PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF PADA NY “N” GI11 P11A0 UMUR

KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DI BPS

BUNDA AMUD JALAN KARTIKA

TANGGAL 24-04- 2014 (SOAP)

Tgl Kunjungan : 24 April 2014, Jam 08.00 WITA

Tgl Pengkajian : 24 April 2014, Jam 08.02 WITA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “N” / Tn “S”

Umur : 22 tahun / 33 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : - /Swasta

Alamat : Jl. Gambas . Kel. Sidodadi

Perkawinan ke : I / I

Lamanya menikah : ± 10 Tahun

DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu mengatakan :

Hamil ke tiga, melahirkan dua kali dan tidak pernah keguguran

Hari pertama haid terakhir tanggal 18-07-2013

Pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan sampai

sekarang

Pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kiri ibu

Sejak amenore :

Tidak pernah perdarahan

Tidak pernah nyeri tekan pada perut

Mual di pagi hari pada trimester pertama

Tidak pernah sakit kepala hebat/pusing

Nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir bercampur darah

sejak tanggal 23 April 2014 jam 05.30 WITA

Sifat keluhan hilang timbul karena adanya kontraksi uterus sehingga

mengganggu aktifitas/fungsi tubuh maka, usaha klien untuk mengatasi

keluhannya dengan mengelus-elus daerah perut/pinggang dan berjalan-jalan

DATA OBYEKTIF (O)

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum ibu: Baik

Kesadaran : Kompesmentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Pernapasan : 22 kali/menit

Suhu : 37,oC

Inspeksi,palpasi,auskultasi, dan perkusi

Kepala dan rambut

Inspeksi : Kepala dan rambut bersih, rambut hitam, dan rontok

Palpasi : Tidak ada benjolan

Wajah/muka

Inspeksi : Ekspresi wajah baik, tidak pucat, tidak ada kloasma

gravidarum

Palpasi : Tidak ada oedema

Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera

putih dan pergerakan bola mata normal

Hidung

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polip,

tidak ada epistaksis

Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tampak adanya

polyester, tidak ada cairan yang berbau

Mulut dan gigi

Inspeksi : Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi, lidah

bersih, tidak ada sariawan, tidak ada pembesaran tonsil

Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : Tidak ada pelebaran vena jugularis

Payudara

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi : Tidak ada benjolan, kolostrum belum ada biar di pencet,

teraba kendor

Abdomen

Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut agak

kendor, tampak linea nigra, terdapat striae albikans,

pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Leopold

Leopold I : 3 jari bawah px

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul

Auskultasi denyut jantung janin

Denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dengan frekuesi 142

x/menit

Perlimaan : 2 dari 5 jari berada di atas simphisis dan 3 jari

berada di bawah simphisis (Penurunan kepala

3/5)

Kontraksi uterus: 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik

Genitalia dan anus

Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir campur darah (show) dari

jalan lahir, tidak ada varices dan tidak ada candiloma

acuminata serta tidak ada hemoroid.

Pemeriksaan dalam ( VT )

Tanggal 24 April 2014 Jam 08.16 WITA

Dinding vagina elastis, porsio tipis dan lunak, pembukaan 6 cm,

ketuban (+), presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan,

molase (-), penurunan kepala 3/5, kesan panggul normal (ditandai

dengan promontorium tidak teraba, linea terminalis teraba sebagian,

spina ischiadica tidak menonjol, os koksigis konkaf, arkus pubis

membentuk sudut tumpul), dan ada pelepasan lendir bercampur

darah.

Ekstermitas atas

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kuku bersih dan tidak pucat, jari

jari kaki lengkap

Palpasi : Tidak ada oedema di punggung tangan

Ekstermitas bawah

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, kuku bersih

dan tidak pucat

Palpasi : Tidak ada oedema

Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan (+)ASSESMENT (A)

GIIIPIIA0, Umur kehamilan 39 minggu 6 hari, punggung kanan, presentase kepala,

penurunan kepala 3/5, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin

baik, inpartu kala I fase aktif .

PLANNING (P)

Tanggal 24 April 2014 Jam : 08.21 WITA

Memberikan senyum, sapa dan salam pada ibu

Hasil : Ibu membalas senyum, sapa dan menjawab salam bidan

Melakukan informed concent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan

Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.

Mengobservasi TTV (nadi dan pernapasan ) ibu, DJJ, dan his setiap 30 menit

serta mengobservasi pembukaan serviks, penurunan kepala, tekanan darah

setiap 4 jam, suhu dan urine setiap 2 jam

Hasil : - Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Suhu : 37°C

Pernapasan : 22 x/menit

DJJ : 142 x/menit

His : 3x dalam 10 menit, durasi 40 detik

VT tanggal 24 April 2014, jam :04 .00 WITA

Dinding vagina elastis, porsio tipis dan lunak, pembukaan 10

cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil

kiri depan, molase (-), penurunan kepala 3/5, kesan panggul

normal (ditandai dengan promontorium tidak teraba, linea

terminalis teraba sebagian, spina ischiadica tidak menonjol,

os koksigis konkaf, arkus pubis membentuk sudut tumpul),

dan ada pelepasan lendir bercampur darah.

Mengajarkan pada ibu tekhnik relaksasi atau pengaturan napas panjang

terutama saat terjadi kontraksi.

Hasil : Ibu telah melakukan anjuran bidan yang sudah di sampaikan

dengan bernapas panjang pada saat kontraksi

Menganjurkan pada ibu untuk BAK / berkemih

Hasil : Ibu sudah buang air kecil.

Memberi ibu makan dan minum diantara kontraksi.

Hasil : Ibu makan nasi dan minum sususaat tidak ada his

Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar.

Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar

Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman

Hasil : Ibu berbaring dengan posisi miring kiri

Menganjurkan ibu selalu mengingat dan mendekatkan diri pada Tuhan

Hasil : Ibu selalu berdoa dan istighfar

Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan

Hasil : Ibu memilih suami sebagai pendamping persalinan

Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN

Hasil : Alat dan bahan telah disiapkan yaitu :

Dalam bak partus

Dua pasang handschoen steril

Dua buah klem koher

Satu buah klem ½ koher

Satu buah gunting tali pusat

Pengikat tali pusat

Kapas steril dan kapas DTT secukupnya

Di luar bak partus

Satu buah spoit disposable steril 2,5 cc

Nierbeken

Pengisap lender

Tensi meter

Stetoskop

Pengukur panjang badan

Alat pelindung diri

Betadine

Thermometer

Larutan klorin dan air DTT

Timbangan bayi

Dua buah tempat sampah

atu buah tempat plasenta

Tempat pakaian kotor ibu

Persiapan obat-obatan

Oxytocin 6-8 ampul

Ergometrin

Vit. K

Hepatitis B

Persiapan pakaian ibu

Alas bokong

Baju dan sarung bersih

Celana dalam

Gurita

Persiapan bayi

Handuk, sarung

Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi

MendokumentasikanKala I pada lembar pencatatan dan partograf

Hasil : Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan pada lembar

pencatatan dan Partograf

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

KALA II PERSALINAN

(S O A P)

DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu mengatakan ingin BAB (mules)

Ibu mengatakan ingin meneran

Ibu mengatakan sakitnya bertambah

DATA OBYEKTIF (O)

Keadaan umum dan janin baik

Kesadaran composmentis

Tanda – tanda vital dalam batas normal

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 82 x / menit

Suhu : 37 °C

Pernapasan : 22 x / menit

Keadaan janin baik, denyut jantung janin 142 x / menit

Kontraksi uterus 4-5 kali dalam 10 menit durasi 50 detik

Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 24 April 2014, jam 04.00 WITA : Dinding

vagina elastis, porsio tipis dan lunak, pembukaan 10 cm, ketuban (-),

presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan, molase (-), penurunan

kepala 0/5, kesan panggul normal (ditandai dengan promontorium tidak

teraba, linea terminalis teraba sebagian, spina ischiadica tidak menonjol, os

koksigis konkaf, arkus pubis membentuk sudut tumpul), dan ada pengeluaran

lendir bercampur darah.

Adanya tanda dan gejala Kala II yaitu :

Ibu merasakan adanya dorongan yang kuat untuk meneran.

Tampak tekanan yang semakin meningkat pada anus.

Perineum tampak menonjol.

Vulva dan sfingter ani membukaASSESMENT (A)

Inpartu kala II, Keadaan umum ibu dan janin baik

PLANNING (P)

Tanggal 24 April 2014 Jam : 04.05 WITA Melihat dan mendengar tanda gejala kala II

Hasil : Adanya tanda gejala kala II yaitu perineum menonjol, vulva

membuka, tekanan pada anus dan dorongan kuat untuk meneran

Memastikan kelengkapan alat alat dan obat-obatan serta mematahkan

oksitosin dan memasukan spoit ke dalam bak partus

Hasil : Alat siap pakai

Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong

Hasil : Sudah memakai APD

Mencuci tangan sebelum menolong

Hasil : Tangan telah bersih

Memakai sarung tangan DTT 1 tangan kemudian mengambil spoit lalu

mengisap oxytocin kemudian memakai sarung tangan yang kedua

Hasil : Telah memakai sarung tangan DTT dan telah memasukan oxytocin

dalam spoit lalu meletakan dalam bak partus

Membersihkan Vulva dan perineum dengan kapas DTT

Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan

Melakukan pemeriksaan dalam

Hasil : Pembukaan sudah lengkap.

Mencelup sarung tangan yang sudah dipakai dalam larutan clorin 0.5%

Hasil : Celup sarung tangan dala larutan klorin 0,5% lalu melepaskan

secara terbalik kemudian diletakan di pinggir wadah larutan

Clorin tersebut

Memeriksa denyut jantung janin

Hasil : Denyut jantung janin 142 x/menit

Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap

Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti

Menganjurkan suami untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada

saat meneran

Hasil : Suami membantu ibu mengambil posisi setengah duduk

Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara

kontraksi

Hasil : Ibu dipimpin pada saat his

Menganjurkan ibu untuk mengambil posisiyang nyaman, jika ibu belum

merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

Hasil : Ibu memilih berbaring miring kekiri

Meletakkan handuk bersih di atas perut jika kepala sudah tampak 3-4 cm pada

vulva

Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu

Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu

Hasil : Kain telah diletakkan dibawah bokong ibu

Membuka kembali tutup partus set untuk memastikan kelengkapan alat

Hasil : Tutup partus set telah dibuka

Memakai sarung tangan DTT untuk monolong

Hasil : Sarung tangan DTT telah dipakai pada kedua tangan

Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara

lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan

kering, tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya

kepala

Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi

dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain

menahan posisi defleksi

Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat

Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara sempurna

Melahirkan kedua bahu secara biparietal yaitu melahirkan bahu depan dengan

gerakan tangan ke bawah dan bahu belakang dengan gerakan tangan ke atas

Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir

Menyangga kepala, leher dan bahu bayi kemudian menelusuri punggung

hingga tungkai

Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala , leher dan

bahu bayi

Melakukan penilaian (selintas) yaitu gerakan, tangisan dan warna kulit bayi

Hasil : Bayi lahir jam 04.30 Wita, spontan, PBK, langsung menangis kuat,

pergerakan aktif, dan warna kulit kemerahan.

Meletakan, mengeringkan tubuh bayi dengan segera dan mengganti handuk

bayi diatas perut ibu

Hasil : Bayi telah bersih dan handuknya langsung digantiPENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

KALA III (KALA URI)DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen

Ibu mengatakan ari-arinya belum keluarDATA OBYEKTIF (O)

Bayi lahir spontan, presentasi belakang kepala tanggal 24 April 2014 jam

04.30 WITA, jenis kelamin bayi perempuan, langsung menangis kuat, warna

kulit kemerahan, pergerakan aktif

Keadaan umum ibu baik

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 82 x / menit

Suhu : 37 °C

Pernapasan : 22 x / menit

Tinggi fundus uteri setinggi pusat

Plasenta belum lahir

Ada tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, perubahan

tinggi fundus uteri, dan adanya semburan darah mendadak dan singkat

ASSESMENT (A)

Kala III (Kala uri), keadaan umum ibu dan bayi baikPLANNING (P)

Tanggal 24April 2014 Jam : 05.00 WITAMemeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal

Hasil : Janin tunggal

Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik

Hasil : Ibu bersedia di suntik

Memberikan suntikan oksitosin 1 ampul secara intramuscular pada 1/3 bagian

atas paha luar

Hasil : Ibu sudah disuntik oksitosin

Menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat

Hasil : Tali pusat telah dijepit, dipotong dan diikat

Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu

Hasil : Bayi telah diletakkan di dada ibu

Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain dan memasang topi dikepala bayi

Hasil : Bayi telah diselimuti dan di pakaikan topi

Memindahkan klem 5-10 cm dekat vulva

Hasil : Klem telah dipindahkan

Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan menegangkan

tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial

Hasil : Petugas melakukan penegangan tali pusat terkendali

Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan menekan uterus

kearah dorsokranial hingga plasenta terlepas. Saat plasenta terlepas 2/3

bagian dibagian introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan

memegang plasenta dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah

robeknya selaput plasenta

Hasil : Plasenta telah lahir lengkap 05.20 Wita dan diletakan pada

tempat plasenta

Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

Hasil : Uterus teraba keras dan bundar, TFU 1 jari bawah pusat

Memeriksa kelengkapan plasenta

Hasil : Plasenta lahir lengkap

Memeriksa adanya robekan

Hasil : Tidak ada robekan jalan lahirPENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

KALA IV (KALA PENGAWASAN)

(S O A P)DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu mengeluh masih nyeri abdomen

Ibu mengatakan ari-arinya sudah lahir DATA OBYEKTIF (O)

Keadaan umum ibu baik

Tanda- tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Suhu : 370C

Pernapasan : 22 x/menit

Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar)

Tinggi Fundus Uteri (TFU) 1 jari bawah pusat

Perdarahan ± 100 cc

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala IV (pengawasan)PLANNING (P)

Tanggal 24 April 2014 Jam : 05.30 WITA Melakukan masase fundus uteri yang kedua

Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan

Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling

sedikit 1 jam walaupun bayi sudah menyusu

Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu

Menimbang berat badan bayi, memberi tetes mata dan menyuntikan vitamin

K 0,1 ml pada paha kiri bayi setelah 1 jam bayi lahir.

Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi : 3300 gram / 48 cm, dan

bayi diberi tetes mata dan disuntik vitamin K 0,1 ml pada paha

kiri

Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan setelah 1

jam penyuntikan vitamin K

Hasil : Bayi diberi suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha

kanan

Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras

Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan

menilaii kontraksi

Hasil : Ibu mengerti dan melakukan apa yang diajarkan

Mengevaluasi jumlah kehilangan darah

Hasil : Jumlah pendarahan ± 200 cc

Memeriksakeadaan umum ibu dan tanda- tanda vital

Hasil : - Keadaan umum ibu baik

Tekanan darah : 100/ 70 mmHh

Nadi : 80 x/ menit

Suhu : 370C

Pernapasan : 22 x/ menit

Kesadaran komposmentis

Memeriksa kembali bayi

Hasil : Bayi bernafas dengan baik : 48 x/menit dan suhu : 36,5oC

Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk

dekontaminasi selama 10 menit, mencuci peralatan setelah dekontaminasi

Hasil : Alat bekas pakai telah di rendam dalam larutan klorin selama 10

menit kemudian di bilas dengan air DTT

Membuang sampah atau benda-benda yang telah terkontaminasi pada

tempatnya

Hasil : Sampah telah di buang pada tempatnya

Memberi rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari darah dengan

mengganti sarung dan pakaian ibu dengan pakaian dan sarung bersih, kering.

Hasil : Ibu telah bersih dan pakaian ibu telah di ganti

Mendekontaminasi tempat persalinan

Hasil : Tempat persalinan telah bersih

Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 % dan melepaskannya

secara terbalik kemudian mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan

dikeringkan dengan handuk bersih dan kering.

Hasil : Sarung tangan telah direndam dalam larutan clorin secara

terbalik dan tangan telah bersih

Memberi makan dan minum pada ibu serta lakukan pemantauan kala IV

selama 2 jam (untuk 1 jam pertama tiap 15 menit, dan 1 jam kedua tiap 30

menit)

Hasil : Ibu telah makan bubur hangat dan minum susu dan di pantau

sampai 2 jam kedepan.

Memasang gurita dan duk steril setelah 2 jam pasca persalinan.

Hasil : Gurita dan duk steril akan dipasang 2 jam kemudian.

Melengkapi partograf

Hasil : Partograf telah di lengkapi