Post on 17-Feb-2015
PERAWATANPERIODONTAL FASE 2
SKENARIO 2
seorang perempuan usia 27 tahun dating ke RSGM UNEJ dengan keluha gusi
berdarah saat menyikat gigi pada gusi depan atas sejak 1 tahun yang lalu dan belum
pernah dilakukan perawatan sebelumnya. Pada pemeriksaan klinis didapatkan
pembengkakan gingiva, perdarahan pada probing region 21 dan 22, poket periodontal
interdental 21 dan 22 sebesar 5 mm, oral hygiene sedang, stippling masih ada dan
palpasi tidak sakit. Pada pemeriksaan rongent periapikal terdapat pelebaran space
periodontal, lamina dura terputus, dan resorbsi horizontal tulang alveolar kurang dari
setengah panjang akar pada interdental 21 dan 22. Dokter gigi yang memeriksa
memberitahukan perlu adanya perawatan pada daerah yang dikeluhkan tersebut.
STEP 1
1. Stippling, adalah bentukan normal gingiva dengan adanya lekukan0lekukan
tipis seperti kulit jeruk.
2. Resorbsi horizontal tulang alveolar, adalah penurunan tulang alveolar dimana
seluruh puncak alveolar berkurang.
Pola resorbsi ada 2:
a. Horizontal: posisi kea rah horizontal
b. Vertikal:ngan apical dari puncak sampai dengan apikal berkurang
STEP 2
1. Apa diagnose yang sesuai dengan scenario?
2. Apakah ada perawatan pendahuluan sebelum dilakukan bedah?
3. Apa perawatan yang tepat pada scenario dan bagaimana prosedurnya?
4. Apakah pertimbangan seorang dokter gigi memilih perawatan tersebut?
5. Apakah tujuan dari perawatan periodontal fase 2?
STEP 3
1. Menuru tanda-tanda klinis seperti: poket periodontal, pelebaran space
periodontal, lami na dura terputus, dan adanya resobsi horizontal, maka
diagnose pada scenario ini adalah Periodntitis Kronis.
2. Sebelum dilakukan terapi bedah perlu dilakukan perawatan pendahuluan
seperti:
a. Pemeriksaan kalkulus, apabila dalam pemeriksaan didapatkan kalkulus
maka dilakukan scalling dan rootplaning,
b. Instreuksi DHE pada pasien,
c. Memastikan bahwa pasian tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik,
apabila ada penyakit sistemik maka kompromis medis harus dikontrol
terlebih dahulu,
d. Dilakukan medikasi terlebih dahulu apabila terjadi inflamasi akut,
e. Diberikan antibiotic profilaksis untuk menghindari kontaminasi pada
daerah yang akan di bedah (1 jam sebelum perawatan),
f. Diberikan obat antiinflamasi.
3. Perawatan yang sesuai dengan kasus pada skenario
Berdasarkan tanda-tanda klinis paling tepat adalahada skenario: kontur
gingiva masih baik yang ditunjukkan masih adanya stippling, adanya poket
yang sedang yaitu 5 mm, maka perawatan yang paling tepat adalah dengan
Kuretase.
Kuretase adalah prosedur yang dilakukan pada jaringan lunak yang
terinflamasi yang berada di lateral dinding poket .pada pelaksanaannya,
jaringan nekrotik harus dihilangkan. Pada kasus di skenario terjadi perdarahan
saat dilakukan probing karena hal ini merupakan pertahanan jaringan sehingga
terjadi vaskularisasi dan terbentuknya eksudat, maka apabila dibiarkan proses
penyembuhan akan lama. Perawatan kuretase dilakukan apabila setelah
skaling dan rootplaning tidak ada perubahan jaringan.
Prosedur perawatan kuretase:
1. Pemeriksaan, dari pemeriksaan didapatkan diagnosa penyakit,
2. Perawatan fase 1, yaitu: skaling evaluasi, apabila tidak ada
perubahan jaringan maka dilakukan kuretase,
3. Anastesi local,
4. Memasukkan kuret dengan psisi sejajar dengan aksisi gigi,
5. Planning atau pengerokan
6. Aplikasi periodontal dressing
7. Kontrol
Kuretase terdiri dari kuretase tertutup dan terbuka. Kuretase tertutup
adalah tindakan kuretase yang dilakukan yang dilakukan tanpa eksisi,
sebaliknya kuretase terbuka adalah prosedur kuretase yang dilakukuan dengan
tindakan eksisi. Kuretase tertutub terdiri dari kuretase gingiva (dilakukan pada
dinding poket) dan kuretase subgingiva (dilakukan mulai dari dasar sulkus).
Pada kasus di skenario menggunakan tindakan kuretase subgingiva.
4. Pertimbangan seorang dokter gigi dalam melakukan perawatan.
Dilakukan perawatan kuretase adalah pertimbangan:
a. Re-attachment poket (regenerasi, repair, dan new attachment)
b. Untuk menghilangkan jaringan granulasi yang ada pada dinding
poket
c. Menghilangkan akumulasi bakteri yang ada pada poket
d. Adanya jaringan granulasi yang ditutupi oleh epitel sehingga
jaringan granulasi harus dihilangkan terlebih dahulu.
e. Pada gambar di skenario dapat dilhat bahwa poket pada skenario
adalah true pocket, dan adanya resorbsi tulang alveolar sehingga
tidak dapat dilakukan gingivektomi (kontraindikasi apabila ada
defek tulang).
5. Tujuan dari perawatan kuretase adalah:
a. Menyingkirkan perubahan patologis pada poket
b. Mennyingkirkan kedalaman poket (menciptakan kondisi stabil dan mudah
dipelihara)
c. Meningkatkan regenerasi periodontal
d. Untuk pertimbangan estetik
e. Untuk mengembalikan fungsi pengunyahan
f. Untuk memperbaiki aksesbilitas dan visibilitas ke permukann akar
g. Untuk menghilangkan iritan
STEP 4
MAPPING
Pemeriksaan
Diagnosa
Terapi fase 1
Evaluasi
Terapi fase 2
Bedah periodontal
Kuretase
Open Close
Indikasi & kontra indikasi prosedur definisi respon jaringan dasar
setelah kuretase pemikiran
STEP 5
LO
1. Mampu memahami dan menjelaskan
a. Macam-macam bedah periodontal sederhana (definisi, tujuan dan dasar
pemikiran)
b. Indikasi dan kontra indikasi dari masing-masing bedah periodontal
sedrhana
c. Teknik dan instrumentasi
d. Prosedur perawatan
e. Respon jaringan setelah dilakukan perawatan
STEP 7
1. Gingivektomi
1.1 Definisi Gingivektomi
Gingivektomi adalah mengeksisi gingiva dengan menghilangkan dinding
poket. Gingivektomi dilakukan untuk memelihaara visibilitas dan aksesibilitas
untuk menghilangkan kalkulus dan menghaluskan akar (Caranza, 2002: 749).
1.2 Tujuan gingivektomi:
Untuk menyingkirkan dinding poket yang terinflamasi
Untuk menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi
penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang fisiologis
(Caranza, 2002:749).
1.3 Dasar pemikiran
Gingivektomi dilakukan untuk menghilangkan poket supraboni
dimana apabila konsistensi dari dinding poket tersebut fibrous. Selain itu
gingivektomi juga dilakukan untuk mengeliminasi adanya gingiva
enlargement, yaitu adanya pembengkakan gingiva yang menetap dimana
poket yang sesungguhnya dangkal namun terlihat adanya pembesaran dan
deformasi gingiva yang cukup besar. Gingivektomi nuga digunakan untuk
mengeliminasi abses periodontal yang berada pada dinding poket, dan yang
paling penting gingivektomi dilakukan untuk menciptakan lingkungan yang
menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang
fisiologis(Caranza, 2002:749).
1.4 Indikasi dan kontra indikasi
a. Indikasi:
1) Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dri 4 mm, yang tetap
ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihn mulut yang
cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan
menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat
2) Adanya pembengkakan gingiva nyang menetap dimana poket
‘sesungguhnya’ dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas
gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan
fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok
dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.
3) Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat
daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar
4) Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak
5) Flap koronal
(buku ajar periodonti, J.D Manson, 1993:178)
Menurut Arthur R. dkk.(2006)
Indikasi
1. Hiperplasia dilantin
2. Hiperplasia inflamatif kronis
3. Erupsi pasif yang terhambat
4. Fibromatosis herediter
b. Kontra indikasi:
1) Membutuhkan pembedahan tulang atau evaluasi bentuk dan
morfologi tulang
2) Keadaan dimana dasar poket pada atau di apical mukogingiva
junction
3) Adanya pertimbangan estetik, khususnya pada gigi anterior rahang
atas
(Caranza, 2002:749).
Menurut Arthur R. dkk.(2006)
Kontraindikasi
1) Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih ke
apical dari pertautan mukogingiva
2) Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosa
alveolar.
3) Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak didaerah yang
akan dibedah
4) Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni
5) Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik
6) Apabila gingival cekat atau berkeratin tidak cukup
tersedia( sehingga jika gingivektomi dilakukan, tepi gingival
terbentuk dan mukosa alveolar)
1.5 Teknik, instrumentasi serta prosedur perawatan
Teknik pada gingivektomi:
1.5.1 Gingivektomi bedah
Step 1: Poket pada masing-masing permukaan dieksplorasi dengan
probe periodontal dan ditandai dengan pocket marker. Masing-
masing poket ditandai pada beberapa daerah sebagai outline
pada permukaannya.
Step 2: Pisau periodontal (Kirkland knives) digunakan untuk insisi
pada daerah permukaan fasial dan lingual. Pisau periodontal
Orban digunakan untuk insisi interdental, jika diperlukan, dan
pisau Bard-Parker, dan gunting digunakan sebagai instrumen
tambahan.
Insisi dimulai dari apikal ke tanda poket dan aecara
langsung ke koronal di antara dasar poket dan puncak tulang.
Proses penyembuhan tidak akan terjadi masalah jika daerah
ditutupi periodontal pack secara adekuat.
Insisi kontinyu dan terputus bisa digunakan. Insisi harus
dibevel kurang-lebih 45o sehingga blade dapat menembus
seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang akurat akan
dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur
jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk
kontur pascaoperasi yang kurang memuaskan Kealahan yang
paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi
koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan
penyakit cenderung timbul kembali.
Step 3: Menghilangkan dinding poket yang telah dieksisi,
membersihkan daerah, dan memeriksa permukaan akar. Bila
insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari
jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah
dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan
fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya
dengan kuret yang tajam(Carranza, 2002:749-750).
gambar 1. Membuat titik perdarahan dengan penanda poket, titik-titik
perdarahan tersebut menunjukkan kedalaman poket
gambar 2. A, insisi terputus. B, insisi secara langsung.
gambar 3. A, posisi penanda poket. B, insisi bevel yang terletak di apikal dari
titik yang dibuat dengan penanda poket
gambar 4. 1, Jaringan granulasi. 2, kalkulus dan deposit lain di
akar. 3, daerah yang bersih pada dasar poket
Menurut J.D. manson (1975) dalam buku Periodontics, prosedur
gingivektomi bedah adalah sebagai berikut:
a. Local anastesi, anastesi sangat dianjurkan sebelum perawatan
b. Memberi tanda pada poket poket marker sampai terjadi titik
perdarahan
c. Insisi, daerah pada titik perdarahan merupakan acuan untuk
melakukan insisi, akan tetapi insisi dilakukan lebih ke apikal
dari titik perdarahan samapi pisau dapat mencapai dasar
poket.gan jaringan
d. Pembuanagn jaringan nekrotik
e. Aplikasi periodontal dressing
f. Instruksi pasien:
Hindari makan dan minum selama 1 jam
Hindari makanan berat, kasar dan lengket
Gunakan sikat gigi dengan halus pada region yang tidak
dilakukan pembedahan
Jika terjadi perdarahan tekan dressing selama 15 menit,
jangan berkumur.
Gunakan analgesic seperti aspirin apabila timbul rasa
sakit
Lepas dressing setelah 5-7 hari
Pasien perlu diberikan informasi yang lengkap tentang cara-cara
perawatan pasca operasi. Nasehat berikut harus diberikan pada
pasien :
1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi.
2. Jangan minum yang panas atau alkohol selama 24 jam.
Jangan berkumur-kumur 1 hari setelah operasi.
3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan
kunyahlah makan pada sisi yang tidak dioperasi.
4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi
menghilang.
5. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit
dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah
dipanaskan, jangan berkumur, hubungi dokter bila
perdarahan tidak berhenti.
6. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang
dioperasi dihindari.
7. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan,
namun sakit dan bengkak timbul 2 – 3 hari kemudian,
segeralah hubungi dokter.
8. Pasien harus tetap dipantau setiap 1 minggu sekali sampai
proses pemulihan sempurna dan kontrol plak sempurna
(Carranza, 1996).
Dressing periodontal. Dressing yang digunakan untuk menutupi luka
mempunyai berbagai macam fungsi sebagai berikut:
1. untuk melindungi luka dari iritasi.
2. Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih.
3. Untuk mengontrol perdarahan.
4. untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan.
Karena itu, dressing dapat mempercepat pemulihan dan
memberikan kenyamanan pascaoperasi.
(Manson J.D., B.M. Eley. 1993: 180)
Persyaratan dari Dressing periodontal yang ideal, yaitu:
1. Harus bersifat tidak mengiritasi dan tidak merangsang
terjadinya reaksi alergi
2. Harus dapat dipasang cekat pada gigi geligi dan jaringan dan
dapat mengalir diantara gigi geligi sehingga dapat tertahan
cukup kuat. Waktu pengerasan yang lambat memungki8nkan
dressing dimanipulasi dengan mudah.
3. Dapat mencegah akumulasi sisa makanan dan saliva
4. Mempunyai sifat antibakteri sehingga dapat mencegah
pertumbuhan bakteri
5. Harus cukup keras sehingga tidak mudah tergeser
6. Rasanya tidak mengganggu (Manson, 1989: 180)
1.5.2 Gingivektomi elektrosurgery
Keuntungan: elektrosurgery baik untuk conturing jaringan
dan control pendarahan(carranza, 2009 :752).
Kerugian: elektrosurgery tidak dapat dilakukan pada pasien
dengan penyakit jantung. Jika jarim elektrosurgery menyentuh
tulang, mengakibatkan kerusakan yang ireversibel. Selanjutnya the
heat generated dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan dan
kehilangan jaringan periodontal pendukung(carranza, 2009 :752).
Untuk teknik ini dalam menghilangkan pembesaran gingiva
dan gingivoplasty dapat menggunakan jarum elektroda yang
bentuknya ovoid kecil dan diamond-shaped elektroda untuk
menghias(carranza, 2009 :752).
Proses penyembuhan gingivektomi secara elektrosurgery.
Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan
yang signifikan pada proses penyembuhan gingiva yang dilakukan
elektrosurgery dan dengan pembedahan, peneliti lain menyebutkan
bahwa proses penyembuhan gingiva pada teknik elektrosurgery
lebih lambat dari pembedahan dengan pisau bedah (carranza,
2009 :753).
1.5.3 Gingivektomi laser
Laser gingivektomi dibagi menjadi 2 tipe, yaitu carbon
dioksida ( ) dan neodymium: ytttrium-alumunium-garnet
(Nd:YAG). Masing masing dari tipe tersebut mempunyai panjang
gelombang, yaitu 10,600 nm dan 1064 nm. Sinar laser
digunakan untuk melakukan eksisi. Kekurangan yang dimiliki dari
laser gingivektomi adalah proses penyembuhannya lebih lama jika
dibandingkan dengan eksisi menggunakan skalpel gingivektomi
(Caranza, 2002: 752).
1.5.4 Gingivektomi chemosurgery
Teknik ini menghilangkan gingiva menggunakan kimia. Sejenis
5% paraformaldehid atau potassium hidroxide. Tetapi teknik ini
jarang digunakan karena memiliki kekurangan:
a. Aksi kedalaman tidak dapat terkontrol, karena jaringan attach
dibawah poket dapat terluka.
b. Remodelling gingival tidak dapat dilakukan secara efektif
c. Epitelisasi dan reformasi epitel junction serta pembentukkan
kembali fiber alveolar crest lebih lambat pada teknik kimia
daripadda dengan scalpel.
Oleh sebab itu, menggunakan metode kimia ini tidak
rekomendasikan(Caranza, 2002:753).
1.6 Respon jaringan setelah diklakukan gingivektomy
Setelah 12–24 jam, sel epitel pinggiran luka mulai migrasi ke atas
jaringan granulasi. Epitelisasi permukaan pada umumnya selesai setelah 5–14
hari. Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi keratinisasi akan
berkurang,6 keratinisasi permukaan mungkin tidak tampak hingga hari ke 28–
42 setelah operasi. Repair epithel selesai sekitar satu bulan, repair jaringan
ikat selesai sekitar 7 minggu setelah gingivektomi. Vasodilatasi dan
vaskularisasi mulai berkurang setelah hari keempat penyembuhan dan tampak
hampir normal pada hari keenam belas. Enam minggu setelah gingivektomi,
gingiva tampak sehat, berwarna merah muda dan kenyal. Kenyataannya
secara klinis perawatan gingivitis hiperplasi dengan perawatan gingivektomi
sering menimbulkan kekambuhan(Caranza, 2002:752).
Menurut penelitian Ruhadi dan Izzatul (2005), menunjukkan tampak
jelas adanya faktor lokal sebagai pemicu terjadinya kekambuhan pada proses
penyembuhan. Kontrol plak yang tidak optimal menyebabkan terjadinya
penumpukan bakteri plak supragingiva yang menimbulkan keradangan pada
gingival didekatnya. Keradangan yang terjadi menyebabkan terjadinya
kekambuhan atau hiperplasi gingiva, oleh karena itu selama masa
penyembuhan diperlukan oral hygiene yang baik. Penyebab utama penyakit
keradanganpada jaringan periodontal adalah bakteri plak, tanpa kontrol plak
kesehatan periodontal tidak akan pernah tercapai. Sebenarnya aspek
keberhasilan perawatan dokter gigi tergantung pada kontrol plak.
Tidak optimalnya kontrol plak yang berhubungan dengan penumpukan
bakteri plak setelah perawatan gingivektomi telah menimbulkan kekambuhan,
meskipun telah dilakukan DHE, scaling dan root planing terhadap setiap
sampel penderita pada terapi awal atau 2 minggu sebelum gingivektomi.
Kontrol plak dikategorikan ke dalam kontrol plak yang dikerjakan oleh dokter
gigi dan kontrol plak yang dilakukan oleh penderita. Kontrol plak yang
dikerjakan oleh dokter gigi memang penting, tapi kontrol plak yang dilakukan
oleh penderita sendiri seharihari untuk pemeliharaan merupakan faktor yang
lebih penting terhadap keberhasilan perawatan (Ruhadi dan Izzatul, 2005)..
Berdasarkan pembahasan awal kekambuhan hiperplastik gingivitis
dapat terjadi pada 45 hari setelah gingivektomi dan kemudian meningkat
sampai hari ke 90. Mengingat bahwa semua sampel pada penelitian ini jumlah
monositnya normal, maka dapat disimpulkan pula bahwa kontrol plak
memegang peranan penting, sehingga apabila pelaksanaan menjaga
kebersihan mulut kurang bagus, maka masih terjadi kekambuhan hiperplastik
gingivitis (Ruhadi dan Izzatul, 2005).
Menurut Buku Ajar Periodonti (1993), Luka jaringan ikat tertutup
beku darah. Daerah di baliknya akan mengalami fase inflamasi akut yang
singkat, diikuti dengan demolisi dan organisasi. Sel-sel epitel bermigrasi dari
tepi luka dalam waktu 7-14 hari dan terkeratinisasi setelah 2-3 minggu.
Pembentukan perlekatan epitel yang baru berlangsung selama 4 minggu.
Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan.
2. Kuretase
2.1 Definisi kuretase
Kata kuretase digunakan dalam periodonsia yang berarti pembuangan dinding
gingiva pada poket periodontal untuk menghilangkan penyakit pada jaringan
lunak(Caranza, 2002:744).
Kuretase gingival dan kuretase subgingival adalah salah satu teknik bedah
saku yang sangat terbatas indikasinya. Keterbatasan indikasi ini terutama
berkaitan dengan tidak dapatnya teknik bedah ini memperbaiki aksesibilitas,
dan karena teknik ini hanya dapat diindikasikan pada saku dengan dinding
berkonsistensi lunak/oedematous(Caranza, 2002:744).
Kuretase gingival
Kuretase gingival adalah berbeda dari kuretase subgingival. Kuretase
gingival adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan lunak
terinflamasi yang berada lateral dari dinding saku. Sebaliknya kuretase
subgingival adalah prosedur yang dilakukan apikal dari epitel penyatu,
dimana perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai ke krista tulang
alveolar(Caranza, 2002:744).
Pada waktu penskeleran dan penyerutan akar, tanpa sengaja
sebenarnya terjadi juga kuretase, yang dinamakan inadvertent curettage.
Namun dalam uraian berikut yang dimaksudkan dengan kuretase adalah
prosedur yang dengan sengaja dilakukan, baik bersamaan dengan prosedur
penskeleran dan penyerutan akar maupun sesudahnya, dengan tujuan
mengurangi kedalaman saku dengan jalan memungkinkan terjadinya
penyusutan gingiva dan/atau perlekatan jaringan ikat baru(Caranza,
2002:744).
2.2 Tujuan kuretase
2.2.1 untuk mengurangi kehilangan perlekatan dengan tumbuhnya
perlekatan jaringan ikat yang baru (dental jurnal, 2006:102)
2.2.2 untuk memotong dinding gingiva pada poker periodontal
2.2.3 untuk meghilangkan jaringan granulasi yang terinflamasi kronis
(Caranza, 2002:744)
2.3 Dasar pemikiran
Prosedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang
terinflamasi kronis yang berada pada dinding poket periodontal. Berbeda
dengan jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada
dinding jaringan ikat poket periodontal mengandung daerah-daerah yang
terinflamasi kronis, disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan koloni-
koloni bakteri. Adanya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran
patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan(Carranza dan Henry,
2002:744-745).
Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh epitel, dan bagian
epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut akan
menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru
ke permukaan sementum pada daerah tersebut(Carranza dan Henry, 2002:744-
745).
Apabila dalam melakukan perawatan permukaan akar dibersihkan
dengan sempurna, sumber utama bakteri hilang dan perubahan patologis
mereda, tidak perlu lagi dilakukan kuretase untuk menyingkirkan jaringan
granulasi. Jaringan granulasi lambat laun akan diresorbsi; bakteri, yang tidak
bertambah jumlahnya oleh plak yang ada dalam poket, akan dihancurkan oleh
mekanisme pertahanan periodonsium. Dengan demikian tidak ada gunanya
melakukan kuretase apabila tujuannya semata-mata untuk menyingkirkan
jaringan granulasi yang terinflamasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
perbaikan pada kondisi jaringan periodonsium yang dicapai dengan scalling
dan root planing yang disertai dengan kuretase tidaklah jauh melebihi
perbaikan yang dicapai dengan pensekeleran dan penyerutan akar
saja(Carranza dan Henry, 2002:744-745).
Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan
epitel yang mendindingi poket (epitel poket), perluasan epitel yang penetrasi
ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih
diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada poket
infraboni. Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya
penyingkiran epitel dinding poket dan epitel penyatu. Beberapa peneliti
menemukan bahwa dengan penskeleran dan penyerutan akar epitel dinding
poket hanya terkoyak dan epitel dinding poket serta epitel penyatu tidak
tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran
epitel poket dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas(Carranza, 2002:744).
Gambar 1. Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase
subgingival (panah hitam).
Kuretase dan estetis.
Masalah estetis adalah merupakan bagian integral dari praktek
periodonsia modern. Pada masa lalu, sasaran utama terapi adalah
penyingkiran saku, tanpa memperhatikan aspek estetis dari hasil perawatan.
Penyusutan jaringan gingiva yang cepat dan maksimal adalah merupakan
sasaran pada penyingkiran saku. Sebaliknya pada masa sekarang ini, estetis
merupakan pertimbangan utama dalam terapi, terutama untuk regio anterior
maksila dan sedapat mungkin papila interdental harus dipertahankan(Caranza,
2002:745).
Apabila terapi regeneratif tidak dapat dilakukan, sedapat mungkin
harus diusahakan untuk memperkecil penyusutan atau kehilangan papila
interdental. Perawatan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio
anterior maksila, dimana akses cukup baik, adalah berupa penskeleran dan
penyerutan akar subgingival secara tuntas, dengan menjaga tidak
dilepaskannya jaringan ikat yang berada dibawah saku serta menghindari
kuretase gingival. Jaringan granulasi pada dinding lateral saku, dalam
lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus, akan menjadi jaringan
ikat sehingga akan mengurangi penyusutan. Dengan demikian, meskipun
penyingkiran saku secara tuntas tidak tercapai, perubahan inflamatoris telah
dikurangi atau tersingkirkan sementara papilla interdental dan estetis pada
daerah yang dirawat terpertahankan(Carranza dan Henry, 2002:745).
2.4 Indikasi dan kontra indikasi
2.4.1 Indikasi
a. apabila terdapat pocket sedalam 3-4 mm.
b. apabila pocket sedalam 3-4 mm tersebut terdapat di area gigi anterior
atas, di mana terapi gingivektomi merupakan suatu kontraindikasi
karena dapat membuat segi estetik menjadi buruk(Manson J.D. 1975:
116).
Indikasi kuretase menurut Fermin A.Carranza and Henry H. Takei (2002)
a. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari membentuk perlekatan baru pada pokeet infraboni dengan kedalaman sedang dan poket terletak pada daerah yang dapat diakses dengan “closed surgery”.
b. Kurtase dapat dillakukan sebagai prosedur non deffinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. Atau kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan
alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah agressive karena faktor umum, sistemik, dan psikologis. Dokter gigi dan pasien harus saling mengerti keterbatasan peerawatan ini bahwa prognosis dan hasil dari penghilangan poket dengan teknik ini kurang baik.
c. Kuretase jangan dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket dalam. Khususnya dimana pemmbedahan pengurangan poket dalam dilakukan.
Indikasi kuretase adalah sangat terbatas. Tehnik ini dapat dilakukan setelah
dilakukannya penskeleran dan penyerutan akar untuk tujuan:
a) Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru
pada poket infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi
yang aksesibel dimana bedah "tertutup" diperhitungkan lebih
menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas
yang inadekuat sering menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan
(Carranza dan Henry, 2002).
b) Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan
alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran poket
dengan tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan
medis, usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah
yang lebih radikal seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat,
bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran poket adalah
dikompromikan, dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang
demikian hanya berlaku apabila tehnik bedah yang sebenarnya
diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi
maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan
nondefinitif ini (Carranza dan Henry, 2002).
c) Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka
fase pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada
daerahdaerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman
poket, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah poket
(Carranza dan Henry, 2002).
2.5 Teknik kuretase
2.5.1 Teknik basic
Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:
a. Anestesi.- Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase
subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.
b. Skaling dan rootplaning .- Permukaan akar gigi dievaluasi untuk
melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang
tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar
diulangi kembali.
c. Penyingkiran epitel saku.- Alat kuret, misalnya kuret universal
Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan
mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan
ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong
diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingiva
ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat,
lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk
penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu
dilakukan beberapa kali sapuan.
Gambar 2. Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan sapuan
horizontal.
d. Penyingkiran epitel penyatu.- Penyingkiran epitel penyatu hanya
dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih
dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang
berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan
seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut
disingkirkan.
e. Pembersihan daerah kerja.- Daerah kerja diirigasi dengan akuades
(aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.
f. Pengadaptasian.- Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke
permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa
menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla
interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya
dilakukan penjahitan.
Gambar 3. Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding saku; B.
Penyingkiran
epitel penyatu dan jaringan granulasi; C. Prosedur pengkuretan selesai.
g. Pemasangan dressing periodontal. Pemasangan pembalut periodontal
tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan(Caranza, 2002:746).
2.5.2 The excisional new attachment procedure (ENAP)
Teknik Modifikasi Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi
(Modified Excisional New Attachment Procedure/MENAP) adalah
modifikasi dari teknik ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure)
yang dikembangkan oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan
Gigi angkatan Laut Amerika Serikat). Tehnik ini pada dasarnya
merupakan kuretase subgingival yang dilakukan dengan menggunakan
scalpel(Caranza, 2002:746).
TAHAPAN PROSEDUR
Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut:
1. Anestesi.- Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi
local yang adekuat.
2. Pembuatan insisi pertama.- Insisi pertama adalah berupa insisi
bevel kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada
permukaan vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan
skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke arah apikal
menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di
permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit
mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada
pembukaan flep.
3. Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar
saku melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal
melalui juga serat transeptal) ke krista tulang alveolar
4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah
tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan.
5. skaling dan rootplaning. Pada sementum akar yang tersingkap
dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan
penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai
menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada
daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar.
Gambar 4. Teknik modifikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi.
A. Daerah yang akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi; C. Flep telah
diposisikan; D. Setelah penyembuhan.
6. Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami
pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis.
7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila
tepi gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit
ditipiskan dengan jalan osteoplastik.
8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan
interdental. Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular
selama 2 – 3 menit agar bekuan darah yang terbentuk tipis saja.
9. Pemasangan periodontal dressing. Pembalut periodontal
dipasang menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu
kemudian(Caranza, 2002:746).
2.5.3 Kuretase menggunakan obat-obat
Sejak awal perkembangan dari procedure perawatan
periodontal, penggunaan obat-obatan sangat dianjurkan untuk
memberikan kuretase secara kimia pada dinding lateral pada dinding
poket untuk menghilangkan jaringan epitel pada dinding poket. Obat-
obatan yang dapat dipakai seperti sodium sulfide, alkaline sodium
hypoklorite solution (antiformin), dan fenol. Proses destruksi jaringan
dengan penggunaan obat ini tidak dapat dikontrol, dan mungkin
mereka lebih berkembang daripada berkurang jumlahnya yang
dihilangkan oleh enzim dan fagosit(Caranza, 2002:747).
2.5.4 Ultrasonik kuretase
Penggunaan dengan ultrasonik direkomendasikan untuk gingivva
kuretase. Ultrasonik efektif untuk menghilangkan lapisan epitel dari
poket periodontal. (Carranza, 2012:1535).
2.6 Respon jaringan setelah kuretase
2.6.1 Segera setelah kuretase gingiva, jendalan darah (blood clot) akan
mengisi daerah poket periodontal.
2.6.2 Selanjutnya terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan
berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring dengan mature-nya
jaringan.
2.6.3 Secara umum, restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2-7
hari dan restorasi junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari
setelah kuretase gingiva.
2.6.4 Kuretase gingiva setelah kunjungan 1 minggu tidak perlu dilakukan
probing.
2.6.5 Adanya serabut kolagen yang immature tampak pada hari ke 21.
2.6.6 Secara klinis, segera setelah dilakukan kuretase gingiva, gingiva akan
tampak merah terang.
2.6.7 Setelah 1 minggu, posisi gingiva tampak lebih ke apikal, warna sedikit
lebih merah
2.6.8 Dua minggu setelah kuretase gingiva dan kontrol plak yang adekuat
dari penderita, maka akan didapatkan gambaran klinis gingiva yang
normal.
2.6.9 Tiga minggu terjadi perlekatan yang sempurna
(Carranza Part 5, 2002:747)
Klinis penampilan setelah kuretase
Segera setelah kuretase, gingiva tampak merah hemoragik dan cerah.
Setelah 1 minggu gingiva muncul berkurang karena tinggi untuk
pergeseran apikal dalam posisi margin gingiva. Gingiva juga sedikit lebih
merah dari biasanya, tapi lebih sedikit daripada pada hari-hari
sebelumnya.
Setelah 2 minggu dan dengan kebersihan mulut yang tepat oleh pasien,
warna normal, konsistensi, tekstur permukaan, dan kontur gingiva
tercapai, dan margin gingiva ini juga disesuaikan untuk gigi(Caranza,
2002:747).
3. Operkulektomi
3.1 Definisi
Operkulektomi adalah suatu prosedur bedah yang dilakuka karena adanya
infeksi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi(J. D.
Manson, 1975:233)
3.2 Tujuan
Untuk menghilangkan inflamasi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang
baru erupsi. Inflamasi tersebut disebabkan karena adanya debris dan plak yang
terjebak didalamnya(J. D. Manson, 1975:233).
3.3 Dasar pemikiran
Infeksi non-spesifik pada jaringan dan adanya akumulasi plak yang
sering pada daerah disekitar gigi yang baru erupsi. Pada gigi molar ke-3
rahang bawah adalah gigi yang paling sering terkena infeksi karena
tumbuhnya paling terakhir dari gigi yang lain dan didaerah tersebut terjadi
penyingkapan mukosa dan adanya poket yang terdapat akumulasi plak.
Adanya inflamasi dan jaribngan lunak di atas gigi kemudian terjadi trauma
yang dikarenakan oleh gigi antagonis(J. D. Manson, 1975:233).
Pasien biasanya hanya mengeluh bahwa terjadi penyingkapan gingiva
diatas gigi. Pada beberapa kasus yang berat yang terjadi pada gigi molar ke-3
rahang bawah biasanya disertai adanya rasa sakit, sulit membuka mulut, dan
terjadi trismus.jaringan diatas gigi tampak kemerahan. Terdapat pus dan
eksudat pada daerah gingiva yang tersingkap, dan terkadang pasien
mengeluh adanya bau mulut(J. D. Manson, 1975:233).
3.4 Indikasi
3.4.1 Adanya mukosa yang terinflamsi dan terjadi pembengkakan diatas gigi
yang baru erupsi
3.4.2 Adanya trauma jaringan yang disebabkan oleh gigi antagonis sehingga
menyebabkan adanya inflamasi pada mukosa yang menutupi gigi
antagonisnya(J. D. Manson, 1975:233).
3.5 Kontra indikasi
3.5.1 Kondisi akut merupakan kontraindikasi dilakukannya operkulektomi,
namun tindakan emergensi dapat dilakukan hingga kondisi akut dapat
ditanggulangi kemudian keadaan dievaluasi untuk dapat melakukan
operkulektomi(J. D. Manson, 1975:233).
3.6 Teknik
a. Buatlah insisi yang menggangsir (Undermine) untuk membuka flap
berketebalan sebagian dipermukaan fasial dan lingual daerah retromolar
(dengan pisau bedah No.12b atau d). Apabila diinginkan, dapat dibuat
insisi parallel difasial dan lingual, diikuti dengan insisi penghubung
dibagian distal dari kedua insisi parallel. Insisi ini menghasilkan suatu
bentuk yang lebih mirip kotak persegi panjang alih-alih bentuk baji
(wedge).
b. Jepit ujung distal jaringan dengan hemostat berparuh melengkung dan
pisahkan dari puncak tulang alveolar
c. Lakukan scaling dan root planning pada permukaan distal molar tersebut.
d. Lakukan bedah tulang, apabila diindikasikan. Permukaan distal molar
kedua adalah daerah yang sering mengalami cacat tulang yang dalam,
yang dapat berespons terhadap prosedur graf tulang
e. Satukan tepi-tepi luka dan jahit dengan jahitan terputus
f. Lindungi daerah luka dari trauma atau gangguan lain selama 7 hingga 10
hari, kemudian jahitan dibuka dan gigi-gigi didaerah operasi
dipoles(Arthur R. dkk. 2006).
3.7 Respon jaringan setelah perawatan
Permukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan
mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Beku darah yang
tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan
akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2 – 5 minggu.
Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulanguntuk membentuk
mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. Kira-kira
2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke
atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan
kecepatan0,5 mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru.
Perlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu.
Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan
sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar epithelium jungsional.
Dengan cara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi lebih apical lagi.
Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan
ini(Caranza, 2002:).
Perawatan Pascaoperasi
Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan
pascaoperasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis.
1. Hindari makan atau minum selama satu jam.
2. Jangan minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan
berkumur-kumur satu hari setelah operasi.
3. Jangan makan makanan yang keras, kasar, atau lengket dan kunyahlah
makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.
4. Minumlah analgesik bila anda merasakan sakit setelah efek anestesi hilang.
Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.
5. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan
kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat
melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung
digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan
terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi, dan rokok harus dihindari apabila
anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain.
6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan
menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur;
hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti.
7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.
8. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan
bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda(Buku ajar
periodonti, 1993:181).
Antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja
misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka
setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan, luka diirigasi
dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih
rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian(Buku ajar
periodonti, 1993:181)..
Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya.
Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari
selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain
yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat
giginya dengan sikat lembut dan air hangat. Pada tahap ini dapat digunakan
teknik roll atau Charter. Teknik Bass dan pembersihan interdental sebaiknya baru
digunakan setelah satu minggu kemudian. Pasien dapat diinstruksikan untuk
menghindari makanan dingin dan keras(Buku ajar periodonti, 1993:181)..
Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan
mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan
pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengan
interval 3-6 bulan kemudian(Buku ajar periodonti, 1993:181)..
DAFTAR PUSTAKA
Arthur R. dkk. 2006.Silabus Periodonti.Jakarta:EGC
Carranza FA dan Henry HT. 2002. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr &
Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 9th edition. USA: WB
Saunders Co.
Carranza FA dan Henry HT. 2006. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr &
Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 10th edition. USA: W.B.
Saunders Co.
Carranza FA dan Henry HT. 2012. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr &
Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 11th edition. USA: W.B.
Saunders Co.
Manson J.D. dan B.M. Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti Edisi 2. Jakarta: Hipokrates
Manson J. D. 1975. Periodontics. London: Hendry Kimton Publisher
Ruhadi, I. dan Izzatul, A. 2005. Kekambuhan gingivitis hiperplasi setelah
gingivektomi. Maj. Ked. Gigi. (Dent. J.), Vol. 38. No. 3 Juli–September
2005: 108–111
Ruhadi, I. dan Izzatul, A. 2006. Gingival kuretase. Maj. Ked. Gigi. (Dent. J.), Vol.
39. No. 3 Juli–September 2006: 102-106