Prinsip pengelolaan pasien gawat darurat

Rupi’i -icu rs pantiwilasa semarang-

MENGAPA PASIEN GAWAT ?

Karena HIPOKSIA (jaringan yang kekurangan oksigen / O2)

KENAPA HIPOKSIA MENYEBABKAN KEGAWATAN ???

1. Untuk terjadinya kehidupan, sel / jaringan perlu oksigen (O2).

2. Bila kekurangan O2 ( hipoksia ) akan menyebabkan “injury” pada sel / jaringan dan akan terjadi MODS / MOF

Nutrient + O2 energi (ATP) + H2O + CO2

INSULT(infection,trauma,burns,hemorrhage..etc)

SYSTEMIC INFLAMMATORYRESPONSE

EARLYCIRCULATORY HYPOXIA

MITOCHONDRIAL INHIBITION

BIOENERGIC “FAILURE”

METABOLIC “SHUTDOWN”

Biochemical & functional abnormalityMOF

Repair & / generation of new mitochondria(“BIOGENESIS”)

Restoration of energy supply for metabolic needs

HORMONALCHANGES

RESOLUTION OF ORGAN FAILURE

ACUTE

ILLNESS

RECOVERY

Mer

vyn

Sing

er: C

rit C

are

Med

200

5 ; 3

3

+

+

MITOCHONDRIAPROTEIN DOWN

EXPRESSION

PENYEBAB HIPOKSIA1. Gangguan sistem pernafasan:

1. Gangguan jalan nafas2. Gangguan pernafasan

1. Gangguan frekuensi nafas2. Gangguan irama nafas3. Gangguan kedalaman nafas

2. Gangguan sistem sirkulasi:1. Gangguan volume cairan intra vaskuler2. Gangguan kontraksi otot jantung3. Gangguan pembuluh darah

3. Kekurangan FiO2

APA TARGET MENGELOLA PASIEN GAWAT DARURAT ??

TARGET PENGELOLAAN PASIEN GAWAT / SAKIT KRITIS ADALAH MENCUKUPI KEBUTUHAN O2

DARI SEL (MITOCHONDRIA) / JARINGAN

OKSIGENASI JARINGAN

TERAPI OKSIGEN

APA YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM OKSIGENASI JARINGAN ???

Harus secepat dan setepat mungkin, sebab “organ penting” sangat kurang toleran terhadap hipoksia.

TOLERANSI BERBAGAI JARINGAN TERHADAP HIPOKSIA

• Otak < 3 menit• Ginjal dan hati : 15-20 menit• Otot rangka : 60-90 menit• Otot polos pembuluh darah : 24-72 jam• Rambut dan kuku : beberapa hari

BMJ VOLUME 317 14 NOVEMBER 1998

SYARAT AGAR SEL CUKUP OKSIGEN1. Fraksi inspirasi O2 (FiO2) cukup.2. Fungsi respirasi adekuat :

• Jalan nafas baik• Tidal volume cukup• Frekuensi nafas cukup• Irama nafas teratur• Keadaan alveoli baik

3. Pembawa O2 baik :• Kadar Hb cukup• Sifat Hb baik

4. Fungsi kardiovaskuler baik :• Volume cairan darah cukup : PRELOAD• Kontraktilitas otot jantung baik : CONTR’LITY• Pembuluh darah baik : AFTERLOAD• Irama & frekuensi denyut jtng baik : RHYTHM• Mikrosirkulasi baik

5. Sel masih baik

SISTEMATIKA PENGELOLAAN PASIEN GAWAT DARURAT

1. GAWAT APA TIDAK ?2. BAGAIMANA KESADARANNYA ?3. BAGAIMANA JALAN NAFASNYA ?4. BAGAIMANA PERNAFASANNYA ?5. BAGAIMANA SIRKULASINYA ?

APA TUJUAN PEMBERIAN OKSIGEN (TERAPI OKSIGEN ) ???

AGAR FiO2 (fraksi inspirasi oksigen ) MENINGKAT SEHINGGA KANDUNGAN O2 DALAM DARAH

CUKUP, DENGAN HARAPAN YANG DIBERIKAN KEPADA SEL / JARINGAN CUKUP SEHINGGA

TIDAK HIPOKSIA

DOSIS & CARA TERAPI OKSIGEN

CARA ALIRAN GAS FiO2

Nasal kanula 1 – 2 L / men 24 – 28 %

3 – 4 30 – 35

5 – 6 38 – 44

Sungkup sederhana 5 – 6 40

6 – 7 50

7 – 8 60

Sungkup kantong 6 60

7 70

8 80

9 – 10 90 – 99

Sungkup venturi 4 – 8 24 – 35

Tenda oksigen 8 – 10 40

PEMANTAUAN PADA WAKTU TERAPI OKSIGEN

1. Secara klinis

2. Secara laboratoris / dengan alat penunjang :

a. Oksimeter

b. Analisa gas darah

OPTIMALISASI SISTEM RESPIRASI

Tujuan dan targetnya:Agar kadar (tekanan) O2 di alveoli cukup sehingga

yang masuk dalam darah cukup

Yang dikerjakan :1. Pengelolaan jalan nafas.

2. Optimalisasi ventilasi :– Bantuan pernafasan

APA KRITERIA JALAN NAFAS BAIK

• Nafas tidak bunyi

• Tidak ada retraksi otot otot leher

• Tidak ada “supra sternal notch”

• Tidak ada retraksi otot sela iga

PENGELOLAAN JALAN NAFAS• Tanpa alat :

• Ektensi kepala topang leher• Ekstensi kepala angkat dagu• “Triple maneuver”

• Dengan alat :• Pipa orofaringeal (Guedel, Mayo)• Pipa nasofaringeal (NPT)• Pipa endotrakheal (ETT)• Laryngo Mask Airway (LMA)

• Operatif :• Krikotirotomi• Trakheostomi

KAPAN PERLU INTUBASI ???

1. Obstruksi jalan nafas bagian atas2. Resusitasi pada henti nafas (apneu) / henti

jantung (cardiac arrest)3. Penjagaan jalan nafas4. Hipoksemia refrakter5. Menggunakan alat bantu nafas (ventilator)6. Bronchopulmonary toilet

APA KRITERIA NAFAS ADEKUAT

• Frekuensi nafas normal (sesuai dg.umur)

• Kedalaman nafas cukup

• Irama nafas teratur

• Pemeriksaan penunjang “acceptable” :• SaO2 > 90 % (PaO2 / FiO2 > 300)

• Analisa gas darah : baik

BANTUAN PERNAFASAN• Target :

AGAR O2 CUKUP MASUK DI ALVEOLI & CO2 SEMPAT KELUAR DARI ALVEOLI

• Teknik :– Tanpa alat : * dari mulut ke mulut

* dari mulut ke hidung

– Dengan alat sederhana : Face Mask bag (“AMBU” bag)

– Dengan alat canggih : VENTILATOR

OPTIMALISASI SIRKULASI• Target :

– Agar “cardiac output” adekuat

• Cara pengelolaan :1.Resusitasi cairan : agar preload (terutama jantung kiri)

cukup.2.Pemberian inotropik: agar kontraksi jantung baik.3.Obat vasoaktif (vasokonstriktor atau vasodilator): bila

ada gangguan pada pembuluh darah (afterload) .4.Mengelola rithme jantung : bila terjadi dysrithmia

yang mengganggu hemodinamika.

HENTI JANTUNG

Yaitu keadaan dimana jantung tidak berdenyut sehingga tidak ada fungsi memompa darah dan akibatnya tidak ada sirkulasi, dengan demikian tidak ada penyebaran O2 keseluruh tibuh.

Tandanya:– Tidak teraba denyut nadi karotis– Tidak berfungsinya organ organ tubuh:

• Tidak sadar• Henti nafas • .... Dlsb.

HENTI JANTUNG (CARDIAC ARREST)

• Didasarkan atas :TIDAK ADANYA PULSASI NADI KAROTIS.

• Yang dikerjakan:BANTUAN HIDUP DASAR (basic life

support / resusitasi jantung paru)

RANGKAIAN RESUSITASI JANTUNG PARU1.Pijat jantung luar2.Defibrilasi3.Bantuan nafas

TINDAKAN PENGELOLAANNYA1. Pijat jantung dari luar

– Agar terjadi sirkulasi / aliran darah– Dilakukan 100 x / men.– Dilakukan terus menerus (tidak boleh berhenti) kecuali

bila:• Sudah terjadi denyut jantung• > ½ jam tidak berhasil• Penolong kecapaian

2. Bantuan nafas– Agar O2 masuk di alveoli dan berdifusi ke darah untuk

selanjutnya diedarkan keseluruh tubuh.– Dilakukan 10 – 12 x / men

SYOK ( SHOCK )

Yaitu penurunan / gangguan perfusi jaringan yang menyeluruh , sehingga terjadi ketidak cukupan kebutuhan metabolisme jaringan.

»Hipoksia»Disfungsi organ»Tekanan darah : N / /

Tekanan darah saja tidak bisa digunakan sebagai pegangan tanda shock

SYOK

HIPOVOLEMIK KARDIOGENIK OBSTRUKTIF DISTRIBUTIF

•Perdarahan•Dehidrasi

•AMI•Kardiomiopati

•Tamponade jtng.•Emboli paru luas

•Sepsis•Anafilaksis

MACAM MACAM SHOCK:

TANDA & GEJALA SYOK

1. Tanda hipoksia

2. Tanda gangguan perfusi yang menyeluruh

3. Tanda gangguan fungsi organ

PENGELOLAAN SYOK

1. Posisi syok disertai penguasaan jalan nafas.

2. Bantuan nafas (bila perlu) dan atau terapi O2.

3. Kelola penyebab syok :a. Hipovolemik : resusitasi cairanb. Kardiogenik : obat inotropikc. Obstruktif : tindakan invasifd. Distributif : obat vasoaktif

TARGET PENGELOLAAN SYOK

MENCUKUPI KEBUTUHAN OKSIGEN JARINGAN SESUAI DENGAN KEBUTUHANNYA.

Caranya:1. Mengoptimalkan “oxygen delivery”.

2. Memperbaiki mikrosirkulasi.

DO2 = CO x CaO2

CO = (HR x SV) = 5 L / men

CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2)= 200 cc / L

DO2 = 1000 cc / menit

OXYGEN DELIVERY

RESUSITASI CAIRAN

• PRINSIP:

memberikan cairan yang tepat agar volume cairan intra vaskuler (darah) cukup dengan harapan cardiac output mencukupi

PERFUSI YANG CUKUP

MACAM CAIRAN

1. CAIRAN KRISTALOIDCairan yg.berisi ion Na+ sebagai partikel utama penentu osmolaritas (NaCl , RL , RS)

2. CAIRAN KOLOIDcairan yg.berisi partikel dg.BM besar shg.tak mudah menembus dinding pembuluh darah(dextran, albumin, HES)

3. CAIRAN NUTRISICairan yg.berisi bahan nutrisi KH, lemak, protein (sendiri atau campuran)

DAMPAK PEMBERIAN CAIRAN

tetap berada di dalam pembuluh darah atau keluar pembuluh darah.

↓Tergantung jenis cairan:

– Kristaloid apa koloid– Hipotonis apa isotonis atau hipertonis– Iso-onkotik apa hiper-onkotik

DAMPAK INFUS CAIRAN

Lart.hi-potonis

Krist.

isotonis

Krist. hi

pertonis

Koloid

Iso-onk.

Koloid

Hiper onk.

INTRA

VASK.

INTER-

STI-TIEL

INTRA

SEL – – –

KAPAN KOLOID ?

KALAU DIDUGA TEKANAN ONKOTIK PLASMA MENURUN

1. Perdarahan2. Kebocoran kapiler3. Karena pengenceran akibat infus kristaloid yang

banyak4. Untuk test cairan

TRANSFUSI DARAH

1. Hanya atas dasar kebutuhan (BUKAN UNTUK MENGOREKSI HARGA / ANGKA HASIL LABORATORIUM).

2. “guidance” :– < 7 gr% : biasanya perlu transfusi.– > 7 gr% : biasanya tidak perlu tranfusi

3. Lebih baik kalau didasarkan atas SvcO2

CVP

MAP

SCVO2

CAIRANKRISTALOID / KOLOID

OBAT VASOAKTIF

TRANSFUSIsampai Ht 30%

INOTROPIK

< 8 mmHg

8-12 mmHg

< 65 mmHg

> 90 mmHg

> 65 mmHg< 90 mmHg

< 70%

< 70%

GOAL

> 70%

EGDT

KESIMPULAN

1. Hipoksia adalah awal dari MODS → MOF.2. Ada korelasi antara “outcome” pasien &

lama hipoksia.3. Hipoksia yang lama akan menyebabkan

kerusakan yang ireversibel → kematian.4. Proses oksigenasi sel merupakan hal yang

penting dan tidak cukup hanya dengan memberikan O2 saja.

TERIMA KASIH