Preskes Anak DF Fix

PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN DENGAN DENGUE FEVER

Oleh :

Sekar Ayu Larasati G99131077/C-7-2014

Novia Damara G99131058 /C-8-2014

Pembimbing :

Prof. Dr. Harsono Salimo, dr, SpA(K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

Jumat Sabtu Minggu

07.00I

Senin Selasa Rabu7 mei 2014 21.30

II IVIII VIV

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. O

Usia : 2 tahun 7 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 12 kg

Tinggi Badan : 90 cm

Alamat : Ngemplak, Mojosongo, Surakarta

RM : 01 22 33 06

Tanggal Masuk :7 Mei 2014

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara autoanamnesis dibantu aloanamnesis terhadap

ibu pasien dan dilengkapi dengan rekam medis rumah sakit.

A. Keluhan Utama

Demam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

± 6 hari SMRS ibu pasien mengeluh anaknya demam tinggi, mendadak, terus

menerus. Demam turun dengan paracetamol, kemudian naik lagi. Keluhan disertai

nyeri kepala, pasien menjadi lebih rewel dan nafsu makannya menurun. Batuk (-),

pilek (-), mual (+), muntah (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK jernih, BAB

darah (-), dan bintik merah (-).

1

± 4 hari SMRS pasien kemudian berobat jalan di Puskesmas Sibela, pasien

mendapat paracetamol dan obat sirup yang tidak diketahui isinya, namun keluhan

demam tetap dirasakan

± 2 hari SMRS pasien cek lab di Puskesmas Sibela, karena tidak ada perbaikan

klinis, kemudian pasien dimondokkan karena trombositnya rendah dan dinyatakan

demam berdarah.

± 1 hari SMRS pasien masih demam, kemudian pasien dirujuk ke RSDM. Pasien

tidak pernah mimisan, gusi berdarah, maupun BAB bitam, BAK jernih.

Saat di IGD, pasien tidak demam, mual (-), muntah (-), nyeri anggota tubuh (+)

tampak rewel, mimisan (-), gusi berdarah (-). BAK di IGD warna kuning jernih ±

sebanyak ½ gelas belimbing.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat mondok disangkal

Riwayat alergi disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat alergi disangkal

E. Riwayat Lingkungan

Tetangga pasien ada yang meninggal karena demam berdarah

F. Riwayat Kehamilan

Frekuensi ANC pada trimester I : 1x/bulan, trimester II: 2x/bulan, dan trimester

III: 3x/bulan.

Riwayat keluhan selama kehamilan disangkal

Riwayat obat yang dikonsumsi : vitamin C

2

An. O, 2 tahun, 12 kg

Bp S, 43 thn Ibu S, 35 thn

G. Riwayat Kelahiran

Usia kehamilan 38 minggu, lahir spontan di bidan dengan berat lahir 3000 gram

dan panjang badan lahir 50 cm, p asien langsung menangis kuat dan tidak biru

H. Riwayat Imunisasi

0 bulan Hep B

1 bulan BCG, Polio 1

2 bulan DPT/Hep B 1, Polio 2

3 bulan DPT/Hep B 2, Polio 3

4 bulan DPT/ Hep B 3, Polio 4

9 bulan Campak

Kesan: Imunisasi lengkap sesuai jadwal Depkes 2013

I. Riwayat Nutrisi

Sejak lahir pasien minum ASI, kemudian Air Susu Buatan sejak usia 6 bulan,

bubur susu sejak usia 6 bulan, nasi tim usia 8 bulan dan saat ini pasien makan

dengan menu keluarga ( nasi, lauk, tahu/tempe/telur, sayur) dan susu. Pasien

makan dengan lahap, selalu habis setiap makan, porsi cukup.

Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

J. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara, tinggal bersama ayah, ibu, dan kedua

kakaknya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS. Penghasilan 5.000.000 sebulan,

rumah dengan dinding beton, lantai keramik, ventilasi ada, jamban ada.

K. Pohon Keluarga

3

L. Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik kasar: Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap dengan kepala tegak : 4 bulan

Duduk sendiri : 7 bulan

Berdiri sendiri : 11 bulan

Berjalan : 12 bulan

Bahasa: Bersuara “aah/ooh” : 3 bulan

Berkata ( tidak spesifik) : 6 bulan

Tepuk tangan : 10 bulan

Pasien dapat bergaul dengan teman sebayanya. Pasien belum sekolah. Pasien

sudah dapat memakai baju sendiri, melompat-lompat, bicaranya sudah dapat

dimengerti.

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak rewel, gizi kesan baik, tampak sakit sedang

Vital Sign : Tekanan darah: 90/60 mmHg

Nadi : 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Pernafasan : 24 x/menit, kedalaman cukup

Suhu : 36,5° C

Kepala : Normocephal (LK: 49 cm), ubun-ubun besar sudah menutup

Mata : Konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), oedem

palpebra (-/-), Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (2mm/2mm)

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), mimisan (-)

Telinga : Sekret (-/-), nyeri telinga (-)

Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), faring hiperemis (-),

tonsil T1-T2 hiperemis (-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar

Thorak : Simetris, Retraksi (-)

Cor : Inspeksi = Ictus cordis tak tampak

Palpasi = Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi = Batas jantung tak melebar

4

Auskultasi = Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bunyi

tambahan (-)

Pulmo : Inspeksi = Pengembangan dada kanan – kiri simetris

Palpasi = Fremitus raba kanan=kiri

Perkusi = Sonor/sonor

Auskultasi = Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen : Inspeksi = Dinding dada sama tinggi dinding perut

Auskultasi = Bunyi usus (+) normal

Perkusi = Tympani, pekak alih (-)

Palpasi = Supel, turgor krmbali cepat, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak

teraba

Ekstremitas: Akral dingin - - Oedem - -

- - - -

CRT < 2 detik, ADP kuat, Rumplee leed (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Status Gizi

Umur : 2 tahun

Berat Badan : 12 kg

Tinggi Badan: 90 cm

BB/U = 12/13.5 x 100 % = 88,8 % 0 < Zscore < -2SD

TB/U = 90/93 x 100 % = 96,7 % 0 < Zscore < -2SD

BB/TB = 12/13 x 100 % = 92,3 % 0 < Zscore < -2SD

Kesan: Gizi baik (antropometri)

B. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 7/5/2014 Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

5

Hemoglobin 9.1 g/dl 11.5-15.5

Hematokrit 29 % 34-43

Leukosit 10.1 ribu/ul 3.60-14.50

Eritrosit 4.81 juta/ul 4.00-5.2

Trombosit 96 ribu/ul 150 – 450

HITUNG JENIS

Basofil 0.40 % 0.00-1.00

Neutrofil 0.40 % 29.00-72.00

Limfosit 71.80 % 60.00-66.00

Monosit 9.00 % 0.00-6.00

Eosinofil 1.10 % 1.00-2.00

INDEKS ERITROSIT

MCV 59.2 /um 80.0-96.0

MCH 18.9 pg 28.0-33.0

MCHC 31.9 g/dl 33.0-36.0

RDW 16.0 % 11.6-14.6

MPV 7.7 fl 7.2-11.1

PDW 17 % 25-65

V. RESUME

Pasien anak laki-laki 2 tahun/12kg/90cm dengan demam ± 6 hari,demam tinggi

mendadak, terus-menerus, demam tidak membaik dengan obat Puskesmas.

Kemudian pasien cek lab, didapatkan trombositnya rendah, dinyatakan demam

berdarah dan dimondokkan di Puskesmas Sibela. Setelah 2 hari dirawat di

Puskesmas Sibela tidak ada perbaikan pasien masih demam, pasien dirujuk ke

IGD RSDM. Mimisan, gusi berdarah, BAB hitam disangkal. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan pasien rewel, sakit sedang dengan tekanan darah 90/60 mmHg,

laju pernapasan 24x/menit, laju nadi 98x/menit dan suhu 36,5ºC. Pasien BAK di

IGD warna kuning jernih dengan volume ± ½ gelas belimbing. Tidak terdapat

6

oedem palpebra (-/-), uji provokasi ( Rumple leed) positif, namun tidak ditemukan

adanya hepatomegali, pekak alih, mimisan, gusi berdarah, maupun BAB hitam.

Dari pemeriksaan antropometri, pasien termasuk gizi baik. Dari pemeriksaan

laboratorium didapatkan Hb 9,1 d/l, Hematokrit 29%, dan jumlah trombosit

96ribu/µL.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Demam ± 6 hari, demam tinggi dan mendadak

2. Rewel

3. Nyeri kepala

4. Mimisan (-)

5. Gusi berdarah (-)

6. BAB darah (-)

7. Riwayat mual dan muntah (+)

8. Tetangga meninggal karena DBD

9. Oedem palpebra (-/-)

10. Uji Rumple Leed (+)

11. Hb 9 g/dL

12. Hematokrit 30%

13. Trombosit 98 ribu/µL

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Dengue fever dd DHF grade I

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Dengue fever

2. Anemnia mikrositik hipokromik e/c dd defisiensi Fe, infeksi kronis

3. Gizi baik (secara antropometri)

7

IX. PENATALAKSANAAN

A. Terapi

1. Diet nasi lunak 1200 kkal/hari

2. IVFD D5 ½ NS 11 tpm

3. Paracetamol syrup 1xcth (k/p)

B. Planning

1. Urine/ feses rutin

2. IgG dan IgM dengue

C. Monitoring

KU/VS/TD/ 4 jam, Balance cairan dan dieresis / 8 jam, DL3 / 8 jam

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia

XI. MONITORING

Berikut ini adalah monitoring yang kami lakukan:

Tanggal 8 Mei 2014 (09.00) DPH I 9 Mei 2014 (09.00) DPH II

S

Demam (-), muntah (-) , makan

(+),minum (+), BAK warna kuning

dan banyak, BAB (-)

Demam (-), muntah (-), makan (+),

minum (+), BAK (+) warna kuning

jernih dan banyak, BAB (+) warna

coklat, mimisan (-)

O Sakit sedang, lemah, gizi kesan baikSakit sedang, composmentis, gizi

kesan baik

Pemeriksaa

n Fisik

T D: 90/60 mmHg, N : 108x/’, RR :

23x/’, t :37ºC.

Kepala: mesocephal

T D: 90/60, N : 112x/’, RR : 24x/’,

t :36,5ºC.

Kepala: mesocephal

8

Mata : reflek cahaya (+/+),

konjungtiva anemis (-/-), Sklera

ikterik (-/-), pupil (2mm/2mm),

oedem palpebra (+/+) menurun

Mulut: Mukosa Basah (+), pharing

tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak

hiperemis, sianosis (-)

Telinga: sekret (-/-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak

membesar

Thoraks: retraksi (-)

Pulmo :

I: pengembangan dinding dada

kanan-kiri normal

P: fremitus kanan-kiri normal

P: sonor/sonor

A: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor :

A: Iktus cordis tidak tampak

P: Iktus cordis kuat angkat

P: jantung kesan tidak melebar

A: BJ I-II int N, reg, bising (-)

Abdomen:

I: Dinding dada < dinding perut (LP

= 44,5cm)

A: Bising usus (+) normal

P: timpani

P: Nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba membesar

Ext : Akral dingin (-), edema (-),

CRT < 2”, a.dorsalis pedis kuat

Mata : reflek cahaya (+/+),

konjungtiva anemis (-/-), Sklera

ikterik (-/-), pupil (2mm/2mm),

oedem palpebra (-/-)

Mulut: : Mukosa Basah (+), pharing

tidak hiperemis, tonsil

Telinga: sekret (-/-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak

membesar

Thoraks: retraksi (-)

Pulmo :

I: pengembangan dinding dada

kanan-kiri normal

P: fremitus kanan-kiri normal

P: sonor/sonor

A: SDV (+/+), ST (-/-)

Cor :

A: Iktus cordis tidak tampak

P: Iktus cordis kuat angkat

P: jantung kesan tidak melebar

A: BJ I-II int N, reg, bising (-)

Abdomen:

I: Dinding dada // dinding perut

(LP= 44cm)

A: Bising usus (+) normal

P: timpani

P: Nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba membesar

Ext : Akral dingin (-), edema (-),

anemis (-), CRT < 2”, a.dorsalis

pedis kuat

9

Diagnosis

1. Dengue Fever (hari 7-8)

2. Anemia mikrositik hipokromik

dd defisiensi Fe, infeksi

3. Gizi baik

1. Dengue Fever (hari 8-9)

2. Anemia

3. Gizi baik

Terapi

1. Diet lunak nasi lauk 1000

kkal/hari

2. IVFD D5 ½ NS 11 tpm makro

3. Paracetamol (10mg/kgbb/x)= 3 x

cth p.o

1. Diet lunak nasi lauk 1000

kkal/hari

2. IVFD D5 ½ NS 11 tpm makro

3. Paracetamol (10mg/kgbb/x)= 3 x

cth p.o

Plan

- Cek IgG dan IgM = anti dengue

- Si/TIBC, feritin- BLPL

Monitoring

KUVS dan TD / 4 jam

BCD / 8 jam

DL2 /24 jam

KUVS dan TD / 8 jam

BCD / 8 jam

10

ANALISA KASUS

Pada kasus ini diagnosis DF ditegakkan berdasarkan :

A. Anamnesis didapatkan :

1. Penderita mengalami panas mendadak sejak 6 hari sebelum masuk rumah

sakit

2. Panas yang dialami oleh penderita sifatnya terus menerus.

3. Mimisan (-), gusi berdarah (-), mual (-), muntah (-), BAB darah (-)

4. Riwayat penyakit dan lingkungan sekitar didapatkan 1 orang disekitar

tetangga pasien yang mengalami demam berdarah.

B. Pemeriksaan Fisik didapatkan

1. Tanda vital penderita didapatkan tekanan darah 90/60, nadi 98 kali

permenit, pengisian cukup, kuat. Frekuensi pernafasan 24 kali permenit,

suhu tubuh pada saat itu adalah 36.5°C.

2. Uji bendung positif (Rumple Leede/ tourniquet).

C. Pemeriksaan penunjang

Didapatkan jumlah trombosit penderita 98.000/µL.

Kriteria diagnosis yang dapat mendukung diagnosis DF berdasarkan buku

ajar infeksi dan peditari tropis yaitu pada pasien ini ditemukan

1. Demam tinggi

2. Nyeri kepala

3. Mual dan muntah

Pada kasus ini, Penderita dimondokkan, karena pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan trombositopeni. Yang dikhawatirkan dari trombositopeni

adalah terjadinya perdarahan hebat yang dapat menyebabkan penderita masuk

dalam keadaan syok. Terjadinya trombositopeni pada penderita ini adalah akibat

dari komplek antigen yaitu virus dan antibodi yang menyebabkan trombosit

kehilangan fungsi agregrasi dan mengalami peerubahan. Perubahan yang terjadi

11

pada trombosit ini menyebabkan sistem retikuloendotelial menghancurkan

trombosit. Selain itu, pada penderita ini mengalami intake yang sulit, sehingga

dibutuhkan terapi cairan intravena.

Terapi cairan yang diberikan adalah cairan D1/2 5 11tpm. Setelah

diberikan terapi cairan intravena, dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, Hb,

Hct, dan trombosit setiap 8 jam.

12

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 8 MEI 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin




Trombosit 119 ribu/ul 150-450


Indeks Eritrosit

MCV 61.0 /um 80.0-96.0

MCH 19.2 Pg 28.0-33.0

MCHC 31.5 g/dl 33.0-36.0

RDW 16.2 % 11.6-14.6

MPV 7.7 fl 7.2-11.1

PDW 16 % 25-65

Hitung Jenis

Eosinofil 0.60 % 1.00-2.00

Basofil 0.30 % 0.00-1.00

Netrofil 22.00 % 29.00-72.00

Limfosit 67.70 % 60.00-66.00

Monosit 9.40 % 0.00-6.00

13

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin




Trombosit 255 ribu/ul 150-450


Indeks Eritrosit

MCV 62.6 /um 80.0-96.0

MCH 18.5 Pg 28.0-33.0

MCHC 29.6 g/dl 33.0-36.0

RDW 16.7 % 11.6-14.6

MPV 7.9 fl 7.2-11.1

PDW 16 % 25-65

Hitung Jenis

Eosinofil 1.00 % 1.00-2.00

Basofil 0.20 % 0.00-1.00

Netrofil 20.10 % 29.00-72.00

Limfosit 71.90 % 60.00-66.00

Monosit 6.80 % 0.00-6.00

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 9 MEI 2014

14

Preskes Anak DF Fix

Documents

Transcript of Preskes Anak DF Fix