Status Kasus Ujian Bedah

Nama : Sri Nuryani

NIM : I11106014

1.1 Identitas

Nama : Ny.C

Jenis Kelamin: Perempuan

Umur : 53 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Gg.Mitra

Masuk RS : tanggal 29 mei 2012

1.2 Anamnesis

a. Keluhan Utama : nyeri di panggul kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang : dua bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien jatuh

dari kursi. Pasien jatuh ke belakang dengan posisi terlentang. Setelah jatuh dari kursi,

kaki pasien di tarik oleh tetangganya. Selama dua bulan setelah kejadian, pasien

mengeluh nyeri di panggul kiri, nyeri juga dirasakan di sekitar pangkal paha kiri.

Nyeri semakin bertambah ketika pasien bergerak, sehingga selama dua bulan ini

pasien kesulitan berjalan, sehari-hari hanya bisa mengesot. Tidak ada keluhan BAB

dan BAK. Riwayat berobat ke pengobatan alternatif atau dukun patah tulang di

sangkal. Dua hari yang lalu pasien di rawat di RSUD Ngabang dan langsung di rujuk

ke RSUD Dr. Sudarso.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : beberapa tahun yang lalu pasien pernah terjatuh dan

nyeri di bahu kanan. Namun ketika pemeriksaan yang sekarang tidak terdapat lagi

keluhan nyeri tersebut. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi, penyakit gula

darah disangkal. Riwayat nyeri pada tulang atau persendian di sangkal.

d. Riwayat Operasi : pasien sebelumnya tidak pernah di operasi.

e. Riwayat sosial ekonomi : Sehari-harinya sebelum sakit, pasien adalah ibu rumah

tangga, kadang bertani dan mengasuh cucu. Kebiasaan minum jamu atau obat-obatan

anti nyeri disangkal. Pasien mengaku kurang minum air putih dan tidak pernah susu.

1.3 Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Vital

Keadaan Umum : tampak sakit sedang.

Kesadaran : compos mentis.

Tekanan darah : 130/70 mmHg.

Nadi : 104 kali/menit.

Frekuensi napas : 20 kali/menit.

b. Status Generalis

Kepala-Leher :

Kepala : tidak tampak kelainan.

Mata :Konjungtiva anemis ( -/- ), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : Sekret ( - ), Darah (- )

Telinga : Sekret ( - ), Darah ( - )

Leher : tidak terdapat luka, hematom (-), pembesaran KGB (-).

Thorax :

Paru :

o Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri.

o Palpasi : Stem fremitus simetris kanan-kiri

o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.

o Auskultasi : Suara dasar vesikuler , suara tambahan ( -/- )

Jantung :

o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

o Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midklavikula sinistra.

o Perkusi : batas jantung normal.

o Auskultasi : S1/S2 reguler, murmur ( - ).gallop ( - )

Abdomen :

Inspeksi : Tampak datar, distensi (-), hematom (-)

Auskultasi : Bising usus ( + ) normal.

Palpasi : Hepar dan lien sulit teraba, Nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen.

Extremitas :

Ekstremitas Atas

o Dextra : deformitas (-), open wound (-), tenderness (-), swelling (-).

o Sinistra: deformitas (-), open wound (-), tenderness (-), swelling (-).

Ekstremitas Bawah

o Dextra : deformitas (-), open wound (-), tenderness (-), swelling (-).

o Sinistra: deformitas (+), open wound (-), tenderness (+), swelling (+) di

regio 1/3 proksimal femoralis sinistra.

1.4 Status Lokalis

Look :

o Tampak deformitas, terjadi pemendekan pada tungkai sebelah kiri dimana

tungkai sebelah kanan panjangnya 88 cm dan tungkai sebelah kiri 86 cm.

Posisi panggul : fleksi dan eksorotasi.

o Terdapat swelling di regio 1/3 proksimal femoralis sinistra.

o Tidak terdapat luka terbuka

Feel : Teraba pulsasi arteri poplitea sinistra, arteri tibialis posterior, arteri

dorsalis pedis. Krepitasi sulit dinilai. Terdapat nyeri tekan di regio 1/3 proksimal

femoralis sinistra dan panggul kiri.

Movement : terdapat keterbatasan gerak.

1.5 Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap (Hb, leukosit, trombosit,

GDS, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, BT, CT)

Pemeriksaan radiologi : foto x-ray thoraks proyeksi AP dan foto x-ray regio

femoralis sinistra proyeksi AP dan lateral.

1.6 Diagnosis

Suspect close fraktur negleted 1/3 proksimal femur sinistra.

1.7 PENATALAKSANAAN

1. Terapi Suportif

IVFD RL selang seling dengan D 5% 20 tpm makro dengan Rasio RL: D 5%= 1:1

Diet TKTP

2. Terapi Farmakologi

Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr iv

Tramadol drip 100 mg per 500 cc IVFD.

Ranitidin 3 x 25 mg iv

3. Terapi Operatif

Open reduksi dan pemasangan fiksasi interna

1.8 Prognosis

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad bonam