SEORANG LAKI-LAKI 24 TAHUN DENGAN PANFACIAL FRACTRURE

 

Prabuwinoto Setiawan

G99131063

Pembimbing :dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE

PRESENTASI KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK

Periode: 28 April – 3 Mei 2014

Identitas pasien

Nama : Sdr. AM Umur : 24 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status : Belum menikah Agama : Islam Alamat : Jumantono, Karanganyar,

Jawa Tengah No RM : 01251657 Masuk RS : 24 April 2014 Pemeriksaan : 30 April 2014 Ruang perawatan : Mawar 2

Keluhan utama

Nyeri pada wajah setelah kecelakaan lalu-lintas

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelas jam SMRS pasien dalam keadaan mabuk mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan helm. Pasien tiba-tiba menabrak sepeda motor lainnya dari arah berlawanan. Posisi jatuh tidak diketahui. Setelah kejadian pasien pingsan (+), kejang (-), muntah (-). Oleh penolong pasien dibawa ke RS PKU Karanganyar. Pasien dipasang infus dan diinjeksi obat-obatan. Karena tidak ada ahli bedah plastik di sana kemudian pasien dirujuk ke RS Dr. Moewardi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

• Sedang, kesadaran compos mentis

Primary Survey

• Airway : bebas• Breathing : nafas spontan, thorakoabdominal RR 20x/menit

• Inspeksi : pergerakan dada kanan = kiri• Palpasi : fremitus raba kanan = kiri• Perkusi : sonor/sonor• Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

• Circulation : HR 90x/menit, TD110/70 mmHg• Disability : GCS E4V5M6, pupil isokor (2mm/2mm)• Exposure : suhu 36,7o C, jejas (+) lihat status lokalis.

Pemeriksaan Fisik (cont’d)…

Secondary Survey

•Kepala` : mesocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut•Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+), oedem

palpebral (+), hematom periorbita (+)•Hidung : discharge (-), darah (-/-), nafas cuping hidung (-/-)•Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)•Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), jejas (+) lihat status lokalis•Tenggorokan : uvula di tengah, dinding faring posterior tenang, tonsil hipertrofi (-)•Leher : KGB membesar (-)•Thorax : normochest, simetris, retraksi (-)

Pemeriksaan Fisik (cont’d)…

Secondary Survey

• Jantung• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra• Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar• Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

• Pulmo• Inspeksi : pengembangan dada kanan= kiri• Palpasi : fremitus raba kanan=kiri• Perkusi : sonor/sonor• Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

• Abdomen• Inspeksi : distensi (-), jejas (+) lihat status lokalis• Auskultasi : bising usus (+) normal• Perkusi : tympani• Palpasi : supel, nyeri tekan (-) defense muscular (-)

Pemeriksaan Fisik (cont’d)… Ekstremitas

Superior Dx : akral dingin (-), edema (-), capillary refill time < 2 detik

Superior Sn : akral dingin (-), edema (-),capillary refill time < 2 detik

Inferior Dx : akral dingin (-), edema (-),capillary refill time < 2 detik

Inferior Sn : akral dingin (-), edema (-),capillary refill time < 2 detik

Genital : discharge (-), darah (-)

Status Lokalis

Regio Orbita Dextra Inspeksi : hematom (+)

Regio Orbita Sinistra Inspeksi : hematom (+)

RegioSuprasiliaris Dextra Inspeksi : vulnus terhecting 3 simpul dengan silk 2.0

Regio Intraoral Inspeksi : vulnus laserasi mandibular sinistra Palpasi : maksila goyang (+), gigi tanggal (-),

tragus pain (+)

Assesment I

Suspek fraktur zygomaticus sinistra

Vulnus terhecting region suprasiliaris dextra

Planning I

O2 3 lpm IVFD NaCl 0,9% 2000cc/24jam Injeksi metamizole 200 mg/8jam Injeksi ceftriaxone 1gr/12jam Injeksi ranitidine 50mg/12jam Pemeriksaandarah lengkap Rontgen kepala AP, Waters

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium darah 24 April 2014Laboratorium Hasil Harga Rujukan

Hb (g/dl) 12,7 ↓ 13,5 – 17,5

Hct (%) 39 33-45

AE (106/uL) 4,40 ↓ 4,5-5,90

AL (103/uL) 8,8 4,5-11,0

AT (103/uL) 262 150-450

Gol. Darah A

HBsAg Non reaktif Non reaktif

Na (mmol/L) 139 136-145

K (mmol/L) 1,7 ↓ 3,3-5,1

Cl (mmol/L) 104 98-106

Pemeriksaan Penunjang (cont’d) Hasil Foto Rontgen Waters 24 April 2014

1. Tampak garis fraktur di ramus dan angulus Os.Mandibular sisi kiri, Os.Zygomaticus kanan kiri dan Os.Maxillaris kanan kiri.

2. Sinus frontalis kanan kiri normal.3. Sinus ethmoidalis kanan kiri

tertutup perselubungan.4. Sinus sphenoidalis kanan kiri

normal5. Mukosa cavum nasi dan conchae

nasalis inferior dalam batas normal6. Septum nasi di tengah.Kesimpulan :Fraktur di ramus dan angulus Os. Mandibular sisi kiri, Os. Zygomaticus, kanan kiri dan Os. Maxillaris kanan kiri.Hematosinus maxillaris bilateral.

Pemeriksaan Penunjang (cont’d)

Hasil Foto Rontgen Kepala AP/Lateral 24 April 2014

1. Tampak garis fraktur di ramus dan angulus Os.Mandibular sisi kiri, Os.Zygomaticus kanan kiri dan Os.Maxillaris kanan kiri.

2. Trabekulasi tulang di luar lesi normal

3. Calvaria intak.Kesimpulan :Fraktur ramus dan angulus Os. Mandibular sisi kiri, Os. Zygomaticus bilateral, dan Os. Maxillaris bilateral.

Assesment II

Panfacial fracture (fraktur lateral orbita dextra, fraktur maxilla Le Fort II, fraktur mandibular segmental)

Planning II

Mondok ruangan IVFD NaCl 0,9% 2000cc/24jam Injeksi metamizole 200 mg/8jam Injeksi ceftriaxone 1gr/12jam Injeksi ranitidine 50mg/12jam Oral hygiene Diet cair Pro ORIF elektif

TERIMA KASIH