BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FK YARSI JAKARTA-BP RSU DR. SLAMET GARUT

Tanggal pemeriksaan :

………………………………………………………………………………………………......

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Jenis KelaminTempat / tgl lahir / Umur :Status perkawinan : Suku BangsaPekerjaan : AgamaAlamat : Pendidikan

II. ANAMNESIS : Auto / Alloanamnesis

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : x/menit

Suhu : 0C

Berat Badan : Kg

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Kepala :

Leher :

Mulut :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

B. Status Dermatologik

Inspeksi :

Lokasi I :

UKK :

Eflorensi :

:

Lokasi II :

UKK :

Eflorensi :

:

Lokasi III :

UKK :

Eflorensi :

Distribusi :

Konfigurasi :

Palpasi :

Auskultasi :

C. Status Venerologi

Inspeksi :

Inspekulo :

Palpasi :

IV. DIAGNOSA BANDING1. …2. …3. …4. …5. …

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Termasuk yang diusulkan)

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. PENATALAKSANAAN

A. Medikamentosa :

Topikal :

1. …

2. …

3. …

Sistemik / Oral

1. …

2. …

3. …

4. …

5. …

B. Anjuran / Saran :

1. …

2. …

3. …

4. …

5. …

VIII. PROGNOSA

Ad vitam :

Ad Sanam :

Ad Kosmetikan :

…………………………………………………………………………………………………..

Nama Mahasiswa :

NIM :

Pembimbing

(dr. H. Yanto Widiantoro, Sp. KK)