkas OkupasiPusat pelayanan
kesehatan yang
digunakan oleh
pasien dan
keluarga
KDK Kiara Pelayanan kesehatan mudah
didapat.
Cara mencapai
pusat pelayanan
kesehatan tersebut
Naik motor
Tarif pelayanan
kesehatan tersebut
dirasakan
Terjangkau
Kualitas pelayanan
kesehatan tersebut
dirasakan
Baik
17
Berkas OkupasiTabel 5. Tempat tinggal
Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri
Daerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah
Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk
tempat tinggal
Luas rumah : 33 x 7,5 m2 Secara umum keadaan rumah
pasien cukup, jika dilihat dari
segi ukuran maka masih terlalu
kecil apalagi jika disesuaikan
dengan jumlah penghuninya 3
orang.
Walaupun rumah dibangun
bertingkat 3, namun ventilasi
masih kurang, sehingga
cenderung lembab.
Tidak ada kamar, hanya ada
ruang TV yang digunakan
untuk tidur saat malam hari.
Jumlah orang dalam satu rumah : 3 org
Luas Halaman rumah : 1 m2
Bertingkat 3 / tidak bertingkat
Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain*
Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi*
Penerangan di dalam rumah
Jendela : Ada / tidak
Listrik : A da / tidak
Bila tidak, malam hari menggunakan…………lampu
Ventilasi
Kelembapan rumah : lembap/tidak*
Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak*
Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan*
Kebersihan di dalam rumah : Cukup
Tata letak barang dalam rumah : Terkesan kurang rapi karena
terlalu rapat
18
Berkas Okupasi
Sumber air
Air minum dan masak dari :
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli
dari tukang air
Air cuci
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli
dari tukang air
Jarak sumber air dari septic tank : 10 m
Kamar Mandi Keluarga : Ada / Tidak Ada
Dalam Rumah / Luar Rumah
Jumlah : 1 Buah, ukuran 2 x 2 m2
Jamban : Ada / Tidak Ada
Dengan pegangan / Tanpa pegangan
Bentuk jamban : Jongkok / Duduk
Limbah & sampah
Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali
Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak
Kesan kebersihan lingkungan permukiman :
baik / cukup / kurang*
Diagram 3. Denah rumah(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata angin)
Lantai I :
Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik (agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)
19
Display Toko
Pintu masuk KDK Kiara
SD BungurKali Sentiong
Berkas Okupasi
Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga (nanti saya carikan template mandala of health ya)(Berdasarkan konsep Mandala of Health)
20
PERILAKU : Diet tinggi lemak &
garam Kebiasaan merokok Kebiasaan minum kopi Kebisaaan begadang Malas olahraga Kebiasaan jajan
YANKES :Belum ada edukasi tentang bahaya serta komplikasi yang dapat timbul akibat hipertensi
LINGKUNGAN :RUMAH :Kondisi rumah yang bertingkat, membuat pasien sering naik turun tangga yang dapat menyebabkannya kelelahan, ventilasi yang kurang memadai, dan ukuran rumah yang terlalu kecil.KELUARGA :Hubungan pasien dengan anak bungsunya kurang harmonis.KERJA :Pasien sering mengangkat beban berat setiap habis berbelanja ke pasar.
GENETIK :Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.
Pasien, U, 67 tahunMenderita hipertensi stage I belum terkontrol serta low back pain
FAKTOR PENDUKUNG :Keluarga pasien cukup kooperatif dalam memotivasi pasien untuk proses kesembuhannya, dengan sering mengingatkan untuk kontrol.
INTERVENSI KELUARGA :
Memantau kepatuhan pasien minum obat.
Memberi pengertian tentang pentingnya berolahraga.
Memodifikasi gaya hidup & pola makan.
Mengenalkan posisi ergonomic dalam bekerja.
TATALAKSANA KOMPREHENSIF :Hipertensi
Non Farmako :diet rendah garam & lemak
Farmako : Captopril tab 2 x 12,5 mg/H
Edukasi : minum obat teratur, modifikasi gaya hidup, olahraga, hindari kopi & rokok.
Low Back Pain Non farmako : kurangi
aktivitas mengangkat beban berat
Farmako : Neurobion 1 x 1 tab/H
Edukasi : gunakan posisi ergonmi dalam bekerja, jangan segan meminta bantuan dalam bekerja.
FOLLOW UP : Pasien minum obat
teratur. Diet rendah lemak &
garam terlaksana Konsumsi kopi &
rokok mulai berkurang
Olahraga mulai dibiasakan
Waktu istirahat mulai ditambah
Usaha perbaikan hubungan dengan si bungsu dimulai.
INTEGRASI : Istri dirumah mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur
Tangga
Kamar Mandi & WC
Cuci piring & baju
KULKAS
Berkas Okupasi
Diagnosis Kesehatan Keluarga
masalah internal keluarga: di buat perpoint kemudian diperinci masalahnya apa …masalah biologis (+) : sebutkan apa masalah biologisnya, masalah psikologis (+) : sebutkan masalah biologisnya , masalah social (-), masalah ekonomi (-), masalah perilaku kesehatan (+): perilaku pencegahan spesifik kurang, aktivitas fisik kurang, perilaku berobat hanya untuk kuratif, pengetahuan mengenai penyakit rendah masalah eksternal keluarga : dibuat perpoint kemudian di perinci masalahnya apa masalah pelayanan kesehatan (-), masalah tempat tinggal (+) karena kondisi tempat tinggal pasien yang kurang baik, lingkungan rumah (+) karena ventilasi kurang, lingkungan kerja (+) karena pasien sering mengabaikan posisi ergonomic.
Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana PenatalaksanaanNo Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping
score awal
1. Masalah biologis: Pasien Kunjungan I Pasien mengerti akan penyakit yang dideritanya, faktor resiko, pencegahan, pengobatan, dan komplikasinya
5
2. Fungsi psikologis keluarga Pasien & keluarganya
Kunjungan II Pasien mau memperbaiki hubungan interpersonal dengan si bungsu
3
21
Berkas Okupasi3. Aktivitas fisik(olahraga) Pasien Kunjungan I Pasien tahu akan
pentingnya berolahraga bagi penyembuhan penyakitnya itu sendiri
3
4. Perilaku kesehatan keluarga. Pasien & keluraganya
Kunjungan I Pasien dan keluarganya memahami pentingnya menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan penyakit dikemudian hari, seperti merokok atau minum kopi serta diet tinggi garam dan lemak.
5Coping score di
awal pembin
aan memang sudah baik ?
Keterangan Coping score:1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga
22
Berkas OkupasiTindak lanjut dan hasil intervensiTanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH
KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA
Kedatangan pertama
Dirumah Pasien(19/7/11)
INTERVENSI :Edukasi minum obat teratur dan modifikasi gaya hidup serta pengetahuan tentang posisi ergonomi
KEMAJUAN MASALAH :Belum tampak perubahan yang signifikan pada kunjungan pertamaTekanan darahnya ?Masalah dengan si anak ? KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN :Pasien minum obat teratur, memperbaiki diet, menghindari rokok & kopi, istirahat cukup menghindari stress
RENCANA SELANJUTNYA :Mencari tahu apakah ada penyebab psikologis lainnya
TINDAK LANJUT I
Dirumah Pasien(28/7/11)
INTERVENSI :Mengedukasi pasien dan keluarga agar lebih rutin berolahraga dan membuat jadwal olahraga rutin sehari-hari.Mengedukasi untuk kontrol ? Masalah dengan si anak ? KEMAJUAN MASALAH :Pasien mulai berkurang dalam mengeluhkan nyeri pinggangnyaTekanan darahnya ? Masalah dengan si anak ? KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN :Pasien mulai mengubah pola dietnya, mengurangi rokok & kopi walaupun belum berhenti total.
RENCANA SELANJUTNYA :Membantu memperbaiki konflik internal antara pasien dnegan anak bungsunya.
23
Berkas OkupasiTINDAK LANJUT II
Dirumah Pasien(29/7/11)
INTERVENSI :Megedukasi pasien beserta istri untuk belajar membuka pintu perdamaian dengan si bungsu.Kebersihan rumah Edukasi untuk kontrol tekanan darah secara rutinEdukasi untuk kontrol ke dokter mataKEMAJUAN MASALAH :Tekanan darah pasien mulai menurun walaupun masih belum terkontrolSebutkan berapa tekanan darahnyaHubungan dengan anak ? KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN :Pasien mulai mengubah pola dietnya, mengurangi rokok & kopi walaupun belum berhenti total.
RENCANA SELANJUTNYA :Mengevaluasi intervensi keseluruhan selama home visite
Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini
(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)
Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhire yang ditulis di sini sesuai dengan masalah internal dan eksternal yang ditulis pertama kali, kemudian dinilai apakah terjadi perbaikan coping score atau tidakPerilaku berobat kuratif = 5
Olahraga = 3
Modifikasi diet hipertensi = 3
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluargaDukungan dari keluarga cukup baik dalammembantu kesembuhan pasien.Pasien dan keluarga terbuka terhadap pembinaan. Keinginan pasien untuk sembuh besar.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluargaKonsumsi kopi dan rokok yang belum dapat ditinggalkan secara total.Si bungsu yang masih belum mau membuka diri dalam membina hubungan harmonis terhadap ayahnya.Konsumsi makanan sehari-hari yang masih senang jajan
24
Berkas OkupasiRencana pembinaan keluarga selanjutnyaEdukasi & motivasi untuk kontrol berobat bila obat habis.Edukasi & motivasi pasien beserta keluarganya untuk berolahraga.
Persetujuan Pembimbing Studi Kasus
Tanda Tangan :
Nama Jelas :dr. Dewi Friska
Tanggal :
BERKAS OKUPASI
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : KDK KiaraNo Berkas : E - 338No Rekam Medis : E – 101 - 2008Pasien Ke : 1 dalam keluarga
Data AdministrasiTanggal 19/7/11 diisi oleh Nama: Fitriyati Irviana NPM: 0920.221.118
Benhardiet W Sonda 0920.221.111Pasien Keterangan
Nama Tn. Emet Kepala keluargaUmur / Tgl. Lahir 67 th / 18-12-1947
Kedudukan dalam keluarga
1. KK 2. Istri3. Anak4. Orangtua5. Keponakan6. Lain-lain, yaitu….
Jenis kelamin Laki-lakiAgama Islam
25
Berkas OkupasiPendidikan SDPekerjaan WiraswastaStatus perkawinan Kawin
Kedatangan yang ke7 Datang sendiri / tenang / control
Telah diobati sebelumnya
Ya Diagnosis sebelumhya : Low back painObat yang telah diminum : Neurobion 1 x 1 tab/H
Alergi obat TidakSistem pembayaran Swasta Biaya sendiri
Data Pelayanan ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. Alasan kedatangan/keluhan utama
B. Keluhan lain/tambahan
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
D. Riwayat penyakit keluarga
.
E. Riwayat penyakit dahulu
F. Riwawat imunisasi
.G. Riwayat sosial dan ekonomi
ANAMNESIS OKUPASI
1. Jenis pekerjaanJenis pekerjaan Bahan/material yang
digunakanTempat kerja (perusahaan)
Lama kerja (dalam bulan/tahun)
2. Uraian pekerjaan
Urutan kegiatan
Bahaya PotensialGangguan
kesehatan yang mungkin
Risiko kecelak
aan kerja
Fisik Kimia
Bio Ergo Psiko
26
Berkas Okupasi
4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada).
PEMERIKSAAN FISIS
D. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran :Keadaan umum :Tinggi badan :Berat badan :Status gizi :Lingkar perut :Tanda vital : Tekanan darah
Frekuensi nadiFrekuensi nafasSuhu oC
E. Status generalisKepala :Rambut :Mata
Kanan KiriPupil Refleks cahayaSkleraKonjungtivaBola mataPersepsi warnaVisusTelinga:
Daun telingaLiang telingaMembran timpaniHidung:
Gigi/gusi : Tenggorokan
Faring : Tonsil :
Leher: Dada :
27
Berkas OkupasiParu I :
P :P :A :
Jantung I :P :P :
A :Abdomen I :
P :P :A :
Punggung :Ekstremitas :Status neurologis : Tanda rangsang meningeal Nervus kranialis Refleks fisiologis
Refleks patologis -/-F. Status lokalis
regio colliLook : Feel : Move :
PEMERIKSAAN FISIS OKUPASI1. Tanda Vital
a. Nadi : 84 x/ menit c. Tekanan Darah (duduk) : 130/80 mm Hgb. Pernafasan : 16 x/ menit d. Suhu Badan : 36,7o C
2. Status Gizi a. Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 45 Kg IMT = 15,9b. Bentuk Badan Astenikus Atletikus Piknikus
3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangana. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurunb. Tampak kesakitan : Tidak Yac. Berjalan ada gangguan : tidak Ya
4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi
a. Leher : Normal Tidak Normalb. Submandibula Normal Tidak Normalc. Ketiak : Normal Tidak Normald. Inguinal Normal Tidak Normal
5. Mata mata kanan mata-kiri Ket
28
Berkas Okupasia. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Totalb. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalc. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium
d.Kesegarisan / gerak bola mata
Normal Strabismus Normal Strabismus
e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterikf. Lensa mata tidak keruh Keruh Tidak keruh Keruhg. Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normali. Visus mata Kanan 6/6 Kiri 5/6
6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri a. Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalb. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
- Serumen Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)
Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)
c. Membrana Timpani Intak Tidak intak lainnya……
Intak Tidak intak lainnya …..
d. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normale. Test Garpu tala Rinne Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal (Tidak dilakukan)f. Weber (Tidak dilakukan)g. Swabach (Tidak dilakukan)h. Lain – lain ……….
7. Hidunga. Meatus Nasi Normal Tidak Normalb. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........d. Nyeri Ketok Sinus maksilaris Normal Nyeri tekan positif di ……..e. Penciuman : normosmia
8. Gigi dan Gusi
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
9. Tenggorokana. Pharynx Normal Hiperemis Granulasib. Tonsil : Ukuran Kanan : To T1 T2 T3 Kiri : To T1 T2 T3
Normal Hiperemis Normal Hiperemis
c. Palatum Normal Tidak Normald. Lain- lain
10. Leher Keterangana. Gerakan leher Normal Terbatasb. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normalc. Pulsasi Carotis Normal Bruit d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normale. Trachea Normal Deviasif. Lain-lain : …..
11. Dada Keterangana. Bentuk Simetris Asimetrisb. Mammae Normal Tidak Normal Tumor : Ukuran
Letak Konsistensi
c. Lain – lain
12. Paru- Paru dan Jantung Keterangan
a. Palpasi Normal Tidak NormalKanan Kiri
b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor
Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan ............. Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan ………
29
Berkas Okupasi
c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular - Bunyi Napas tambahan Ronkhi Wheezing Ronkhi Wheezing
- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal Sebutkan ....
13. Abdomen Keterangana. Inspeksi Normal Tidak Normalb. Perkusi Timpani Redupc. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normald. Hati Normal Teraba…….jbpx ……jbace. Limpa Normal Teraba shoeffne …..
f. GinjalKanan : Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
g. BallotementKanan : Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
h. Nyeri costo vertebraeKanan : Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
14. Genitourinaria Tidak diperiksaa. Kandung Kemih Normal Tidak Normalb. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal ............
c Genitalia Eksternal Normal Tidak Normal
d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal
Kanan Kiri15a.Tulang /S endi Ekstremitas A tas - Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada
Kanan Kiri15b.Tulang / Sendi Ekstremitas B awah - Gerakan Normal tidak normal Normal Tidak normal - Kekuatan otot ……/ …./ ...../ ..... ……/ …./ ...../ ..... - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari
Tidak ada Ada Tidak ada Ada
15c. Otot M otorik 1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal3. Kekuatan
(Fs motorik) 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :
Tidak ada Tic Ataxia Lainnya ..
15d. Refleks Kanan Kiri
a. Refleks Fisiologis patella, lainnya
Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
b Refleks Patologis: Babinsky lainnya
Negatif Positif Negatif Positif
16. Kulit a. Kulit Normal Tidak Normalb. Selaput Lendir Normal Tidak Normalc. Kuku Normal Tidak Normal d. Lain – lain ………
Status lokalis :
30
Berkas Okupasi
31
Berkas Okupasi
C. Body Discomfort Map:
D. DEPAN BELAKANG
Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan:
32
Pegal, kaku =
Berkas Okupasi
KRITERIA TANGANPERGELANG
ANSIKUT BAHU LEHER
PUNGGUNG
TUNGKAI
SIKAP
KEKUATAN
Menjepit > 1 kgMenggengam > 5 kg
Beban > 5 kg
Beban > 5 kg
Dengan beban
Menangani beban > 10 kg
Pedal kaki yang> 10 kg
LAMAJepitan/Genggaman > 10 detik
Salah satu sikap > 2/menit
> 10 detik > 10 detik > 10 detik> 30%/8 jam
FREKWENSI
> 30 manipulasi per menit > 2/menit> 2/menit > 2/menit
> 2/menit
TOTALKiri 2
Kanan 2
Kiri 2 Kanan 2
Kiri 0
Kanan 0
Kiri 0
Kanan 0
Skor = 3 Skor = 3Kiri 0
Kanan 0
33
Berkas Okupasi
34
Berkas Okupasi
35
Berkas OkupasiKESIMPULAN BRIEF SURVEY
RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
HASIL BODY DISCOMFORT MAP
HASIL BRIEF SURVEY
36
Berkas Okupasi
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG LANGKAHNYA
Langkah 1
Langkah 2Langkah 3Langkah 4Langkah 5Langkah 6Langkah 7
KATEGORI KESEHATANe. Kesehatan baikf. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkang. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentuh. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan
37
Berkas Okupasi
PROGNOSISKlinis : Quo ad vitam
Quo ad functionamQuo ad sanationam
Okupasi: Quo ad vitamQuo ad functionamQuo ad sanationam
PERMASALAHAN PASIEN DAN RENCANA TATALAKSANA
No.
Jenis Permasalaha
n
Rencana Tindakan (Materi & Metode)
WaktuHasil yang diharapkan
1. -
2.
Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Okupasi
Tanda Tangan :
Nama Jelas : dr. Dewi FriskaTanggal :
38