Post on 26-Oct-2015
Status Kasus Ujian Bedah
Nama : Sri Nuryani
NIM : I11106014
1.1 Identitas
Nama : Ny.C
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gg.Mitra
Masuk RS : tanggal 29 mei 2012
1.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama : nyeri di panggul kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang : dua bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien jatuh
dari kursi. Pasien jatuh ke belakang dengan posisi terlentang. Setelah jatuh dari kursi,
kaki pasien di tarik oleh tetangganya. Selama dua bulan setelah kejadian, pasien
mengeluh nyeri di panggul kiri, nyeri juga dirasakan di sekitar pangkal paha kiri.
Nyeri semakin bertambah ketika pasien bergerak, sehingga selama dua bulan ini
pasien kesulitan berjalan, sehari-hari hanya bisa mengesot. Tidak ada keluhan BAB
dan BAK. Riwayat berobat ke pengobatan alternatif atau dukun patah tulang di
sangkal. Dua hari yang lalu pasien di rawat di RSUD Ngabang dan langsung di rujuk
ke RSUD Dr. Sudarso.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : beberapa tahun yang lalu pasien pernah terjatuh dan
nyeri di bahu kanan. Namun ketika pemeriksaan yang sekarang tidak terdapat lagi
keluhan nyeri tersebut. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi, penyakit gula
darah disangkal. Riwayat nyeri pada tulang atau persendian di sangkal.
d. Riwayat Operasi : pasien sebelumnya tidak pernah di operasi.
e. Riwayat sosial ekonomi : Sehari-harinya sebelum sakit, pasien adalah ibu rumah
tangga, kadang bertani dan mengasuh cucu. Kebiasaan minum jamu atau obat-obatan
anti nyeri disangkal. Pasien mengaku kurang minum air putih dan tidak pernah susu.
1.3 Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
Kesadaran : compos mentis.
Tekanan darah : 130/70 mmHg.
Nadi : 104 kali/menit.
Frekuensi napas : 20 kali/menit.
b. Status Generalis
Kepala-Leher :
Kepala : tidak tampak kelainan.
Mata :Konjungtiva anemis ( -/- ), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Sekret ( - ), Darah (- )
Telinga : Sekret ( - ), Darah ( - )
Leher : tidak terdapat luka, hematom (-), pembesaran KGB (-).
Thorax :
Paru :
o Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri.
o Palpasi : Stem fremitus simetris kanan-kiri
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler , suara tambahan ( -/- )
Jantung :
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
o Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midklavikula sinistra.
o Perkusi : batas jantung normal.
o Auskultasi : S1/S2 reguler, murmur ( - ).gallop ( - )
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, distensi (-), hematom (-)
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal.
Palpasi : Hepar dan lien sulit teraba, Nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen.
Extremitas :
Ekstremitas Atas
o Dextra : deformitas (-), open wound (-), tenderness (-), swelling (-).
o Sinistra: deformitas (-), open wound (-), tenderness (-), swelling (-).
Ekstremitas Bawah
o Dextra : deformitas (-), open wound (-), tenderness (-), swelling (-).
o Sinistra: deformitas (+), open wound (-), tenderness (+), swelling (+) di
regio 1/3 proksimal femoralis sinistra.
1.4 Status Lokalis
Look :
o Tampak deformitas, terjadi pemendekan pada tungkai sebelah kiri dimana
tungkai sebelah kanan panjangnya 88 cm dan tungkai sebelah kiri 86 cm.
Posisi panggul : fleksi dan eksorotasi.
o Terdapat swelling di regio 1/3 proksimal femoralis sinistra.
o Tidak terdapat luka terbuka
Feel : Teraba pulsasi arteri poplitea sinistra, arteri tibialis posterior, arteri
dorsalis pedis. Krepitasi sulit dinilai. Terdapat nyeri tekan di regio 1/3 proksimal
femoralis sinistra dan panggul kiri.
Movement : terdapat keterbatasan gerak.
1.5 Usulan Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap (Hb, leukosit, trombosit,
GDS, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, BT, CT)
Pemeriksaan radiologi : foto x-ray thoraks proyeksi AP dan foto x-ray regio
femoralis sinistra proyeksi AP dan lateral.
1.6 Diagnosis
Suspect close fraktur negleted 1/3 proksimal femur sinistra.
1.7 PENATALAKSANAAN
1. Terapi Suportif
IVFD RL selang seling dengan D 5% 20 tpm makro dengan Rasio RL: D 5%= 1:1
Diet TKTP
2. Terapi Farmakologi
Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr iv
Tramadol drip 100 mg per 500 cc IVFD.
Ranitidin 3 x 25 mg iv
3. Terapi Operatif
Open reduksi dan pemasangan fiksasi interna
1.8 Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad bonam