Post on 24-Jul-2015
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF PADA NY “N” GI11 P11A0 UMUR
KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DI BPS
BUNDA AMUD JALAN KARTIKA
TANGGAL 24-04- 2014 (SOAP)
Tgl Kunjungan : 24 April 2014, Jam 08.00 WITA
Tgl Pengkajian : 24 April 2014, Jam 08.02 WITA
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “N” / Tn “S”
Umur : 22 tahun / 33 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : - /Swasta
Alamat : Jl. Gambas . Kel. Sidodadi
Perkawinan ke : I / I
Lamanya menikah : ± 10 Tahun
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
Hamil ke tiga, melahirkan dua kali dan tidak pernah keguguran
Hari pertama haid terakhir tanggal 18-07-2013
Pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan sampai
sekarang
Pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kiri ibu
Sejak amenore :
Tidak pernah perdarahan
Tidak pernah nyeri tekan pada perut
Mual di pagi hari pada trimester pertama
Tidak pernah sakit kepala hebat/pusing
Nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir bercampur darah
sejak tanggal 23 April 2014 jam 05.30 WITA
Sifat keluhan hilang timbul karena adanya kontraksi uterus sehingga
mengganggu aktifitas/fungsi tubuh maka, usaha klien untuk mengatasi
keluhannya dengan mengelus-elus daerah perut/pinggang dan berjalan-jalan
DATA OBYEKTIF (O)
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum ibu: Baik
Kesadaran : Kompesmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu : 37,oC
Inspeksi,palpasi,auskultasi, dan perkusi
Kepala dan rambut
Inspeksi : Kepala dan rambut bersih, rambut hitam, dan rontok
Palpasi : Tidak ada benjolan
Wajah/muka
Inspeksi : Ekspresi wajah baik, tidak pucat, tidak ada kloasma
gravidarum
Palpasi : Tidak ada oedema
Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera
putih dan pergerakan bola mata normal
Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polip,
tidak ada epistaksis
Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tampak adanya
polyester, tidak ada cairan yang berbau
Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi, lidah
bersih, tidak ada sariawan, tidak ada pembesaran tonsil
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada pelebaran vena jugularis
Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi : Tidak ada benjolan, kolostrum belum ada biar di pencet,
teraba kendor
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut agak
kendor, tampak linea nigra, terdapat striae albikans,
pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leopold
Leopold I : 3 jari bawah px
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul
Auskultasi denyut jantung janin
Denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dengan frekuesi 142
x/menit
Perlimaan : 2 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 3 jari
berada di bawah simphisis (Penurunan kepala
3/5)
Kontraksi uterus: 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik
Genitalia dan anus
Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir campur darah (show) dari
jalan lahir, tidak ada varices dan tidak ada candiloma
acuminata serta tidak ada hemoroid.
Pemeriksaan dalam ( VT )
Tanggal 24 April 2014 Jam 08.16 WITA
Dinding vagina elastis, porsio tipis dan lunak, pembukaan 6 cm,
ketuban (+), presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan,
molase (-), penurunan kepala 3/5, kesan panggul normal (ditandai
dengan promontorium tidak teraba, linea terminalis teraba sebagian,
spina ischiadica tidak menonjol, os koksigis konkaf, arkus pubis
membentuk sudut tumpul), dan ada pelepasan lendir bercampur
darah.
Ekstermitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kuku bersih dan tidak pucat, jari
jari kaki lengkap
Palpasi : Tidak ada oedema di punggung tangan
Ekstermitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, kuku bersih
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan (+)ASSESMENT (A)
GIIIPIIA0, Umur kehamilan 39 minggu 6 hari, punggung kanan, presentase kepala,
penurunan kepala 3/5, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin
baik, inpartu kala I fase aktif .
PLANNING (P)
Tanggal 24 April 2014 Jam : 08.21 WITA
Memberikan senyum, sapa dan salam pada ibu
Hasil : Ibu membalas senyum, sapa dan menjawab salam bidan
Melakukan informed concent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.
Mengobservasi TTV (nadi dan pernapasan ) ibu, DJJ, dan his setiap 30 menit
serta mengobservasi pembukaan serviks, penurunan kepala, tekanan darah
setiap 4 jam, suhu dan urine setiap 2 jam
Hasil : - Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 37°C
Pernapasan : 22 x/menit
DJJ : 142 x/menit
His : 3x dalam 10 menit, durasi 40 detik
VT tanggal 24 April 2014, jam :04 .00 WITA
Dinding vagina elastis, porsio tipis dan lunak, pembukaan 10
cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil
kiri depan, molase (-), penurunan kepala 3/5, kesan panggul
normal (ditandai dengan promontorium tidak teraba, linea
terminalis teraba sebagian, spina ischiadica tidak menonjol,
os koksigis konkaf, arkus pubis membentuk sudut tumpul),
dan ada pelepasan lendir bercampur darah.
Mengajarkan pada ibu tekhnik relaksasi atau pengaturan napas panjang
terutama saat terjadi kontraksi.
Hasil : Ibu telah melakukan anjuran bidan yang sudah di sampaikan
dengan bernapas panjang pada saat kontraksi
Menganjurkan pada ibu untuk BAK / berkemih
Hasil : Ibu sudah buang air kecil.
Memberi ibu makan dan minum diantara kontraksi.
Hasil : Ibu makan nasi dan minum sususaat tidak ada his
Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar.
Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman
Hasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri
Menganjurkan ibu selalu mengingat dan mendekatkan diri pada Tuhan
Hasil : Ibu selalu berdoa dan istighfar
Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan
Hasil : Ibu memilih suami sebagai pendamping persalinan
Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
Hasil : Alat dan bahan telah disiapkan yaitu :
Dalam bak partus
Dua pasang handschoen steril
Dua buah klem koher
Satu buah klem ½ koher
Satu buah gunting tali pusat
Pengikat tali pusat
Kapas steril dan kapas DTT secukupnya
Di luar bak partus
Satu buah spoit disposable steril 2,5 cc
Nierbeken
Pengisap lender
Tensi meter
Stetoskop
Pengukur panjang badan
Alat pelindung diri
Betadine
Thermometer
Larutan klorin dan air DTT
Timbangan bayi
Dua buah tempat sampah
atu buah tempat plasenta
Tempat pakaian kotor ibu
Persiapan obat-obatan
Oxytocin 6-8 ampul
Ergometrin
Vit. K
Hepatitis B
Persiapan pakaian ibu
Alas bokong
Baju dan sarung bersih
Celana dalam
Gurita
Persiapan bayi
Handuk, sarung
Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi
MendokumentasikanKala I pada lembar pencatatan dan partograf
Hasil : Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada lembar
pencatatan dan Partograf
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
KALA II PERSALINAN
(S O A P)
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan ingin BAB (mules)
Ibu mengatakan ingin meneran
Ibu mengatakan sakitnya bertambah
DATA OBYEKTIF (O)
Keadaan umum dan janin baik
Kesadaran composmentis
Tanda – tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Suhu : 37 °C
Pernapasan : 22 x / menit
Keadaan janin baik, denyut jantung janin 142 x / menit
Kontraksi uterus 4-5 kali dalam 10 menit durasi 50 detik
Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 24 April 2014, jam 04.00 WITA : Dinding
vagina elastis, porsio tipis dan lunak, pembukaan 10 cm, ketuban (-),
presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, molase (-), penurunan
kepala 0/5, kesan panggul normal (ditandai dengan promontorium tidak
teraba, linea terminalis teraba sebagian, spina ischiadica tidak menonjol, os
koksigis konkaf, arkus pubis membentuk sudut tumpul), dan ada pengeluaran
lendir bercampur darah.
Adanya tanda dan gejala Kala II yaitu :
Ibu merasakan adanya dorongan yang kuat untuk meneran.
Tampak tekanan yang semakin meningkat pada anus.
Perineum tampak menonjol.
Vulva dan sfingter ani membukaASSESMENT (A)
Inpartu kala II, Keadaan umum ibu dan janin baik
PLANNING (P)
Tanggal 24 April 2014 Jam : 04.05 WITA Melihat dan mendengar tanda gejala kala II
Hasil : Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva
membuka, tekanan pada anus dan dorongan kuat untuk meneran
Memastikan kelengkapan alat alat dan obat-obatan serta mematahkan
oksitosin dan memasukan spoit ke dalam bak partus
Hasil : Alat siap pakai
Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong
Hasil : Sudah memakai APD
Mencuci tangan sebelum menolong
Hasil : Tangan telah bersih
Memakai sarung tangan DTT 1 tangan kemudian mengambil spoit lalu
mengisap oxytocin kemudian memakai sarung tangan yang kedua
Hasil : Telah memakai sarung tangan DTT dan telah memasukan oxytocin
dalam spoit lalu meletakan dalam bak partus
Membersihkan Vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan
Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : Pembukaan sudah lengkap.
Mencelup sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan clorin 0.5%
Hasil : Celup sarung tangan dala larutan klorin 0,5% lalu melepaskan
secara terbalik kemudian diletakan di pinggir wadah larutan
Clorin tersebut
Memeriksa denyut jantung janin
Hasil : Denyut jantung janin 142 x/menit
Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti
Menganjurkan suami untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada
saat meneran
Hasil : Suami membantu ibu mengambil posisi setengah duduk
Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara
kontraksi
Hasil : Ibu dipimpin pada saat his
Menganjurkan ibu untuk mengambil posisiyang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : Ibu memilih berbaring miring kekiri
Meletakkan handuk bersih di atas perut jika kepala sudah tampak 3-4 cm pada
vulva
Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu
Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu
Hasil : Kain telah diletakkan dibawah bokong ibu
Membuka kembali tutup partus set untuk memastikan kelengkapan alat
Hasil : Tutup partus set telah dibuka
Memakai sarung tangan DTT untuk monolong
Hasil : Sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan
Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala
Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi
dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain
menahan posisi defleksi
Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara sempurna
Melahirkan kedua bahu secara biparietal yaitu melahirkan bahu depan dengan
gerakan tangan ke bawah dan bahu belakang dengan gerakan tangan ke atas
Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir
Menyangga kepala, leher dan bahu bayi kemudian menelusuri punggung
hingga tungkai
Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala , leher dan
bahu bayi
Melakukan penilaian (selintas) yaitu gerakan, tangisan dan warna kulit bayi
Hasil : Bayi lahir jam 04.30 Wita, spontan, PBK, langsung menangis kuat,
pergerakan aktif, dan warna kulit kemerahan.
Meletakan, mengeringkan tubuh bayi dengan segera dan mengganti handuk
bayi diatas perut ibu
Hasil : Bayi telah bersih dan handuknya langsung digantiPENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
KALA III (KALA URI)DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen
Ibu mengatakan ari-arinya belum keluarDATA OBYEKTIF (O)
Bayi lahir spontan, presentasi belakang kepala tanggal 24 April 2014 jam
04.30 WITA, jenis kelamin bayi perempuan, langsung menangis kuat, warna
kulit kemerahan, pergerakan aktif
Keadaan umum ibu baik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Suhu : 37 °C
Pernapasan : 22 x / menit
Tinggi fundus uteri setinggi pusat
Plasenta belum lahir
Ada tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, perubahan
tinggi fundus uteri, dan adanya semburan darah mendadak dan singkat
ASSESMENT (A)
Kala III (Kala uri), keadaan umum ibu dan bayi baikPLANNING (P)
Tanggal 24April 2014 Jam : 05.00 WITAMemeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal
Hasil : Janin tunggal
Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik
Hasil : Ibu bersedia di suntik
Memberikan suntikan oksitosin 1 ampul secara intramuscular pada 1/3 bagian
atas paha luar
Hasil : Ibu sudah disuntik oksitosin
Menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat
Hasil : Tali pusat telah dijepit, dipotong dan diikat
Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu
Hasil : Bayi telah diletakkan di dada ibu
Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain dan memasang topi dikepala bayi
Hasil : Bayi telah diselimuti dan di pakaikan topi
Memindahkan klem 5-10 cm dekat vulva
Hasil : Klem telah dipindahkan
Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan menegangkan
tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial
Hasil : Petugas melakukan penegangan tali pusat terkendali
Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan menekan uterus
kearah dorsokranial hingga plasenta terlepas. Saat plasenta terlepas 2/3
bagian dibagian introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan
memegang plasenta dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah
robeknya selaput plasenta
Hasil : Plasenta telah lahir lengkap 05.20 Wita dan diletakan pada
tempat plasenta
Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar, TFU 1 jari bawah pusat
Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil : Plasenta lahir lengkap
Memeriksa adanya robekan
Hasil : Tidak ada robekan jalan lahirPENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
KALA IV (KALA PENGAWASAN)
(S O A P)DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengeluh masih nyeri abdomen
Ibu mengatakan ari-arinya sudah lahir DATA OBYEKTIF (O)
Keadaan umum ibu baik
Tanda- tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 370C
Pernapasan : 22 x/menit
Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar)
Tinggi Fundus Uteri (TFU) 1 jari bawah pusat
Perdarahan ± 100 cc
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV (pengawasan)PLANNING (P)
Tanggal 24 April 2014 Jam : 05.30 WITA Melakukan masase fundus uteri yang kedua
Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan
Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu
Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu
Menimbang berat badan bayi, memberi tetes mata dan menyuntikan vitamin
K 0,1 ml pada paha kiri bayi setelah 1 jam bayi lahir.
Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi : 3300 gram / 48 cm, dan
bayi diberi tetes mata dan disuntik vitamin K 0,1 ml pada paha
kiri
Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan setelah 1
jam penyuntikan vitamin K
Hasil : Bayi diberi suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha
kanan
Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan
menilaii kontraksi
Hasil : Ibu mengerti dan melakukan apa yang diajarkan
Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil : Jumlah pendarahan ± 200 cc
Memeriksakeadaan umum ibu dan tanda- tanda vital
Hasil : - Keadaan umum ibu baik
Tekanan darah : 100/ 70 mmHh
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 370C
Pernapasan : 22 x/ menit
Kesadaran komposmentis
Memeriksa kembali bayi
Hasil : Bayi bernafas dengan baik : 48 x/menit dan suhu : 36,5oC
Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi selama 10 menit, mencuci peralatan setelah dekontaminasi
Hasil : Alat bekas pakai telah di rendam dalam larutan klorin selama 10
menit kemudian di bilas dengan air DTT
Membuang sampah atau benda-benda yang telah terkontaminasi pada
tempatnya
Hasil : Sampah telah di buang pada tempatnya
Memberi rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari darah dengan
mengganti sarung dan pakaian ibu dengan pakaian dan sarung bersih, kering.
Hasil : Ibu telah bersih dan pakaian ibu telah di ganti
Mendekontaminasi tempat persalinan
Hasil : Tempat persalinan telah bersih
Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 % dan melepaskannya
secara terbalik kemudian mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan
dikeringkan dengan handuk bersih dan kering.
Hasil : Sarung tangan telah direndam dalam larutan clorin secara
terbalik dan tangan telah bersih
Memberi makan dan minum pada ibu serta lakukan pemantauan kala IV
selama 2 jam (untuk 1 jam pertama tiap 15 menit, dan 1 jam kedua tiap 30
menit)
Hasil : Ibu telah makan bubur hangat dan minum susu dan di pantau
sampai 2 jam kedepan.
Memasang gurita dan duk steril setelah 2 jam pasca persalinan.
Hasil : Gurita dan duk steril akan dipasang 2 jam kemudian.
Melengkapi partograf
Hasil : Partograf telah di lengkapi