Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:

No Berkas:No. Rekam Medis:Pasien ke-:

Data AdministrasiTanggal diisi oleh:

PasienKeterangan

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin

Agama

Suku

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Kedatangan yang keRujukan dari klinik / dokter lain /datang sendiriKegawatan / tenangKunjungan kontrol/rutin, Sendiri/diantar oleh anak

Telah diobati sebelumnyaDiagnosis sebelumnya : Asma + dispepsiaObat yang telah diminum : salbutamol, ranitidine, lansoprazole, ambroxol

Alergi obat Bila ya, macam obatnya: Penicillin

Sistem PembayaranBayar sendiri/Asuransi/Jamkeskin

Data Pelayanan

Anamnesis (subjektif)(dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien, dan alloananesis dengan istri pasien)

A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan / pemyakit)

B. Keluhan lain / tambahan

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

D. Riwayat penyakit keluarga(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahuludankebiasaan(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang telah diterima

Pemeriksaan Fisik (objektif)

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status giziKeadaan Umum:Suhu:

Tekanan Darah :Berat Badan:

Frek. Nadi:Tinggi Badan:

Frek. Nafas:Status Gizi:

B. Status generalisMata:

THT:

Leher:

Paru: Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi:

Jantung: Inspeksi: Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Abdomen: Inspeksi: Auskultasi: Palpasi: Perkusi:

Punggung:

Ekstremitas:

Status neurologis:

Pengkajian Masalah Kesehatan PasienSusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

Diagnostik Holistik (assessment) Aspek personal(alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)

Aspek klinik(diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)

Aspek resiko internal(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

Aspek psikososial keluarga(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

Derajat fungsional: 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Rencana Penatalaksanaan Pasien (planning)

NoKegiatanSasaranWaktuHasil yang diharapkanKeterangan

Aspek personal

Aspek klinik

Aspek risiko internal

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan

Persetujuan I(dokter PJ klinik)

Tanda Tangan:

Nama Jelas :

Tanggal :

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi

TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana lanjutan

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetujuan II(dokter PJ klinik)

Tanda Tangan:

Nama Jelas :

Tanggal :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: No Berkas: No. Rekam Medis: Nama Pembina: Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan keluarga

NoNamaKedudukan dalam keluargaGenderUmurPendidikanPekerjaanBerpartisipasi dalam pembinaanKet

Diagram 1. Genogram

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram

Data Dinamika KeluargaBentuk Keluarga: Tahapan siklus hidup keluarga:

Family map digambarkan sesai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah inisial nama & usia pada tiap anggota keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, biasanya garis ganda untuk menghubungkan yang lebih erat, garis terputus untuk yang jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuk tidak berhubunganDiagram 2. Family Map

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluargaFungsi KeluargaPenilaianKesimpulan Pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan

Biologis

Adalah sikap dan prilaku keluarga selama ini dalam menghadapi resiko masalah biologis, pencegahan, cara mengatasinya dan beradaptasi dengan masalah biologis (masalah fisik jasmaniah)

Komponen penialain yang digunakan disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, maka komponen penialainnya adalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.

Berdasarkan penilaian terhadap komponen pada keluarga, maka Pembina dapat menyimpulkan apakah fungsi biologis keluarga ini berfungsi dengan baik. Atau memiliki kelemahan, atau disfungsi(telah ada dampaknya dalam keluarga). Tuliskan pula keterangan tambahan yang memperjelas penilaian Pembina.

Psikologis

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam membangun hubungan psikologis internal antar anggota keluarga. Termasuk salam kepuasan psikologis seluruh keluarga dan manajemen keluarga dalam menghadapi masalah psikologis.Komponen penialain yang digunakan disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, maka komponen penialainnya adalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.

Sosial

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam mempersiapkan anggota kelurga untuk terjun ke tengah masyarakat. Termasuk di dalamnya pendidikan formal dan informal untuk mendapatkan madiri

Komponen peniaian yang digunakan adlaah jenjang pendidikan formal, informal yang pernah diikuti, hubungan dengan masyarakat sekitar, keaktifan dalam berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb

Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder, dan tersier.Komponenpenilaian yang digunakanbukanhanyapemenuhankebutuhanfisikdanuang, namunkebutuhan lain. Komponenuntukpenilaianekonomibukanhanyapemilikanterhadapbarang-barangelektronik, namuntermasukgayahidupdanprioritaspenggunaanuang.

Data Resiko Internal KeluargaTabel 3. Perilaku Kesehatan KeluargaPerilakuSikap & perilaku yg menggambarkan perilaku tsbKesimpulan Pembina untuk perilaku ybs

Kebersihan pribadi dan lingkungan

Apakah tampilan individual dan lingkungan bersih dan terawat, bagaimana kebiasaan perawatan kebersihannya

Pencegahan spesifik

Termasuk perilaku imunisasi anggota keluarga, ANC, gerakan pencegahan penyakit yang telah dianjurkan(baik penyakit menular maupun tidak menular)

Gizi keluarga

Pengaturan makanan keluarga, mulai cara pengadaan, kuantitas dan kualitas makanan serta perilaku terhadap diet yang dianjurkan bagi penyakit tertentu pada anggota keluarga

Asah Asih Asuh

Perilaku keluarga dalam memelihara dan mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan jasmani dan rohani anak

Kesehatan reproduksi

Termasuk usia perkawinan, perilaku seks sehat dan keluarga berencana

Latihan Jasmani/Aktivitas fisik

Kegiatan keseharian untuk menggambarkan apakah sedentary life atau cukup atau teratur dalam latihan jasmani. Physical exercise tidak selalu harus berupa olehraga seperti sepak bola, badminton, dsb

Penggunaan pelayanan kesehatan

Perilaku keluarga apakah datang ke posyandu, puskesmas, dsb untuk preventif juga tau hanya kuratif, kuratif ke pengobatan komplementer dan alternatif, sebutkan jenisnya dan berapa keseringannya.

Kebiasaan/perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan

Misalnya merokok, minum alcohol, bergadang, dsb sebutkan keseringannya dan banyaknya setiap kali dan jenis yang dikonsumsi

Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluargaTabel 4. Faktor pelayanan kesehatanFaktorKeteranganKesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan

Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan tersebut

Tarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Sangat mahal Mahal Terjangkau Murah Gratis

Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Sangat baik Baik Biasa Tidak memuaaskan Buruk

Tabel 5. Tempat tinggalKepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri, pemberian dari suami pasien. Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah

Karakteristik rumahKesimpula