Post on 04-Apr-2018
7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya
1/9
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
KASUS DIABETES MELITUS DENGAN DIABETIC FOOT
Oleh: dr. IDA BAGUS ADITYA NUGRAHA, S. Ked
1. SUBJEKTIFPasien datang ke RSUD Singaraja mengeluhkan luka pada telapak kaki kanan sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Luka berukuran kira-
kira 2 cm, bernanah, berdarah, berbau busuk, dengan kulit disekitar luka berwarna hitam. Luka terasa nyeri, sehingga mengganggu
aktivitas pasien. Awalnya pasien terluka karena menginjak mainan mobil-mobilan milik cucunya. Saat itu luka berukuran kecil (ukuran
cm x cm) dan lama-kelamaan luka meluas dan tidak kunjung sembuh, bahkan kulit disekitar lukanya menghitam. Luka tersebut tidak
kunjung sembuh, dan pasien tidak tahu apa yang menyebabkan lukanya bertambah parah. Selain itu pasien juga mengeluh nafsu
makan berkurang.
Pasien mengeluh nafsu makan berkurang sejak 1 minggu yang lalu. Dikatakan kalau pasien sebelumnya merupakan orang yang kuat
makan. Dalam 1 hari pasien biasa makan 5-6 kali dalam sehari dengan setiap kali makannya menghabiskan nasi setengah porsi. Selain
itu pasien juga mengatakan kalau ia sering minum dan selalu kehausan. Pasien tidak ingat berapa gelas dalam sehari ia biasanya
minum. Pasien juga mengataka kalau ia sering kencing. Dalam 1 hari pasien mengatakan ia kencing sebanyak 5 kali ke kamar kecil.
Pasien mengatakan sering terbangun di malam hari untuk ke kamar kecil. Namun sejak 1 minggu sebelum masuk RS pasien mengatakan
kencingnya berkurang.
Pasien mengidap penyakit kencing manis sejak sekitar 1 tahun yang lalu. Saat itu pasien berobat ke dokter karena merasakan nyeri
sendi pada kedua kakinya. Kemudian pasien diperiksa darahnya dan dari hasil pemeriksaan tersebut dikatakan oleh dokter bahwa asam
urat dan gula darah pasien tinggi. Saat itu pasien hanya diberikan obat untuk asam urat. Setelah itu pasien tidak pernah kontrol untuk
7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya
2/9
memeriksakan gula darahnya. Riwayat lemas, sesak nafas, kaki bengkak, penglihatan kabur disangkal pasien. Riwayat hipertensi,
penyakit jantung, batu ginjal disangkal. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat
kencing manis, hipertensi, sakit jantung, dan sakit ginjal disangkal. Pasien sehari-harinya bekerja dirumah sebagai peternak babi. Pasien
dirumahnya memlihara 5 ekor babi. Biasanya ia mengurus sendiri ternaknya, namun semenjak luka di kakinya semakin parah,
ternaknya dirawat oleh ipar pasien. Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah berolahraga, dan jika ada waktu senggang ia biasanya
berbaring dan beristirahat. Riwayat merokok, dan konsumsi alkohol disangkal
2. OBJEKTIFStatus Present :
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 130/80mmHg
Denyut nadi : 84 bpm
Laju pernafasan : 20 x/mnt
Temp axilla : 36,8 C
Skala Nyeri : 2 on VAS
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 65 kg
BMI : 28.8 kg/m2
7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya
3/9
Status General :
Mata : Anemis -/-, ikterus -, refleks pupil +/+ isokor,
THT :
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-),
Leher : JVP PR +2 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)
Thorax : Simetris (+) Retraksi (-)
Cor :
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 Perkusi : UB : ICS II, RB : PSL (D), LB : MCL (S) ICS V Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris (statis and dinamis) Palpasi : vocal fremitus N/N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya
4/9
Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Hati dan Lien tidak teraba, ballotment -/- Percusion : Timpani, ascites (-)
Extremitas :
Hangat + / + , Edema - / - ,
- / + + / -
Status Lokalis
Look :
R. Plantar Pedis (D)
Tampak ulkus dengan diameter 2 cm , dasar jaringan subkutan , tepi rata, kulit sekitarnya warna hitam, pus (+), darah (+)R. dorsalis pedis (D)
Tampak kulit menghitam, tanpa ulkus, bula (+)Feel : Pulsasi arteri dorsalis pedis, dingin, nyeri tekan (+)
Move : Krepitasi (-), range of movementterbatas
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
Darah Lengkap :
Parameter Results Unit Remarks Normal
WBC 19.4 103/L Tinggi 4,1-11,0
7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya
5/9
#Ne 16.3 103/L Tinggi 2-7.5
#Lym 1,82 103/L Normal 1,0-4,0
#Mo 1,21 103/L Tinggi 0,1 0.9
#Eo 0,4 103/L Normal 0 ,0 0,5
#Ba 0,01 103/L Normal 0,0 0,1
RBC 4.17 103/L Normal 4,0 5,0
HGB 12.3 g/dl Normal 12.0 17,5
HCT 35.4 % Rendah 37,0 53,0
MCV 84.4 Fl Normal 80,0 97,00
MCH 29.5 Pg Normal 27,0 31,2
MCHC 34.7 g/dl Normal 31,8 35,4
RDW 12.5 % Normal 11,6-14,8
PLT 334 103/L Normal 150,00-440,00
Kimia Darah :
Parameter Results Unit Remarks Normal
SGOT 17,00 u/l Normal 11-33
SGPT 14,60 u/l Normal 11-50
BUN 84,00 mg/dl Tinggi 8-23
7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya
6/9
Creatinin 1,26 mg/dl Tinggi 0,5-0.9
Glukosa Sewaktu 546 Mg/dl Tinggi 70-140
GFR = 56,02 ml/menit/1.73 m2
3. ASSESMENT (PENALARAN KLINIS)Berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan fisik pada kasus maka dapat ditegakkan diagnosis sebagai berikut :
Diabetes Mellitus tipe 2
Diabetic Foot Pedis Dekstra Klasifikasi Wagner I (yang telah dimodifikasi) disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik :
R. Plantar Pedis (D) : Tampak ulkus dengan diameter 2 cm , dasar jaringan subkutan , tepi rata, kulit sekitarnya warna hitam, pus
(+), darah (+)
R. dorsalis pedis (D) : Tampak kulit menghitam, tanpa ulkus, bula (+)
-Susp Acute Kidney Injury ec Diabetik Nefropati
Sesuai dengan definisi dari Acute Kidney Injury (diambil dari http://www.kidney-international.org tahun 2012) adalah : didapatkan
peningkatan serum kreatinin 0.3 mg/dl (26.5 lmol/l) dalam 48 jam pada pasien didapatkan peningkatan kadar serum kreatinin sebesar
1,26 mg/dl.
4. PLAN4.1. DIAGNOSIS
Gula darah puasa, 2 jam post prandial Urinalisis
http://www.kidney-international.org/http://www.kidney-international.org/http://www.kidney-international.org/7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya
7/9
Asam urat Elektrolit BOF
4.2. PENGOBATAN IVFD NaCl 8 tpm Diet DM (25 kkal/hari) + rendah protein (0,8 gr protein/kgBB/hari) + rendah garam Humalog 3 x 12 U Subkutan Paracetamol 3 x 500 mg Cefotaxim 3 x 1 gr Metronidazole 3x500 mg oral Rawat luka tiap hari
4.3. PENDIDIKAN / EDUKASIUntuk penderita dan keluarga sebagai dokter kita harus dapat memberikan penjelasan bahwa harus dilakukan pendekatan yang
komprehensif yang melibatkan kerja sama antara dokter, pasien, dan keluarga khususnya dalam beberapa hal diantaranya
pengendalian infeksi, pemeriksaan vaskular secara periodic, pemeriksaan kaki, menjaga higienis kaki setiap hari, ukuran sepatu yang
tepat, perawatan luka setiap hari.
7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya
8/9
7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya
9/9