Post on 03-Mar-2018
7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis
1/9
Koledokolitiasis dan Kolangitis
Disusun oleh:
Erick Thambrin
102011270
erickthambrin@gmail.com
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510
Telephone: (021) 5694-2061 (hunting)
Fax: (021) 563-1731
A. Pendahuluan
Penyakit batu empedu merupakan masalah kesehatan yang cukup penting
sekarang ini. Gaya hidup, makanan yang berlemak, dan berbagai faktor resiko lainnya
menyebabkan insiden dari batu empedu meningkat. Batu empedu pada umumnya
ditemukan pada kandung empedu, disebut sebagai kolelitiasis. Tetapi batu tersebut
dapat bermigrasi ke saluran empedu itu sendiri, yang disebut sebagai koledokolitiasis
sekunder. Jika batu secara alamiah terbentuk pada saluran empedu disebut sebagai
koledokolitiasis primer. Batu pada saluran empedu pada akhirnya dapat menyebabkan
komplikasi lain berupa infeksi pada saluran empedu, yang disebut sebagai kolangitis.1
Skenario yang didapat adalah sebagai berikut: Seorang wanita berusia 50
tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang hilang timbul secara
mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6
1
mailto:erickthambrin@gmail.commailto:erickthambrin@gmail.com7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis
2/9
jam yang lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien mengeluh demam tinggi,
tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul.
Berdasarkan skenario di atas, maka akan dibahas mulai dari anamnesis kepada
pasien, pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang, hingga akhirnyapenatalaksanaan dan prognosis pasien.
B. Isi
Anamnesis
Tindakan anamnesis bertujuan untuk mendapatkan informasi sebanyak-
banyaknya dari pasien mengenai keluhan pasien. Sebelum menggali lebih dalam tentu
harus ditanyakan mengenai nama, alamat, tempat tinggal, dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan identitas pasien. Selanjutnya keluhan utama pasien adalah nyeri
hebat pada perut kanan atas yang menjalar ke punggung kanan sejak 6 jam yang lalu.
Nyeri pada bagian abdomen kanan atas dan menjalar ke punggung merupakan ciri
khas adanya kelainan pada kandung empedu, saluran empedu dan pankreas. Jika
pasien tidak langsung menyebutkan adanya nyeri yang menjalar ke punggung maka
dapat ditanyakan apakah nyeri tersebut menjalar hingga ke punggung. Ditanyakan
juga sudah berapa lama nyeri tersebut, seperti apa nyeri yang dirasakan oleh pasien,
dan nyeri menetap atau hilang timbul. Jangan lupa untuk melihat dan menanyakan
keluhan-keluhan lainnya seperti demam, ikterus, dan keluhan-keluhan lainnya. Ketika
paisen datang seharusnya juga sudah dinilai bagaimana keadaan pasien, apakah
tampak sakit ringan, sedang, atau berat, apakah tampak gejala lain yang dapat terlihatoleh mata, seperti pada skenario ini pasien terdapat ikterus pada tubuhnya. Semua hal
tersebut harus dikaitkan dengan anamnesis yang terarah dan sesuai dengan gejala
yang ada pada pasien.2
Pasien pada skenario mengeluhkan adanya demam sejak 5 hari yang lalu.
Demam adalah penanda adanya infeksi, sehingga kita harus dapat memikirkan adanya
kemungkinan infeksi pada organ pada regio abdomen kanan atas, yaitu kolesistitis,
kolangitis, ataupun pankreatitis. Namun pada klinis terdapat adanya ikterus, sehingga
dipikirkan adanya obstruksi pada saluran empedu, sehingga kemungkinan pasien
2
7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis
3/9
menderita kolangitis. Kemungkinan adanya obstruksi juga didukung dengan keluhan
buang air besar seperti dempul.2
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Inspeksi
pertama-tama melihat dari ujung rambut hingga kaki, melihat apakah ada ikterus pada
wajah, sklera yang ikterik, ikterus pada tubuh, dan sebagainya. Inspeksi pada
abdomen dilakukan seperti biasa dengan menyebutkan adanya bekas luka, bekas
operasi, bentuk abdomen, dan sebagainya. Palpasi yang dapat dilakukan adalah
palpasi hepar, dan palpasi yang spesifik untuk mengetahui adanya peradangan pada
kandung empedu adalah dengan melakukan tesMurphy sign. Kaitkan ibu jari kiri atau
jari-jari tangan kanan Anda di bawah margo kostalis pada titik tempat tepi lateral
muskulus rektus bersilangan dengan margo kostalis. Sebagai alternatif lain, jika hati
membesar, kaitkan ibu jari atau jari-jari tangan Anda di bawah tepi hati pada titik
yang sebanding di sebelah bawahnya. Mintalah pasien untuk menarik napas yang
dalam. Amati pernapasan pasien dan nilailah derajat nyeri tekannya. Peningkatan
nyeri tekan yang tajam disertai upaya inspirasi yang mendadak berhenti merupakan
tanda Murphy yang positif. Selanjutnya pada perkusi dan auskultasi tidak merupakan
tindakan yang cukup spesifik untuk pemeriksaan pada pasien sesuai skenario.3
Jika pasien penderita batu saluran empedu sedang dalam kondisi tenang, maka
tidak akan ada kelainan yang berarti dalam pemeriksaan fisik. Namun ketika sedang
dalam fase akut tentu akan terlihat adanya ikterus. Karena pada pasien ini mengalami
demam, tentu sudah mengalami komplikasi lain berupa kolangitis. Pemeriksaan fisik
pada pasien dengan kolangitis akan didapatkan 50%-60% pasien menunjukkan
adanya trias Charcot, yaitu nyeri kuadran kanan atas, ikterus, dan menggigil.4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
3
7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis
4/9
Pada masa akut obstruksi saluran empedu dapat menunjukkan adanya
peningkatan enzim transaminase yang transien (sering di atas 1000 units/L).
bilirubinemia dan peningkatan kadar bilirubin dalam serum terjadi jika obstruksi
masih berlangsung. Kadar alkali fosfatase serum dapat meningkat secara perlahan.Dapat ditemukan juga peningkatan enzim hati yang menunjukkan adanya kolestasis
seperti Gama Glutamil Transferase (GGT). Peningkatan enzim pankreas (amylase dan
lipase) terjadi apabila batu menyumbat duktus koledokus dan duktus pankreatikus,
atau jika terjadi pankreatitis sekunder. Jika sudah terjadi kolangitis maka terdapat
adanya leukositosis. Obstruksi bilier juga dapat menyebabkan waktu protrombin
memanjang.2,4
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk mendeteksi adanya batu pada
saluran empedu salah satunya adalah USG. USG memiliki sensitivitas dan spesifitas
yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu
intra maupun ekstrahepatik, namun sensitivitas untuk batu koledokus hanya 50%.
Tidak terlihatnya batu koledokus pada USG tidak menyingkirkan koledokolitiasis.4
ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) merupakan
pemeriksaan terbaik untuk mengetahui adanya batu saluran empedu. Pada ERCP,
kanul dimasukkan ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian
bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Indikasi utama ERCP adalah
ikterus obstruktif. MRCP (magnetic resonance cholangio-pancreatography)
merupakan teknik pencitraan menggunakan gama magnet tanpa zat kontras,
instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP, saluran empedu akan terlihat terang karena
intensitas sinyal yang tinggi, sedangkan batu saluran empedu akan terlihat dengan
intensitas sinyal rendah dan dikelilingi empedu yang intensitasnya tinggi. Maka,
metode ini sangat cocok untuk mendeteksi batu saluran empedu.4
Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding
4
7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis
5/9
Diagnosis kerja pada skenario ini adalah kolangitis et causa koledokolitiasis.
Faktor-faktor yang mendukung untuk diagnosis tersebut adalah sebagai berikut:2
1. Adanya nyeri hebat (kolik) pada kuadran kanan atas atau epigastrik, yang
menjalar ke punggung hingga skapula.2. Adanya riwayat ikterus.
3. Demam, leukositosis, penanda adanya infeksi.
4. Feses seperti dempul, penanda adanya obstruksi saluran empedu.
Diagnosis banding untuk kolangitis et causa koledokolitiasis adalah
kolelitiasis, kolesistitis, pankreatitis, dan abses hati. Kolelitiasis adalah batu pada
kandung empedu. Gejalanya memang mirip dengan koledokolitiasis, seperti kolik
bilier, mual dan muntah, namun pada koledokolitiasis disertai dengan ikterus, BAK
kuning pekat dan BAB berwarna dempul. Kolesistitis adalah peradangan pada
kandung empedu. Peradangan kandung empedu juga dapat menyebabkan demam
seperti pada kolangitis, namun tidak ada tanda-tanda ikterus obstruktif seperti feses
dempul dan BAK seperti teh. Pankreatitis juga memiliki gejala yang khas yaitu nyeri
pada kuadran kanan atas, lebih spesifik pada epigastrik dan menjalar ke punggung.
Namun pada pankreatitis gejala peritonitis lebih dominan, serta hanya muncul ikterus
jika panreatitis tersebut disebabkan karena adanya obstruksi batu saluran empedu.
Jika demikian, yang dapat membedakannya dengan kolangitis adalah pemeriksaan
enzim amylase dan lipase yang tentu akan meningkat drastis pada pankreatitis.
Sedangkan untuk dengan mudah membedakan dengan abses hati adalah tidak adanya
nyeri yang menyebar hingga ke punggung, namun pada abses hati pasien akan
membungkuk ke depan dengan dua tangan di atas bagian yang nyeri serta mengalami
demam.4,5
Etiologi
Penyebab koledokolitiasis sama dengan penyebab kolelitiasis. Batu pada
koledokolitiasis dapat berasal dari batu kandung empedu yang bermigrasi dan
menyumbat di duktus koledokus, atau dapat juga berasal dari pembentukan batu di
duktus koledokus itu sendiri. 10-15% pasien koledokolitiasis adalah karena
migrasinya batu kolesterol yang terbentuk di kandung empedu (kolelitiasis) ke duktus
5
7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis
6/9
koledokus. Namun cukup jarang yang terbentuk di salurannya langsung yang
biasanya adalah batu pigmen.4,6
Kolangitis paling sering disebabkan oleh batu koledokus. Dapat juga
disebabkan oleh faktor lain seperti aksaris yang memasuki duktus koledokus,karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, kolangio-karsinoma, atau
striktur saluran empedu. Striktur juga dapat terjadi pasca tindakan ERCP.4
Epidemiologi
Insiden terjadinya batu saluran empedu akan meningkat seiring dengan
bertambahnya usia. Sekitar 25% dari orang yang sudah tua memiliki batu pada
saluran empedu mereka. Di barat, hampir semua batu saluran empedu berasal dari
batu kandung empedu yang merupakan batu kolesterol. Sedangkan di Asia, lebih
banyak ditemukan insiden koledokolitiasis primer, dan biasanya batu pigmen.6,7
Patofisiologi
Kolangitis selalu terjadi akibat adanya dua faktor, yaitu: peningkatan tekanan
intraduktus dalam saluran empedu akibat dari obstruksi saluran empedu sebagian atau
total; dan cairan empedu yang terinfeksi. Adanya hambatan pada cairan empedu akan
menimbulkan stasis pada cairan empedu, kolonisasi bakteri dan pertumbuhan kuman
yang berlebihan. Kuman-kuman ini berasal dari flora duodenum yang masuk melalui
sfingter Oddi, dan sebagainya. Karena tekanan yang tinggi dari saluran empedu yang
tersumbat, kuman akan kembali (refluks) ke dalam saluran limfe atau aliran darah dan
selanjutnya menyebabkan sepsis. Kombinasi dari stagnasi, infeksi empedu dan
peningkatan tekanan tersebut akan menimbulkan keadaan yang serius pada kolangitis
supuratif.4
Komplikasi
6
7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis
7/9
Kolangitis sebenarnya merupakan salah satu komplikasi dari batu saluran
empedu (koledokolitiasis), di mana kolangitis seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya menunjukkan gejala berupa trias Charcot (ikterus, kolik, dan menggigil).
Kolangitis dibagi menjadi dua, yaitu kolangitis akut nonsupuratif dan kolangitis akutsupuratif. Non supuratif merupakan bentuk yang paling sering, dan dapat berespon
dengan baik dengan pemberian terapi suportif atau antibiotik. Sedangkan bentuk
supuratif merupakan keadaan yang sangat gawat, karena pus terhambat di dalam tidak
dapat ke luar, sehingga gejala yang muncul adalah gejala keracunan berat seperti
mental confusion, bakteremia, dan septic shock. Antibiotik saja tidak cukup, abses
hepatic multipel sering sekali terjadi, dan mortalitas dapat mencapai 100% kecuali
jika cepat dilakukan endoskopi atau prosedur operasi untuk menyelesaikan masalah
obstruksi dan drainase pada duktus yang terkena.7
Komplikasi lain yang dapat muncul adalah ikterus obstruktif. Ikterus
disebabkan karena adanya obstruksi pada saluran keluar empedu, sehingga bilirubin
mengalami regurgitasi masuk kembali ke dalam pembuluh darah dan membuat badan
pasien menjadi kuning, feses tidak berwarna, pucat seperti dempul, dan BAK seperti
teh. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah pankreatitis, dan penyebab non
alcoholic pankreatitis terbanyak adalah adanya infeksi pada saluran empedu yang
menginfeksi pankreas. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah sirosis bilier
sekunder, yang terjadi akibat obstruksi duktus yang terlalu lama, meskipun hal ini
jarang sekali terjadi.7
Penatalaksanaan
ERCP merupakan tindakan yang utama untuk menangani batu saluran
empedu. ERCP tersebut dikombinasikan dengan tindakan endoskopi sfingterotomi
untuk mengeluarkan batu dari duktus dengan cara membuka sfingter sedikit lebih
lebar. ERCP dan sfingterotomi berhasil dilakukan pada 90% kasus. Prosedur ini lebih
aman dibandingkan operasi terbuka.4,8
Untuk mengatasi kolangitis, dapat dilakukan dengan pemberian cairan dan
elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit untuk memperbaiki keadaan umumnya.
Selanjutnya diberi terapi antibiotik parenteral. Bakteri penyebab terbanyak adalah E.
7
7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis
8/9
7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis
9/9
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jilid I. Edisi ke-. Jakarta! Interna"ublishin#$ %&&'. h. (%).
2. M*"hee SJ, "apadakis MA. +urrent medi*al dia#nosis treatment. SA! he
M*/raw0ill +ompanies$ %&)&. p. 123.
3. Bi*kley 4S. Bates! buku ajar pemeriksaan 5isik riwayat kesehatan. Edisi ke-3. Jakarta!
E/+$ %&&'. h. 266-(.
4. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran UKRIDA; 2013. h. 191-200.
5. Price SA. Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010. h. 504.
6. 4on#o, 7au*i, 8asper, 0auser, Jameson, 4os*al9o. 0arrison:s prin*iples o5 internal
medi*ine. ;olume %. )3thed. SA! he M*/raw0ill +ompanies$ %&)%. p. %1%6-.
7. 8umar, Abbas, Aster.