Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya

7/30/2019 Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya

1/9

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

KASUS DIABETES MELITUS DENGAN DIABETIC FOOT

Oleh: dr. IDA BAGUS ADITYA NUGRAHA, S. Ked

1. SUBJEKTIFPasien datang ke RSUD Singaraja mengeluhkan luka pada telapak kaki kanan sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Luka berukuran kira-

kira 2 cm, bernanah, berdarah, berbau busuk, dengan kulit disekitar luka berwarna hitam. Luka terasa nyeri, sehingga mengganggu

aktivitas pasien. Awalnya pasien terluka karena menginjak mainan mobil-mobilan milik cucunya. Saat itu luka berukuran kecil (ukuran

cm x cm) dan lama-kelamaan luka meluas dan tidak kunjung sembuh, bahkan kulit disekitar lukanya menghitam. Luka tersebut tidak

kunjung sembuh, dan pasien tidak tahu apa yang menyebabkan lukanya bertambah parah. Selain itu pasien juga mengeluh nafsu

makan berkurang.

Pasien mengeluh nafsu makan berkurang sejak 1 minggu yang lalu. Dikatakan kalau pasien sebelumnya merupakan orang yang kuat

makan. Dalam 1 hari pasien biasa makan 5-6 kali dalam sehari dengan setiap kali makannya menghabiskan nasi setengah porsi. Selain

itu pasien juga mengatakan kalau ia sering minum dan selalu kehausan. Pasien tidak ingat berapa gelas dalam sehari ia biasanya

minum. Pasien juga mengataka kalau ia sering kencing. Dalam 1 hari pasien mengatakan ia kencing sebanyak 5 kali ke kamar kecil.

Pasien mengatakan sering terbangun di malam hari untuk ke kamar kecil. Namun sejak 1 minggu sebelum masuk RS pasien mengatakan

kencingnya berkurang.

Pasien mengidap penyakit kencing manis sejak sekitar 1 tahun yang lalu. Saat itu pasien berobat ke dokter karena merasakan nyeri

sendi pada kedua kakinya. Kemudian pasien diperiksa darahnya dan dari hasil pemeriksaan tersebut dikatakan oleh dokter bahwa asam

urat dan gula darah pasien tinggi. Saat itu pasien hanya diberikan obat untuk asam urat. Setelah itu pasien tidak pernah kontrol untuk


2/9

memeriksakan gula darahnya. Riwayat lemas, sesak nafas, kaki bengkak, penglihatan kabur disangkal pasien. Riwayat hipertensi,

penyakit jantung, batu ginjal disangkal. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat

kencing manis, hipertensi, sakit jantung, dan sakit ginjal disangkal. Pasien sehari-harinya bekerja dirumah sebagai peternak babi. Pasien

dirumahnya memlihara 5 ekor babi. Biasanya ia mengurus sendiri ternaknya, namun semenjak luka di kakinya semakin parah,

ternaknya dirawat oleh ipar pasien. Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah berolahraga, dan jika ada waktu senggang ia biasanya

berbaring dan beristirahat. Riwayat merokok, dan konsumsi alkohol disangkal

2. OBJEKTIFStatus Present :

KU : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 130/80mmHg

Denyut nadi : 84 bpm

Laju pernafasan : 20 x/mnt

Temp axilla : 36,8 C

Skala Nyeri : 2 on VAS

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 65 kg

BMI : 28.8 kg/m2


3/9

Status General :

Mata : Anemis -/-, ikterus -, refleks pupil +/+ isokor,

THT :

Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung : Sekret (-)

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-),

Leher : JVP PR +2 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)

Thorax : Simetris (+) Retraksi (-)

Cor :

Inspeksi : iktus kordis tak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 Perkusi : UB : ICS II, RB : PSL (D), LB : MCL (S) ICS V Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Simetris (statis and dinamis) Palpasi : vocal fremitus N/N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)


4/9

Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Hati dan Lien tidak teraba, ballotment -/- Percusion : Timpani, ascites (-)

Extremitas :

Hangat + / + , Edema - / - ,

- / + + / -

Status Lokalis

Look :

R. Plantar Pedis (D)

Tampak ulkus dengan diameter 2 cm , dasar jaringan subkutan , tepi rata, kulit sekitarnya warna hitam, pus (+), darah (+)R. dorsalis pedis (D)

Tampak kulit menghitam, tanpa ulkus, bula (+)Feel : Pulsasi arteri dorsalis pedis, dingin, nyeri tekan (+)

Move : Krepitasi (-), range of movementterbatas

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

Darah Lengkap :

Parameter Results Unit Remarks Normal

WBC 19.4 103/L Tinggi 4,1-11,0


5/9

#Ne 16.3 103/L Tinggi 2-7.5

#Lym 1,82 103/L Normal 1,0-4,0

#Mo 1,21 103/L Tinggi 0,1 0.9

#Eo 0,4 103/L Normal 0 ,0 0,5

#Ba 0,01 103/L Normal 0,0 0,1

RBC 4.17 103/L Normal 4,0 5,0

HGB 12.3 g/dl Normal 12.0 17,5

HCT 35.4 % Rendah 37,0 53,0

MCV 84.4 Fl Normal 80,0 97,00

MCH 29.5 Pg Normal 27,0 31,2

MCHC 34.7 g/dl Normal 31,8 35,4

RDW 12.5 % Normal 11,6-14,8

PLT 334 103/L Normal 150,00-440,00

Kimia Darah :

Parameter Results Unit Remarks Normal

SGOT 17,00 u/l Normal 11-33

SGPT 14,60 u/l Normal 11-50

BUN 84,00 mg/dl Tinggi 8-23


6/9

Creatinin 1,26 mg/dl Tinggi 0,5-0.9

Glukosa Sewaktu 546 Mg/dl Tinggi 70-140

GFR = 56,02 ml/menit/1.73 m2

3. ASSESMENT (PENALARAN KLINIS)Berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan fisik pada kasus maka dapat ditegakkan diagnosis sebagai berikut :

Diabetes Mellitus tipe 2

Diabetic Foot Pedis Dekstra Klasifikasi Wagner I (yang telah dimodifikasi) disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik :

R. Plantar Pedis (D) : Tampak ulkus dengan diameter 2 cm , dasar jaringan subkutan , tepi rata, kulit sekitarnya warna hitam, pus

(+), darah (+)

R. dorsalis pedis (D) : Tampak kulit menghitam, tanpa ulkus, bula (+)

-Susp Acute Kidney Injury ec Diabetik Nefropati

Sesuai dengan definisi dari Acute Kidney Injury (diambil dari http://www.kidney-international.org tahun 2012) adalah : didapatkan

peningkatan serum kreatinin 0.3 mg/dl (26.5 lmol/l) dalam 48 jam pada pasien didapatkan peningkatan kadar serum kreatinin sebesar

1,26 mg/dl.

4. PLAN4.1. DIAGNOSIS

Gula darah puasa, 2 jam post prandial Urinalisis
http://www.kidney-international.org/http://www.kidney-international.org/http://www.kidney-international.org/


7/9

Asam urat Elektrolit BOF

4.2. PENGOBATAN IVFD NaCl 8 tpm Diet DM (25 kkal/hari) + rendah protein (0,8 gr protein/kgBB/hari) + rendah garam Humalog 3 x 12 U Subkutan Paracetamol 3 x 500 mg Cefotaxim 3 x 1 gr Metronidazole 3x500 mg oral Rawat luka tiap hari

4.3. PENDIDIKAN / EDUKASIUntuk penderita dan keluarga sebagai dokter kita harus dapat memberikan penjelasan bahwa harus dilakukan pendekatan yang

komprehensif yang melibatkan kerja sama antara dokter, pasien, dan keluarga khususnya dalam beberapa hal diantaranya

pengendalian infeksi, pemeriksaan vaskular secara periodic, pemeriksaan kaki, menjaga higienis kaki setiap hari, ukuran sepatu yang

tepat, perawatan luka setiap hari.


8/9


9/9

Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya

Documents

Transcript of Rangkuman Kasus ( Kasus Dm+Df) Gus Aditya