STATUS Kosong
date post
05-Feb-2016Category
Documents
view
47download
0
Embed Size (px)
description
Transcript of STATUS Kosong
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:
No Berkas:No. Rekam Medis:Pasien ke-:
Data AdministrasiTanggal diisi oleh:
PasienKeterangan
Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Kedatangan yang keRujukan dari klinik / dokter lain /datang sendiriKegawatan / tenangKunjungan kontrol/rutin, Sendiri/diantar oleh anak
Telah diobati sebelumnyaDiagnosis sebelumnya : Asma + dispepsiaObat yang telah diminum : salbutamol, ranitidine, lansoprazole, ambroxol
Alergi obat Bila ya, macam obatnya: Penicillin
Sistem PembayaranBayar sendiri/Asuransi/Jamkeskin
Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)(dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien, dan alloananesis dengan istri pasien)
A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan / pemyakit)
B. Keluhan lain / tambahan
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
D. Riwayat penyakit keluarga(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
E. Riwayat penyakit dahuludankebiasaan(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang telah diterima
Pemeriksaan Fisik (objektif)
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status giziKeadaan Umum:Suhu:
Tekanan Darah :Berat Badan:
Frek. Nadi:Tinggi Badan:
Frek. Nafas:Status Gizi:
B. Status generalisMata:
THT:
Leher:
Paru: Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi:
Jantung: Inspeksi: Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
Abdomen: Inspeksi: Auskultasi: Palpasi: Perkusi:
Punggung:
Ekstremitas:
Status neurologis:
Pengkajian Masalah Kesehatan PasienSusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah
Diagnostik Holistik (assessment) Aspek personal(alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)
Aspek klinik(diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)
Aspek resiko internal(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
Aspek psikososial keluarga(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
Derajat fungsional: 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Rencana Penatalaksanaan Pasien (planning)
NoKegiatanSasaranWaktuHasil yang diharapkanKeterangan
Aspek personal
Aspek klinik
Aspek risiko internal
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan
Persetujuan I(dokter PJ klinik)
Tanda Tangan:
Nama Jelas :
Tanggal :
Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi
TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana lanjutan
Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Persetujuan II(dokter PJ klinik)
Tanda Tangan:
Nama Jelas :
Tanggal :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: No Berkas: No. Rekam Medis: Nama Pembina: Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:
DATA DEMOGRAFI KELUARGA
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan keluarga
NoNamaKedudukan dalam keluargaGenderUmurPendidikanPekerjaanBerpartisipasi dalam pembinaanKet
Diagram 1. Genogram
Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram
Data Dinamika KeluargaBentuk Keluarga: Tahapan siklus hidup keluarga:
Family map digambarkan sesai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah inisial nama & usia pada tiap anggota keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, biasanya garis ganda untuk menghubungkan yang lebih erat, garis terputus untuk yang jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuk tidak berhubunganDiagram 2. Family Map
Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluargaFungsi KeluargaPenilaianKesimpulan Pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan
Biologis
Adalah sikap dan prilaku keluarga selama ini dalam menghadapi resiko masalah biologis, pencegahan, cara mengatasinya dan beradaptasi dengan masalah biologis (masalah fisik jasmaniah)
Komponen penialain yang digunakan disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, maka komponen penialainnya adalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.
Berdasarkan penilaian terhadap komponen pada keluarga, maka Pembina dapat menyimpulkan apakah fungsi biologis keluarga ini berfungsi dengan baik. Atau memiliki kelemahan, atau disfungsi(telah ada dampaknya dalam keluarga). Tuliskan pula keterangan tambahan yang memperjelas penilaian Pembina.
Psikologis
Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam membangun hubungan psikologis internal antar anggota keluarga. Termasuk salam kepuasan psikologis seluruh keluarga dan manajemen keluarga dalam menghadapi masalah psikologis.Komponen penialain yang digunakan disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, maka komponen penialainnya adalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.
Sosial
Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam mempersiapkan anggota kelurga untuk terjun ke tengah masyarakat. Termasuk di dalamnya pendidikan formal dan informal untuk mendapatkan madiri
Komponen peniaian yang digunakan adlaah jenjang pendidikan formal, informal yang pernah diikuti, hubungan dengan masyarakat sekitar, keaktifan dalam berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb
Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan
Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder, dan tersier.Komponenpenilaian yang digunakanbukanhanyapemenuhankebutuhanfisikdanuang, namunkebutuhan lain. Komponenuntukpenilaianekonomibukanhanyapemilikanterhadapbarang-barangelektronik, namuntermasukgayahidupdanprioritaspenggunaanuang.
Data Resiko Internal KeluargaTabel 3. Perilaku Kesehatan KeluargaPerilakuSikap & perilaku yg menggambarkan perilaku tsbKesimpulan Pembina untuk perilaku ybs
Kebersihan pribadi dan lingkungan
Apakah tampilan individual dan lingkungan bersih dan terawat, bagaimana kebiasaan perawatan kebersihannya
Pencegahan spesifik
Termasuk perilaku imunisasi anggota keluarga, ANC, gerakan pencegahan penyakit yang telah dianjurkan(baik penyakit menular maupun tidak menular)
Gizi keluarga
Pengaturan makanan keluarga, mulai cara pengadaan, kuantitas dan kualitas makanan serta perilaku terhadap diet yang dianjurkan bagi penyakit tertentu pada anggota keluarga
Asah Asih Asuh
Perilaku keluarga dalam memelihara dan mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan jasmani dan rohani anak
Kesehatan reproduksi
Termasuk usia perkawinan, perilaku seks sehat dan keluarga berencana
Latihan Jasmani/Aktivitas fisik
Kegiatan keseharian untuk menggambarkan apakah sedentary life atau cukup atau teratur dalam latihan jasmani. Physical exercise tidak selalu harus berupa olehraga seperti sepak bola, badminton, dsb
Penggunaan pelayanan kesehatan
Perilaku keluarga apakah datang ke posyandu, puskesmas, dsb untuk preventif juga tau hanya kuratif, kuratif ke pengobatan komplementer dan alternatif, sebutkan jenisnya dan berapa keseringannya.
Kebiasaan/perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan
Misalnya merokok, minum alcohol, bergadang, dsb sebutkan keseringannya dan banyaknya setiap kali dan jenis yang dikonsumsi
Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluargaTabel 4. Faktor pelayanan kesehatanFaktorKeteranganKesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan
Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga
Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan tersebut
Tarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Sangat mahal Mahal Terjangkau Murah Gratis
Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Sangat baik Baik Biasa Tidak memuaaskan Buruk
Tabel 5. Tempat tinggalKepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri, pemberian dari suami pasien. Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah
Karakteristik rumahKesimpula