Prinsip Pengelolaan Pasien Gawat Darurat (RS Elisabeth)
-
Upload
luqman-alwi -
Category
Documents
-
view
104 -
download
5
Transcript of Prinsip Pengelolaan Pasien Gawat Darurat (RS Elisabeth)
Prinsip pengelolaan pasien gawat darurat
Rupi’i -icu rs pantiwilasa semarang-
MENGAPA PASIEN GAWAT ?
Karena HIPOKSIA (jaringan yang kekurangan oksigen / O2)
KENAPA HIPOKSIA MENYEBABKAN KEGAWATAN ???
1. Untuk terjadinya kehidupan, sel / jaringan perlu oksigen (O2).
2. Bila kekurangan O2 ( hipoksia ) akan menyebabkan “injury” pada sel / jaringan dan akan terjadi MODS / MOF
Nutrient + O2 energi (ATP) + H2O + CO2
INSULT(infection,trauma,burns,hemorrhage..etc)
SYSTEMIC INFLAMMATORYRESPONSE
EARLYCIRCULATORY HYPOXIA
MITOCHONDRIAL INHIBITION
BIOENERGIC “FAILURE”
METABOLIC “SHUTDOWN”
Biochemical & functional abnormalityMOF
Repair & / generation of new mitochondria(“BIOGENESIS”)
Restoration of energy supply for metabolic needs
HORMONALCHANGES
RESOLUTION OF ORGAN FAILURE
ACUTE
ILLNESS
RECOVERY
Mer
vyn
Sing
er: C
rit C
are
Med
200
5 ; 3
3
+
+
MITOCHONDRIAPROTEIN DOWN
EXPRESSION
PENYEBAB HIPOKSIA1. Gangguan sistem pernafasan:
1. Gangguan jalan nafas2. Gangguan pernafasan
1. Gangguan frekuensi nafas2. Gangguan irama nafas3. Gangguan kedalaman nafas
2. Gangguan sistem sirkulasi:1. Gangguan volume cairan intra vaskuler2. Gangguan kontraksi otot jantung3. Gangguan pembuluh darah
3. Kekurangan FiO2
APA TARGET MENGELOLA PASIEN GAWAT DARURAT ??
TARGET PENGELOLAAN PASIEN GAWAT / SAKIT KRITIS ADALAH MENCUKUPI KEBUTUHAN O2
DARI SEL (MITOCHONDRIA) / JARINGAN
OKSIGENASI JARINGAN
TERAPI OKSIGEN
APA YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM OKSIGENASI JARINGAN ???
Harus secepat dan setepat mungkin, sebab “organ penting” sangat kurang toleran terhadap hipoksia.
TOLERANSI BERBAGAI JARINGAN TERHADAP HIPOKSIA
• Otak < 3 menit• Ginjal dan hati : 15-20 menit• Otot rangka : 60-90 menit• Otot polos pembuluh darah : 24-72 jam• Rambut dan kuku : beberapa hari
BMJ VOLUME 317 14 NOVEMBER 1998
SYARAT AGAR SEL CUKUP OKSIGEN1. Fraksi inspirasi O2 (FiO2) cukup.2. Fungsi respirasi adekuat :
• Jalan nafas baik• Tidal volume cukup• Frekuensi nafas cukup• Irama nafas teratur• Keadaan alveoli baik
3. Pembawa O2 baik :• Kadar Hb cukup• Sifat Hb baik
4. Fungsi kardiovaskuler baik :• Volume cairan darah cukup : PRELOAD• Kontraktilitas otot jantung baik : CONTR’LITY• Pembuluh darah baik : AFTERLOAD• Irama & frekuensi denyut jtng baik : RHYTHM• Mikrosirkulasi baik
5. Sel masih baik
SISTEMATIKA PENGELOLAAN PASIEN GAWAT DARURAT
1. GAWAT APA TIDAK ?2. BAGAIMANA KESADARANNYA ?3. BAGAIMANA JALAN NAFASNYA ?4. BAGAIMANA PERNAFASANNYA ?5. BAGAIMANA SIRKULASINYA ?
APA TUJUAN PEMBERIAN OKSIGEN (TERAPI OKSIGEN ) ???
AGAR FiO2 (fraksi inspirasi oksigen ) MENINGKAT SEHINGGA KANDUNGAN O2 DALAM DARAH
CUKUP, DENGAN HARAPAN YANG DIBERIKAN KEPADA SEL / JARINGAN CUKUP SEHINGGA
TIDAK HIPOKSIA
DOSIS & CARA TERAPI OKSIGEN
CARA ALIRAN GAS FiO2
Nasal kanula 1 – 2 L / men 24 – 28 %
3 – 4 30 – 35
5 – 6 38 – 44
Sungkup sederhana 5 – 6 40
6 – 7 50
7 – 8 60
Sungkup kantong 6 60
7 70
8 80
9 – 10 90 – 99
Sungkup venturi 4 – 8 24 – 35
Tenda oksigen 8 – 10 40
PEMANTAUAN PADA WAKTU TERAPI OKSIGEN
1. Secara klinis
2. Secara laboratoris / dengan alat penunjang :
a. Oksimeter
b. Analisa gas darah
OPTIMALISASI SISTEM RESPIRASI
Tujuan dan targetnya:Agar kadar (tekanan) O2 di alveoli cukup sehingga
yang masuk dalam darah cukup
Yang dikerjakan :1. Pengelolaan jalan nafas.
2. Optimalisasi ventilasi :– Bantuan pernafasan
APA KRITERIA JALAN NAFAS BAIK
• Nafas tidak bunyi
• Tidak ada retraksi otot otot leher
• Tidak ada “supra sternal notch”
• Tidak ada retraksi otot sela iga
PENGELOLAAN JALAN NAFAS• Tanpa alat :
• Ektensi kepala topang leher• Ekstensi kepala angkat dagu• “Triple maneuver”
• Dengan alat :• Pipa orofaringeal (Guedel, Mayo)• Pipa nasofaringeal (NPT)• Pipa endotrakheal (ETT)• Laryngo Mask Airway (LMA)
• Operatif :• Krikotirotomi• Trakheostomi
KAPAN PERLU INTUBASI ???
1. Obstruksi jalan nafas bagian atas2. Resusitasi pada henti nafas (apneu) / henti
jantung (cardiac arrest)3. Penjagaan jalan nafas4. Hipoksemia refrakter5. Menggunakan alat bantu nafas (ventilator)6. Bronchopulmonary toilet
APA KRITERIA NAFAS ADEKUAT
• Frekuensi nafas normal (sesuai dg.umur)
• Kedalaman nafas cukup
• Irama nafas teratur
• Pemeriksaan penunjang “acceptable” :• SaO2 > 90 % (PaO2 / FiO2 > 300)
• Analisa gas darah : baik
BANTUAN PERNAFASAN• Target :
AGAR O2 CUKUP MASUK DI ALVEOLI & CO2 SEMPAT KELUAR DARI ALVEOLI
• Teknik :– Tanpa alat : * dari mulut ke mulut
* dari mulut ke hidung
– Dengan alat sederhana : Face Mask bag (“AMBU” bag)
– Dengan alat canggih : VENTILATOR
OPTIMALISASI SIRKULASI• Target :
– Agar “cardiac output” adekuat
• Cara pengelolaan :1.Resusitasi cairan : agar preload (terutama jantung kiri)
cukup.2.Pemberian inotropik: agar kontraksi jantung baik.3.Obat vasoaktif (vasokonstriktor atau vasodilator): bila
ada gangguan pada pembuluh darah (afterload) .4.Mengelola rithme jantung : bila terjadi dysrithmia
yang mengganggu hemodinamika.
HENTI JANTUNG
Yaitu keadaan dimana jantung tidak berdenyut sehingga tidak ada fungsi memompa darah dan akibatnya tidak ada sirkulasi, dengan demikian tidak ada penyebaran O2 keseluruh tibuh.
Tandanya:– Tidak teraba denyut nadi karotis– Tidak berfungsinya organ organ tubuh:
• Tidak sadar• Henti nafas • .... Dlsb.
HENTI JANTUNG (CARDIAC ARREST)
• Didasarkan atas :TIDAK ADANYA PULSASI NADI KAROTIS.
• Yang dikerjakan:BANTUAN HIDUP DASAR (basic life
support / resusitasi jantung paru)
RANGKAIAN RESUSITASI JANTUNG PARU1.Pijat jantung luar2.Defibrilasi3.Bantuan nafas
TINDAKAN PENGELOLAANNYA1. Pijat jantung dari luar
– Agar terjadi sirkulasi / aliran darah– Dilakukan 100 x / men.– Dilakukan terus menerus (tidak boleh berhenti) kecuali
bila:• Sudah terjadi denyut jantung• > ½ jam tidak berhasil• Penolong kecapaian
2. Bantuan nafas– Agar O2 masuk di alveoli dan berdifusi ke darah untuk
selanjutnya diedarkan keseluruh tubuh.– Dilakukan 10 – 12 x / men
SYOK ( SHOCK )
Yaitu penurunan / gangguan perfusi jaringan yang menyeluruh , sehingga terjadi ketidak cukupan kebutuhan metabolisme jaringan.
»Hipoksia»Disfungsi organ»Tekanan darah : N / /
Tekanan darah saja tidak bisa digunakan sebagai pegangan tanda shock
SYOK
HIPOVOLEMIK KARDIOGENIK OBSTRUKTIF DISTRIBUTIF
•Perdarahan•Dehidrasi
•AMI•Kardiomiopati
•Tamponade jtng.•Emboli paru luas
•Sepsis•Anafilaksis
MACAM MACAM SHOCK:
TANDA & GEJALA SYOK
1. Tanda hipoksia
2. Tanda gangguan perfusi yang menyeluruh
3. Tanda gangguan fungsi organ
PENGELOLAAN SYOK
1. Posisi syok disertai penguasaan jalan nafas.
2. Bantuan nafas (bila perlu) dan atau terapi O2.
3. Kelola penyebab syok :a. Hipovolemik : resusitasi cairanb. Kardiogenik : obat inotropikc. Obstruktif : tindakan invasifd. Distributif : obat vasoaktif
TARGET PENGELOLAAN SYOK
MENCUKUPI KEBUTUHAN OKSIGEN JARINGAN SESUAI DENGAN KEBUTUHANNYA.
Caranya:1. Mengoptimalkan “oxygen delivery”.
2. Memperbaiki mikrosirkulasi.
DO2 = CO x CaO2
CO = (HR x SV) = 5 L / men
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2)= 200 cc / L
DO2 = 1000 cc / menit
OXYGEN DELIVERY
RESUSITASI CAIRAN
• PRINSIP:
memberikan cairan yang tepat agar volume cairan intra vaskuler (darah) cukup dengan harapan cardiac output mencukupi
PERFUSI YANG CUKUP
MACAM CAIRAN
1. CAIRAN KRISTALOIDCairan yg.berisi ion Na+ sebagai partikel utama penentu osmolaritas (NaCl , RL , RS)
2. CAIRAN KOLOIDcairan yg.berisi partikel dg.BM besar shg.tak mudah menembus dinding pembuluh darah(dextran, albumin, HES)
3. CAIRAN NUTRISICairan yg.berisi bahan nutrisi KH, lemak, protein (sendiri atau campuran)
DAMPAK PEMBERIAN CAIRAN
tetap berada di dalam pembuluh darah atau keluar pembuluh darah.
↓Tergantung jenis cairan:
– Kristaloid apa koloid– Hipotonis apa isotonis atau hipertonis– Iso-onkotik apa hiper-onkotik
DAMPAK INFUS CAIRAN
Lart.hi-potonis
Krist.
isotonis
Krist. hi
pertonis
Koloid
Iso-onk.
Koloid
Hiper onk.
INTRA
VASK.
INTER-
STI-TIEL
INTRA
SEL – – –
KAPAN KOLOID ?
KALAU DIDUGA TEKANAN ONKOTIK PLASMA MENURUN
1. Perdarahan2. Kebocoran kapiler3. Karena pengenceran akibat infus kristaloid yang
banyak4. Untuk test cairan
TRANSFUSI DARAH
1. Hanya atas dasar kebutuhan (BUKAN UNTUK MENGOREKSI HARGA / ANGKA HASIL LABORATORIUM).
2. “guidance” :– < 7 gr% : biasanya perlu transfusi.– > 7 gr% : biasanya tidak perlu tranfusi
3. Lebih baik kalau didasarkan atas SvcO2
CVP
MAP
SCVO2
CAIRANKRISTALOID / KOLOID
OBAT VASOAKTIF
TRANSFUSIsampai Ht 30%
INOTROPIK
< 8 mmHg
8-12 mmHg
< 65 mmHg
> 90 mmHg
> 65 mmHg< 90 mmHg
< 70%
< 70%
GOAL
> 70%
EGDT
KESIMPULAN
1. Hipoksia adalah awal dari MODS → MOF.2. Ada korelasi antara “outcome” pasien &
lama hipoksia.3. Hipoksia yang lama akan menyebabkan
kerusakan yang ireversibel → kematian.4. Proses oksigenasi sel merupakan hal yang
penting dan tidak cukup hanya dengan memberikan O2 saja.
TERIMA KASIH