DF VS DHF

Oleh: KUKUH HADI TRI WIBOWO

209.121.0056Kepaniteraan Klinik

Program Pendidikan DokterUniversitas Islam Malang

DEFINISI

1. DF & DHF infeksi disebabkan Virus Dengue

2. Manifestasi klinis demam, nyeri otot dan nyeri sendi yg disertai lekopeni, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diastesis hemoragik.

3. DHF terjadi perembesan plasma (hemokonsentrasi/ penumpukan cairan di rongga tubuh)

4. DSS DHF + Shock

Virus Dengue Genus Flavivirus Family Flaviviridae

Diameter 30 nm, berat molekul 4 x 106

Terdiri dari Asam ribonukleat 4 Streotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-

4 Bereplikasi pada nyamuk Genus Aedes

(Stegomyia) dan Toxorhynchites

ETIOLOGI

EPIDEMIOLOGI

Insiden : 6 – 15/100.000 penduduk (1989-1995)

35/100.000 penduduk (1998) Mortilitas : 2 % (1999) Vektor : Nyamuk Genus Aedes (A.

Aegypti dan A. Albopictus)

PATOGENESAInfeksi Dengue sekunder

Respon antibodiReplikasi virus

Kompleks virus antibodi

Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

Aktivasi faktor Hageman Plasma

Anafilatoksin

Peningkatan permeabilitas kapiler

syok

Sistem kinin

Koagulopati konsumtif

Kinin

FDP meningkat

Penurunan faktor pembekuan

Perdarahan masif

Pengeluaran Platelet faktor III

Penghancuran Trombosit oleh RES

Trombositopenia

Gangguan fungsi trombosit

Kriteria WHO 1997

Demam 2-7 hari, bifasik Minimal 1 manifestasi perdarahan berikut :

• Rumple Leed +• Petekie, ekimosis atau purpura• Perdarahan mukosa (epistaksis)• Hematemesis atau melena

Trombositopenia (<100.000) Terdapat minimal 1 tanda plasma leakage (kebocoran plasma)

• Hematokrit me↑ > 20%, standar sesuai umur & jen. Kelamin.• Hematokrit me↓ > 20%, setelah mendapat Tx cairan, dibanding hematokrit sblumnya.• Tanda kebocoran plasma; efusi pleura, asites, hipoproteinemia.

Perbedaan utama DB & DBD adalah pada DBD ditemukan adanya

kebocoran plasma

Grading infeksi DengueDF/DHF grade

Gejala Laboratoris

DF Demam, dengan dua atau lebih gejala: nyeri kepala, nyeri retro-orbita, myalgia/arthralgia

Leukopenia, trombositopenia, TIDAK ada tanda plasma leakage, serologi Dengue +

DHF gr I Gx diatasDitambah dengan tes tourniquet positif.

Trombositopenia < 100.000Peningkatan hematokrit ≥ 20% .Plasma leakage +

DHF gr II Gx di atas Ditambah dengan perdarahan spontan

Trombositopenia < 100.000Peningkatan hematokrit ≥ 20%, plasma leakage +

DHF gr III(DSS)

Gx di atas,Ditambah dengan tes tourniquet positif dan/atau perdarahan spontan, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi (nadi cepat lemah,, gelisah, kulit lembab, hipotensi, dan kelemahan).

Trombositopenia < 100.000Peningkatan hematokrit ≥ 20%Plasma leakage +

DHF gr IV(DSS)

Shock dengan tekanan darah yang tidak terukur dan nadi tidak teraba.

Trombositopenia < 100.000Peningkatan hematokrit ≥ 20%

PAPDI, 2010

Menghitung hari demam dan waktu kritis

5 - 9 hari 1- 4 hari 1 – 3 hari 1- 2 hari

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Hari

41

40

39

38

37

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

Suhu tubuhMasa Inkubasi Fase

AkutFase Kritis

Fase Konvalesen

Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control. World Health Organization, UNICEF, UNDP. New Edition 2009.

penyembuhan

Derajat DBD DD I II III IV

Fase demam (3-7 hari)

Fase bebas demam (fase kritis)

Apabila tidak ditangani secara tepat

dapat berakibat fatal

Fase

Sembuh

PERJALANAN PENYAKIT DBD

PEMERIKSAAN LAB

Leukosit : Trombosit : Trombositopenia hari ke 3-8 Hematokrit : Meningkat ≥ 20% dari hematokrit awal

pada hari ke 3 Protein : Hipoproteinemia Hemostasis curiga perdarahan/kelainan pembekuan

darah SGOT/SGPT dapat meningkat Ureum, kreatinin ggn fx ginjal Gol.darah transfusi Imunoserologi :

Ig M hr ke 3-5, meningkat minggu ke 3, menghilang setelah 60-90 hr

Ig G primer : hr ke 14, Sekunder : hr ke 2

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Foto Thorax efusi pleura USG Abdomen ascites

IgM : biliary cirrhosis, acute infection, EBV, CMV, TB.

IgG : Chronic inflammatory and infective conditions (TB, occult abscess and protozoal infection)

TORCH : Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes

TATALAKSANADD & DBD

Mengapa DD harus dibedakandengan DBD?

DD selalu infeksi primer DD TIDAK PERNAH disertai shock Prognosis DD lebih baik dari DBD

Tatalaksana DEMAM DENGUE

Tirah Baring selama demam Antipiretik

Anjuran Parasetamol Analgesik bila perlu (anak

besar) Cairan dan Elektrolit oral

Jus buah, sirup, susu Oralit, pocari sweat

Monitor : suhu, trombosit

Tatalaksana DBD TANPA SYOK(Derajat I dan II)

Dapat minum

Tidak dapat minumMuntah terus

menerus

Minum banyak 2liter/hariParasetamolAntikonvulsan bila perluDomperidonH2 Blocker

Infus RL/RATetesan rumatanHb, Ht, trombo tiap 6-12 jam

Monitor klinis & labTanda syok

DiuresisPerdarahan

Hb, Ht, trombo/6-12 jam

PerbaikanPulang Perburukan

Tatalaksana : DBD TANPA SYOK(Derajat I dan II) - lanjutanRL / RA

Cairan awal 6-7 mL/Kgbb/jam

Perbaikan Tidak ada Perbaikan

Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turun Diuresis 1mL/kgBB/jam

GelisahDistres nafasFrek nadi ↑Ht ↑ Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang

Tetesan dinaikkan 10-15 mL/kg/jam

Evaluasi 12-24 jam

Tanda vital tidak stabil

Tatalaksana DSS

Tetesan dikurangi

5 mL/kg/jam

3mL/km/jam

Stop dalam 24-48 jam

Monitor tanda vital

Hb, Ht, trombo /6-12jam

Volume Replacement Memilih jenis cairan perlu diperhatikan

Isotonik, Mengandung base korektor (HCO3) dan Na+

Kenali Jenis Cairan Pengganti• Kristaloid

– Ringer Laktat– Ringer asetat– NaCl 0,9% (normal saline)

• Koloid– Dextran– Gelatin: contoh

hemacel, gelofusine– Hydroxyl ethyl

starch (HES steril)

Indikasi Pemberian Koloid

Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit, dihitung sejak awal syok sebelum dirawat) - Dosis 10-30 mL/kgBB/jam

Pasien dengan tanda overload cairan : Edema palpebra Sesak nafas (efusi massive) ascites

Fresh frozen plasma (FPP)Tidak dianjurkan lagi sebagai pengganti

koloid

25% kasus DBD syok

Memerlukan koloid

Setelah syok teratasi &tanda vital stabilcairan segera distop, pemberian cairan

tidak melebihi 48 jam

Jenis Cairan Koloid

• Ketepatan volume replacement– Memulai dan mengakhiri cairan

– Mengatasi kelebihan cairan• Koreksi kelainan metabolik

Kunci Keberhasilan Tatalaksana DBD

DBD SYOK

O2 2-4 L/menitLarutan isotonis 20 mL/kgBB/jam

Bolus dalam 30 menit

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?Ya Tidak

Tetesan sesuaikan

Evaluasi ketat

Klinis stabil

Stop cairan tidak >48 jam

Setelah syok teratasi

Lanjutkan cairan koloid Koreksi asidosisEvaluasi 1 jam

Teratasi Tidak teratasi

Ht

naikturun

koloidtransfusi

Tidak ada perbaikanInotropik

Pengobatan Asidosis & Hipoksia Koreksi Asidosis

Koreksi asidosis diberikan bersamaan dengan pengobatan syok

DBD derajat III : diatasi dengan ringer laktat pada resusitasi syok

DBD derajat IV : perlu tambahan bikarbonat

Koreksi Hipoksia Beri oksigen 2-4 liter/menit

Tatalaksana PerdarahanApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid

& koloid) syok belum teratasi

Meningkat

Menurun

Periksa Kadar Ht

Perembesan plasma Masih

berlangsung

Koloid

Perdarahan

Transfusi darah

Transfusi Darah Jenis transfusi

WB, PRC, FFP, Trombosit Indikasi pemberian trombosit

Klinis terdapat perdarahan Tidak diberikan TC saja, harus disertai

pemberian FFP (kadang + PRC)

Suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis

Jumlah trombosit rendah bukan indikasi

PrognosisProlonged Shock – grade IV ( ttu, ttb) Bila tanpa tatalaksana yang memadai >4jam

Hepatic Failure – prognosis 50% survival + Renal failure – prognosis 10% survival + 3 organ failure – prognosis sangat

jelek >10 jam – akan meninggal

Kriteria Memulangkan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipretik

Tampak perbaikan klinis Tiga hari syok teratasi Nafsu makan membaik Jumlah trombosit cenderung meningkat

(>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal

Hematokrit stabil Tidak dijumpai distres pernafasan

(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Kesalahan yang Sering Dilakukan

Tidak melakukan monitoring ivfd dengan teliti sehingga terjadi : Overhydration:

Pleural effusion Respiratory distress

Ivfd tidak terkontrol menyebabkan prolonged volume replacement (plasma leakage occurred within 24-48 hours) :

Lung edema Heart failure

Kegagalan mendeteksi adanya acidosis Periksa gas darah pada DBD berat

Kegagalan mendeteksi adanya perdarahan Penurunan Hb dan Ht sekaligus secara

nyata Memberikan transfusi trombosit bila

kadar trombosit rendah dengan maksud mencegah perdarahan Transfusi darah hanya diberikan bila ada

perdarahan massive

Kesalahan yang Sering Dilakukan

Tips : Pengobatan DBD (Take Home Message) Perjalanan penyakit DBD sulit

diramalkan, maka diperlukan monitor berkala

Hindarkan keterlambatan / kesalahan Dx Waspada tanda-tanda kegawatan Apabila hasil pengobatan tidak

memuaskan Perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa

& elektrolit Atasi perdarahan

Pemberian obat atas indikasi

TERIMA KASIH