Post on 24-Jul-2015
A. Pendahuluan
Payudara merupakan organ seks sekunder yang merupakan simbol feminitas
perempuan. Adanya kelainan pada payudara akan dapat mengganggu pikiran, emosi serta
menurunkan kepercayaan diri seorang perempuan.
1. Embriologi
Payudara mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio berupa penebalan
ektodermal disepanjang garis (garis susu) yang terbentang dari aksila sampai regio
inguinal.
Pada manusia, golongan primata gajah dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari
garis tersebut segera menghilang dan meninggalkan bagian dada saja, yang akan
berkembang menjadi cikal bakal payudara
Beberapa hari setelah kelahiran, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau
bilateral diikuti dengan sekresai cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonaturm
ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta
vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar
estrogen ibu dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, terjadi penurunan kadar estrogen
yang merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang
menimbulkan perubahan pada payudara.
2. Anatomi
Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara yang normal
terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau mamma yang
besar bisa mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris
anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar darim
bulatannya kearah aksila, disebut penonjolan Spance atau ekor payudara. Dua pertiga
bagian atas mamma terletak diatas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian
bawahnya terletak diatas otot seratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot
rektus abdominis.
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-masing
mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuala ke papila mamma
(nipple-aerola complex, NAC). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara
kulit dan kelenjar tersebut, terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus, terdapat jaringan
ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka pada payudara.
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes anterior dari
arteri mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris, dan
beberapa arteri interkostalis.
Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus suprakalivikula yang berasal dari
cabang ke -3 dan ke-4 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang
kutaneus dari nervus intercostalis 2-7. Papila mamma terutama dipersarafi oleh cabang
kutaneus lateral dari nervus intercostalis 4., sedangkan cabang kutaneus lateral dari
nervus intercostalis lain mempersarafi aeroladan mamma sisi lateral. Kulit daerah
payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan nervus intercostalis. Jaringa
payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu
diingat sehubungan dengan timbulnya penyulit berupa paralisis dan mati rasa
pascabedah, yakni nervus intercostobrakialis dan nervus cutaneus brakius medialis, yang
mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila,
saraf ini sedapat mungkin dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa didaerah
tersebut.
Nervus pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, nervus
torakodorsalis yang mengurus otot latisimus dorsi, dan nervus terkotalis longus yang
mengurus otot seratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan
diseksi aksila.
Terdapat enam kelompok kelenjar limfatk vena aksilarik yang dikenali oleh ahli
bedah yaitu kelompok limfatik vena aksilaris, mamaria eksterna, skapular sentral,
subklavikularis, dan interpektoral (rotter’s group). Sekitar 75% aliran limfatik payudara
menyalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal (mamaria
interna), terutama dari bagian sentral dan medial, dan ke kelenjar interpektoralis. Pada
aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada
disepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfa dari seluruh payudara ke kelompok
anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam, yang melalui
sepanjang vena aksila dan berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di
fossa supraklavikuler.
Jalur limfa lainnya berasal dari daerah sentral dan medial, yang selain menuju
kekelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna juga menuju ke aksila kontralateral, ke
otot rektus abdominis melalui ligamentum falsiparum hepatitis ke hati, pleura, dan
payudara kontralateral.
Untuk standarisasi luasnya diseksi aksila, kelenjar aksila dibagi menjadi 3 level.
Level Berg I terletak disebelah lateral otot pectorlis minor. Level Berg II terletak dibalik
otot pektoralis minor. Level Berg III mencakup kelenjar limfatik subklavikula disebelah
medial otot pektoralis minor.
3. Fisiologi
Payudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi hormon.
Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa
fertilitas, sampai klimakterium, hingga menopause. Sejak pubertas, pengaruh
ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hipofisis menyebabkan
berkembangnya duktus dan timbulnya asinus.
Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid,
payudara membesar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi
pembesaran maksimal. Kadang, timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang haid, payudara menegang dan nyeri sehingga pemeriksaan
fisik, terutama palpasi sulit dilakukan. Pada waktu itu, mamografi terjadi rancu
karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semua hal diatas berkurang.
Perubahan terakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,
payudara membesar karena duktus lobus dan duktus alveolas berproliferasi dan
tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveoulus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui
duktus ke puting susu yang dipicu oleh oksitosin.
B. Pemeriksaan Fisik
Amnesia penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat reproduksi dan
ginekologi.
Pada inspeksi, pasien dapat diminta untuk duduk tegak dan berbaring. Kemudian,
inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara, warna kulit, lekukan, retrasi papila,
adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Cekungan kulit (dimpling)
akan terlihat jelas bila pasien diminta untuk mengngkat lengannya lurus keatas.
Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di
punggung sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan ruas pertama jari
telunjuk, tengah dan manis yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap
kuadran payudara dengan alur melingkar atau zig-zag. Penilain pada hakekatnya sama
dengan penilaian tumor ditempat lain. Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba ketika
penderita berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah
dilakukan pada posisi duduk. Palpasi juga dilakukan guna menentukan apakah benjolan
melekat ke kulit dan atau dinding dada.
Dengan memijat halus puting susu, dapat diketahua adanya pengeluaran cairan,
berupa darah atau bukan. Pengeluaran darah dari puting payudara diluar masa laktasi
dapat disebakan oleh berbagai kelainan seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktus
dan kelainan yang disertai ektasia duktus.
C. Kelainan Pertumbuhan dan Perkembangan
Bila payudara seorang perempuan dewasa tidak berkembang, kemungkinan
penyebabnya dapat meliputu agnesis (tidak terdapat perkembangan) ovarium, kelainan
hormonal, atau sekedar karena akil balig yang terlambat. Sebaliknya, akil balig juga
mungkin terjadi lebih cepat.
Hipertrofi payudara dewasa atau makromastia jarang disebakan oleh kelainan
hormonal, tetapi lebih sering karena obesitas.
1. Ginekosmatia
Ginekomastia adalah hipertrofi payudara lelaki. Hipertrofi ini pada masa
remaja sering ditemukan berupa cakram yang nyeri sebesar 2-3 cm, biasanya
bilateral. Dalam waktu satu tahun, kelainan ini akan surut menjadi normal kembali.
Ginekomastia biasanya ditemukan pada pria usia lebih dari 65 tahun, terutama
pada obesitas. Penyakit hati seperti kanker atau sirosis hati, karsinoma, testis tumor
anak ginjal, hipertirodisme, dan hipogonadisme, dapat disertai ginekomastia. Banyak
obat yang dapat menyebabkan ginekomastia, seperti hormon (estrogen, androgen),
antihiopertensi, digitalis, simetidin, diazepam, amfetamin dan kemoterapeutik
kanker.
Ginekomastia harus dicari penyebabnya walaupun sekitar 50% diantaranya
tidak dapat ditentukan penyebanya. Diagnosis dapat dibuat dengan biopsi dan atau
mamografi. Diagnosis banding ginekomastia unilateral ialah karsinoma payudara.
Kalau kelainan ini mengganggu, termaksud secara kosmetik, dapat dianjurkan
ablasi subkutan.
2. Anomali
Anomali mamma meliputi amastia (payudara tidak ada kelenjar mama),
athelia (tidak ada puting payudara), jaringan mamma aksesoris (tambahan), dan
mama aberan (ektopik, menyimpang).
Amatia dan athelia sangat jarang terjadi. Amastia kadang disertai tidak
adanya otot pektoralis. Mama aksesoris adalah terdapatnya lebih dari dua
payudara atau papila mama tanpa jaringan payudara yang terletak disepanjang
pada garis susu mulai dari aksila sampai ke regio inguinal. Umumnya kelainan ini
ditemukan diketiak dan rudimenter sehingga sering salah dikira sebagai tahi lalat.
Mama aberan ditemukan dua kali lebih banyak pada perempuan. Bila anomali ini
mengganggu atau ada kekhawatiran mengenai kemungkinan terjadinya karsinoma
yang sukar dideteksi, dapat dilakukan eksisi.
Benjolan payudara aksiler (benjolan Spence) merupakan lanjutan jaringan
mamma ke aksila sehingga tidak tergolong anomali. Kelainan yang merupakan
penonjolan suatu lobus payudara ini bentuknya beragam, mulai dari benjolan kecil
sampai benjolan yang seolah-olah bertangkai.
D. Infeksi
1. Mastitis Puerperalis Akut
Pada minggu-minggu pertama laktasi, dapat terjadi infeksi payudara oleh
bakteri stapilokokus atau streptokokus yang masuk melalui puting susu yang luka
berupa fisura atau lewat muara duktus laktiferus. Mastitis puerperalis ini dapat
berkembang menjadi abses yang nyeri disertai demam. Infeksi bisa berlanjut ke
kelenjar aksila.
Pencegahan dilakukan dengan menjaga kebersihan puting dan jika ada luka,
cepat diobati. Stasis air susu akan membantu timbulnya infeksi bila produksi susu
berlebihan. Sebaiknya, dilakukan pengisapan air susu dengan pengisap khusus.
Penyaliran setelah semua abses diinsisi akan menolong sekali.
2. Matitis Tuberkulosa
Mastitis spesifik ini jarang ditemukan. Dapat timbul abses dingin yang tidak
begitu nyeri. Karena dapat dikacaukan dengan karsinoma mamma. Diperlukan
anamnesis yang teliti dan biopsi di tempat yang tepat, yaitu pada masa yang
tersisa setelah nana disalir. Kadang mastitis tuberkulosa membentuk fistel.
Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan dan pembiakan nanah dan pemeriksaan
histologi biopsi. Kelainan ini diobati dengan pemberian tuberkulostatik.
3. Fistel Paraaerola
Fistel paraaeroal tidak jarang dijumpai pada pelebaran duktus laktiferus.
Salah satu duktus dapat tersumbat dan melebar karena sekret yang kental sehingga
menyebabkan perangsangan dan radang disekitar duktus. Tidak jelas apakah
terjadi dilatasi lebih dahulu baru terjadi kebocoran atau proses dimulai dengan
inflamasi yang menyebabkan kerusakan elastisitas dinding duktus sehingga terjadi
dilatasi.
Proses ini ditandai dengan keluarnya cairan hemoragik atau serosa dari
papila mamma, atau keluarnya bahan kental seperti mentega dari satu duktus.
Sering tampak retraksi dibawah puting akibat proses kronik berupa fibrosis. Dapat
terbentuk abses, yang dapat mengakibatkan fistel, biasanya dipinggir aerola.
Kelainan ini sering menjadi kronikn dan kambuh karena tidak didiagnosis dengan
tepat. Fistel ini umumnya harus di eksisi (fistulektomi). Eksisi yang tidak lengkap
akan menyebabkan kekambuhan.
Diagnosa banding fistel ini adalah karsinoma Pagert dan mastitis
tuberkulosa.
E. Tumor Jinak
1. Kista
Kista payudara biasa ditemukan pada usia dekade kelima, dan menurun setelah
wanita melewati menopause. Etiologi pastinya belum jelas, kemungkinan akibat
perubahan hormonal. Kista payudara ini tampaknya berasal dari destruksi dan
dilatasi lobulus dan duktus terminalis payudara. Kista dapat tunggal atau multipel,
unilateral atau bilateral, dan biasanya terasa nyeri bila dipalpasi. Kista teraba
sebagai massa yang berbatas jelas, mobil, dan berisi cairan. Massa kista dapat
dipastikan dengan aspirasi dan ultrasonografi. Kista biasanya berisi cairan keruh
dan debris.
Cairan kista yang tampak hemoragik atau kista yang rekuren harus dipriksa
sitologinya. Perkembangan keganasan dari kista payudara sangat jarang yaitu
hanya sekitar 0,1%. Pembedahan membuang kista dilakukan jika aspirat kista
mencurigakan atau kista rekuren (berulang) walaupun telah diaspirasi.
2. Fibroadenoma
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama dijumpai pada
perempuan muda. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan.
Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol, dengan simpai licin,
bebas digerakkan, dan konsistensinya kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke
jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan ke sana ke mari. Biasanya
fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasa nyeri. Kadan fibroadenoma
tumbuh multipel. Pada masa remaja, fibroadenoma dapat dijumpai dalam ukuran
yang besar.
Fibroadenoma dapat sangat cepat tumbuh, kadang ada yang tumbuh
banyak dan berpotensi kambuh saat rangsangan estrogen meninggi.
Fibroadenoma harus dieksisi karena tumor jinak ini akan terus membesar.
3. Perubahan fibrokistik
Perubahan fibrokistik (fybrocystic changes, FCC) yang dulu disebut
sebagai kelainan fibrokistik ini sebenarnya bukanlah merupakan sebuah kelainan.
“Kelainan” fibrokistik timbul pada berbagai usia, terjadi akibat
ketidakseimbangan hormonal, dan terkait dengan proses penuaan alami. Gejala
kelainan fibrokistik yang membuat pasien datang ke dokter antara lain
bengkak,adanya benjoaj yang kadang nyeri bila disentuh, adanya pengerasan
sebelum periode haid, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Biopsi dapat
dilakukan bila pasien merasa takut akan kelainan ini. Pemeriksan patologis
kelainan fibrokistik dapat memiliki lima belas macam gambaran antara lain
adenosis, epiteliosis, fibrosis stroma, kista multipel yang disertai fibrosis, hingga
metaplasia dan hiperplasia epitelial. Pada mamografi, jaringan payudara hanya
tampak memadat tanpa adanya kelainan lain. Pasien hanya perlu diyakinkan
bahwa “kelainan” ini tidak berbahaya. Namun jika pasien memiliki riwayat
keluarga penderita kanker payudara ditambah adanya gambaran hiperplasia yang
atipik pada hasil biopsi, potensi keganasan perlu diwaspadai. FCC inni juga
sering disebut sebagai mastalgia atau mastodinia yang digolongkan dalam
kelainan displasia payudara.
4. Tumor filoides
Tumor filoides (dahulu bernama sistosarkoma filoides) merupakan suatu
neoplasma jinak yang berasal dari jaringan penyokong nonepitel, bersifat
menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan
dapat ditemukan dalam ukuran besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi
kebanyakan pada usia sekitar 30 tahun.
Penanggulangan terhadap tumor tersebut adalah eksisi luas. Jika tumor sudah
besar, biasanya perlu dilakukan masektomi simpel. Bila tumor ternyata ganas,
harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis secara
hematogen seperti sarkoma.
5. Galaktokel
Galaktokel adalah kista retensi berisi air sus. Galaktokel berbatas jelas dan
mobil., dan biasanya timbul 6-10 bulan setelah berhenti menyusui. Galaktokel
biasanya terletak di tengah dalam payudara atau dibawah puting. Tata laksana
galaktokel adalah aspirasi jarum untuk mengeluarkan sekret susu dan
pembedahan baru dilakukan jika kista terlalu kental untuk bisa diaspirasi atau jika
terjadi infeksi dalam galaktokel tersebut.
6. Papiloma intraduktus
Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah
areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting
susu. Konfirmasi diagnosis papiloma intraduktus dilakukan dengan duktografi.
Terapinya eksisi.
7. Duktus ektasia
Duktus ektasia merupakan kelainan jinak akibat kerusakan elastin dinding
duktus payudara, diikuti infiltrasi sel radang dan hasil akhirnya adalah dilatasi
dan pemendekkan duktus. Duktus ektasia dianggap sebagai variasi normal proses
payudara wanita usia lanjut. Tampilan klinis duktus ektasia adalah keluarnya
cairan keruh dari puting dan adanya terabanya massa berupa duktus yang
membesar. Retraksi puting kadang juga dapat terjadi. Mamografi dan
ultrasonografi tidak menunjukkan kelainan yang jelas. Hal ini membedakan
duktus ektasia dengan keganasan. Pasien harus diberi keyakinan bahwa kelainan
ini bukanlah keganasan, namun eksisi duktus dapat dilakukan seandainya luah
yang keluar dari puting sangat banyak dan sangat mengganggu.
8. Adenosis sklerosis
Secara klinis, adenosis sklerosis teraba seperti kelainan fibrokistik dan
digolongkan dalam kelainan displasia. Secara histopatologik adenosis sklerosis
tampak sebagai proliferasi jinak sehingga ahli patologi sering terkecoh, mengira
suatu karsinoma.
9. Mastitis sel plasma
Mastitis sel plasma juga disebut mastitis komedo. Lesi ini merupakan
radang subakut yang didapat pada sistem duktus yang mulai di bawah areola.
Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma. Yaitu berkonsistensi
keras, melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis
periduktal, dan dijumpai pembesaran kelenjar getah bening aksila.
10. Nekrosis lemak
Nekrosis lemak biasanya disebabkan oleh cedera. Pada pemeriksaan,
teraba massa keras yang sering agak nyeri, tetapi tidak mmbesar. Kadan, terdapat
retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, kelainan ini sukar
dibedakan dengan karsinoma. Secara histopatologik, terdapat nekrosis jaringan
lemak yang kemudian menjadi fibrosis.
11. Kelainan lain
Tumor lain yang jarang tetapi dapat ditemukan di payudara yaitu lipoma.,
leiomioma, histiosioma, kista cebacea, penyakit mondor, pseudolump akibat
penonjolan iga, yang sebenarnya tidak ada sangkut pautnya dengan jaringan
kelenjar payudara.
F. Tumor ganas
1. Insidens dan epidemiologi
Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22% dari
semua kasus baru kanker pada perempuan) dan menjadi penyebab utama kematian
akibat kanker di dunia (14% dari semua kematian kanker perempuan). Insidens
tertinggi dijumpai di negara-negara maju seperti Amerika Utara, Eropa barat dan
utara, dan Australia, kecuali Jepang. Insidens tinggi kanker payudara pada
permpuan juga di amati di Amerika Selatan, terutama Uruguay dan Argentina.
Saat ini, terjadi peningkatan insidens kanker payudara di negara-negara
yang sebelumnya memiliki insidens rendah, seperti di Jepang dan cina. Selain
disebabkan oleh perubahan yang signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia,
peningkatan ini juga turut terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor
ganas payudara.
2. Faktor risiko
Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker
payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gay hidup,
lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak. Separuh dari orang yang memiliki
berbagai faktor-faktor di atas akan menderita kanker payudara.
a. Usia
Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan
semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan
meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada
wanita berusia di bawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasif
ditemukan pada wanita berusia 55 tahun.
Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10
tahun, tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.
b. Genetik dan familial
Selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga
juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya
prsediposisi genetik terhadap kelainan ini.
Seseorang dicurigai mempunyai faktor presdiposisi genetik herediter
sebagai penyebab kanker payudara yang dideritanya jika
Menderita kanker payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun
Menderita kanker payudara sebelum berusia 50 tahun, dan satu atau lebih
kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara atau kanker
ovarium
Menderita kanker payudara bilateral
Menderita kanker payudara pada usia berapapun, dan dua atau lebih
kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara
Laki-laki yang menderita kanker payudara
Risiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu,
anak, kakak, atau adik kandung dan anak) menderita kanker payudara,
meningkat lima kali lipat bila ada dua anggota keluarga tingkat pertama yang
menderita kanker payudara.
Berdasarkan hasil pemetaan gen yang dilakukan baru-baru ini, mutasi
germline pada gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan 13 ditetapkan
sebagai gen predisposisi kanker payudara dan kanker ovarium herediter. Gen
BRCA1 terutama menimbulkan kanker payudara ER(-). BRCA2 juga banyak
ditemukan pada penderita kanker payudara laki-laki.
Gen ATM merupakan gen yang mengatur perbaikan DNA. Penderita
kanker payudara familial cenderung mengalami mutasi gen.
Mutasi pada gen CHEK2 meningkatkan risiko kanker payudara hingga
dua kali lipat. Pada wanita yang mengalami mutasi CHEK2 dan beberapa
familinya menderita keganasan payudar, risiko wanita tersebut terkena kanker
payudara jauh lebih meningkat lagi, an pada laki-laki bisa 10 kali lipat
bilamana ada delesi pada CHEK2 dari gen regulator siklus sel ini.
Mutasi pada gen supresor tumor p53 meningkatkan risiko terkena
kanker payudara dan juga kanker lainnya seperti leukimia, tumor, otak dan
sarkom
.
c. Reproduksi dan hormonal
Faktor reproduksi dan hormonal juga peranan besar menimbulkan
kelainan ini. Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun,
meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak tiga kali, sedangkan usia
menopause yang lebih lambat, yakni di atas 55 tahun, meningkatkan risiko
kanker payudara sebanyak 2 kali.
Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya
pada usia di atas 35 tahun mempunyai risiko tertinggi mengidap terkena
kanker payudara. Selain it, penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga
turut meningkatkan risiko kanker payudaranya; penggunaan kontrasepsi oral
meningkatkan risikonya sebesar 1,24 kali; penggunaan terapi sulih-
hormonpascamenopause meningkatkan risiko sebesar 1,35 kali bila digunakan
lebih dari 10 tahun; dan penggunaan estrogen penguat kandungan selama
kehamilan meningkatkan risiko sebesar dua kali lipat. Sebaliknya, menyusui
bayi menurunkan risiko terkena kanker payudara terutama jika masa menyusui
dilakukan selama 27-52 minggu. Penurunan risiko ini diperkirakan karena
masa menyusui mengurangi masa menstruasi seseorang.
d. Gaya hidup
Berat badan
Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan risiko kanker
payudara; sebaliknya obesitas pramenopause justru menurunkan
risikonya. Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda
terhadap kadar hormon endogen. Walaupun menurunkan kadar hormon
seks terikat-globulin dan menurunkan pajanan terhadap estrogen, obesitas
pramenopause meningkatkan kejadian anovulasi sehingga menurunkan
pajanan payudara terhadap progesteron. Pada masa pascamenopause,
penurunan risiko kanker payudara yang disebabkan oleh obesitas
pramenopause secara bertahap menghilang dan peningkatan bio
bioavailibilitas estrogen yang terjadi pada masa ini akan meningkatkan
risiko kanker payudara.
Aktivitas fisik
Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko sebesar
30%. Untuk mengurangi risiko terkena kanker payudara, American
Cancer Society merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit setiap
harinya.
Merokok, Merokok terbukti meningkatkan risiko kanker payudara
Alkohol
Lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi alkohol
secara berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara. Alkohol
meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga mempengaruhi
responsivitas tumor terhadap hormon. Kumpulan analisis terakhir
membuktikan bahwa risiko relatif kanker payudara meningkat dari 7%
kini menjadi 10% untuk setiap drink tambahan per harinya., dan keduanya
berbanding lurus. Walaupun tidak semua data konsisten, konsumsi
alkohol lebih berkorelasi kuat dengan kanker payudara ER (estrogen
receptor) dan PR (progesterone receptor) positif sesuai dengan perkiraan.
e. Lingkungan
Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah menjalani
terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin
maupun nonHodgkin, mereka berisiko menderita keganasan payudara secara
signifikan. Risiko keganasan payudara secara signifikan. Risiko keganasan
payudara terutama meningkat jika terapi penyinaran dilakukan pada usia
dewasa muda saat payudara sedang berkembang.
Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga berisiko
meginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia tersebut yaitu
pestisida atau DDT yang sering sekali mencemari bahan makanan sehari-hari.
Jenis pekerjaan lain yang berisiko mendapat pajanan karsinogenik terhadap
timbulnya kanker payudara antara lain, penata kecantikan kuku yang tiap
harinya menghirup uap pewarna kuku, penata radiologi, dan tukang cat yang
sering menghirup cadmium dari larutan catnya.
3. Patogenesis
Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap
tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor
atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa; sel
mioepitel dan sel sekretorik lumen.
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam
perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel
epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-
intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering
menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki
sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak.
Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya
lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang
teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.
Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in
situ, baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjafi
proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi
proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal.
Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payuara
(bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan.
Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat
mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam.
Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma,
tymor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga
menimbulkan metastasis.
a. Karsinoma duktal invasif
Karsinoma duktal invasif merupakan bentuk keganasan payudara yang
paling sering ditemukan. Metastasis makro-maupun mikroskopis ke kelenjar
aksila terjadi pada 60% kasus. Keganasan ini paling sering timbul pada wanita
perimenopause dan pascamenopause pada usia dekade kelima dan keenam,
sebagai massa tunggal yang padat.
- Penyakit paget. Penyakit paget pada puting tampak sebagai erupsi
ekzematosa kronik yang berkembang menjadi ulkus basah. Penyakit
paget berkaitan erat dengan DCIS ekstensif yang menjadi keganasan yang
invasif. Biopsi jaringan puting akan menunjukkan populasi sel DCIS yang
seragam dan adanya sel paget yaitu sel besar, pucat, dan bervakuol pada
lapisan malphigi kulitnya. Terapi bedah penyakit paget berupa
lumpektomi dengan mengikutkan kompleks puting aerola, mastektomi
simpul atau mastektomi radikal dimodifikasi, bergantung pada luasnya
penyebaran kanker invasif tersebut. Penyakit Paget terlihat secara klinis
sebagai perubahan ekzematosa pada putting serta kulit disekitarnya.
Penyakit ini dicirikan secara mikroskopik oleh adanya sel-sel karsinoma
di dalam epidermis. Sel-sel ini diyakini menyebar di dalam epidermis,
berukuran besar, dengan sitoplasma berlimpah yang terwarna positif
untuk musin dan menyerupai sel-sel karsinoma duktus payudara. Pada
sebagian besar kasus, payudara di bawah lesi tersebut memperlihatkan
suatu karsinoma duktus.
Prognosis pasien penyakit Paget ditentukan oleh prognosis karsinoma
payudara yang mendasari. Bila penyakit Paget terjadi pada pasien yang
tidak memiliki massa yang dapat dipalpasi atau pada pasien yang hanya
menderita karsinoma intraduktus, penyakit Paget tersebut merupakan
manifestasi dini karsinoma, dan prognosisnya baik.
- Karsinoma medular. Karsinoma medular kerap merupakan keganasan
payudara yang dikaitkan dengan BRCA-1 (1,9% pada kasus kanker
payudara BRCA). Pada pemeriksaan fisik, karsinoma jenis ini biasanya
berukuran besar dan terletak jauh di dalam payudara. Kanker ini teraba
lunak dan bersifat hemoragik. Pembesaran cepat ukuran tumor mungkin
berasal dari nekrosis dan perdarahan dalam massa tumor. Sekitar 50%
karsinoma medular berkaitan dengan DCIS pada tepi tumornya. Hanya
10% sel karsinoma medular payudara yang memiliki reseptor hormon.
Penderita karsinoma medular memiliki angka harapan hidup 5 tahun yang
lebih baik dibanding penderita karsinoma duktal invasif atau karsinoma
lobular invasif.
- Karsinoma musinosus. Karsinoma musinosus atau disebut juga sebagai
karsinoma koloid, merupakan jenis kanker payudara yang biasanya timbul
pada orang lanjut usia berupa massa yang cukup besar. Tumor ini berupa
kumpulan musin ekstraseluler yang didalamnya terdapat sel-sel kanker
grade rendah. Kadang terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga tumor
teraba
- Karsinoma Papiler. Karsinoma papiler merupakan jenis kanker payudara
yang biasanya muncul pada wanita berusia 70 tahun dan banyak ditemui
pada wanita non-kaukasia. Karsinoma papilar biasanya kecil dan
diameternya tidak lebih dari 3 cm. Metastasis ke kelenjar aksila jarang
terjadi. Angka harapan hidup 5 tahun dan 10 tahun penderita karsinoma
papilar payudara serta dengan karsinoma tubular dan musinosus.
- Karsinoma Tubular. Karsinoma tubular ditemukan pada 20% wanita yang
menjalani mamografi skrining pada periode perimenopause dan awal
pascamenopause. Pada 10% penderita karsinoma tubuler atau
kribiformmis invasive-jenis kanker payudara yang berkerabat dekat
dengan karsinoma tubular, ditemukan metastasis aksila yang biasanya
terbatas di kelenjar limf paling bawah (level I), namun adanya metastasis
pada level II dan III tidak memperburuk angka harapan hidup. Metastasis
jauh jarang terjadi pada karsinoma tubular dan kribiformis.
- Karsinoma lobular invasive. Karsinoma lobular invasive yang berasal dari
epithelial lobus payudara ini merupakan 10% dari seluruh keganasan
payudara. Gambaran histopatologinya berupa sel kecil dan nuklei yang
bulat, nukleoli yang tidak jelas, dan sitoplasma yang sedikit. Pewarnaan
khusus menginformasi adanya musin intrasitoplasma yang menggantikan
nukleus (signet-ring cell carcinoma).
- Angiosarkoma. Keganasan payudara ini berasal dari pembuluh darah dan
limf. Kadang angiosarkoma timbul 5-10 tahun setelah radioterapi
pascamastektomi keganasan payudara sebelumnya. Tidak seperti
hemangioma, angiosarkoma cenderung mengalami nekrosis sentral.
Gambaran klinis angiosarkoma berupa ruam merah hingga ungu pada
kulit yang diradiasi. Pada derajat tinggi, angiosarkoma dapat menonjol
keluar ke permukaan kulit. Metastasis ke kelenjar limf regional jarang
terjadi sehingga diseksi aksila jarang diperlukan, namun metastasis
hematogen dapat terjadi dan paling sering menyebar ke paru. Jika tidak
ada metastasis, reseksi bedah harus mencapai margin bebas sel tumor.
Kemoterapi tidak banyak memberi manfaat. Rata-rata harapan hidup
penderita angisarkoma dengan metastasis sekitar dua tahun.
4. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Gejala kanker payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor dan cirri
pertumbuhannya. Berbagai gejala yng biasanya mendorong pasien untuk dating
ke dokter antara lain adanya benjolan di payudara yang tidak nyeri (66%); nyeri
usik pada payudara unilateral maupun bilateral; nyeri lokal di salah satu
payudara; retraksi kulit atau putting; keluarnya cairan dari putting; keluarnya
cairan dari putting; eksim, radang, atau ulserasi putting susu; benjolan ketiak serta
edema lengan.
Benjolan yang berukuran kurang dari 1 cm biasanya tidak tampak maupun
teraba. Benjolan superfisial biasanya dapat terpalpasi, sementara benjolan yang
terletak lebih dalam lebih sulit dirasakan.
Fiksasi tumor pada kulit yang menimbulkan retraksi kulit (dimpling), dan
retraksi putting yang tidak dapat dijelaskan, dapat menjadi tanda awal kanker
payudara. Jika kanker payudara menginfiltrasi otot pektoralis, retraksi kulit akan
jelas terlihat ketika otot pektoralis dikontraksikan.
Limfangitis karsinomatosa dapat tampak sebagai inflamasi infeksius (nyeri,
bengkak, merah, demam, dan malaise). Kelainan ini disebabkan oleh obstruksi
pembuluh limf kulit dan jaringan subkutan oleh sel-sel tumor sehingga
menimbulkan retraksi kulit yang disebut “peau d’orange” (kulit jeruk).
Gambaran klinis limfangitis karsinomatosa menggambarkan perburukan dan
metastasis yang cepat. Sinonim limfangitis karsinomatosa yaitu karsinoma
inflamatorik atau mastitis karsinomatosa.
Nyeri usik pada satu atau kedua payudara, yang lumayan sering terjadi,
biasanya berkaitan dengan siklus menstruasi. Jika terdapat nyeri usik,
kemungkinan keganasan lebih kecil, tiwalaupun masih mungkin. Nyeri lokal
payudara unilateral mengindikasikan suatu kelainan jinak maupun ganas sehingga
wajib dievaluasi lebih lanjut. Tumor yang teraba biasanya merupakan kista atau
tumor solid (jinak atau keras). Pada perempuan muda yang berusia di bawah 30
tahun, nodul pada payudara biasanya merupakan kelainan jinak. Namun, seiring
bertambahnya usia, terutama diatas 45 tahun, resiko karsinoma meningkat.
Keluarnya cairan dari putting unilateral secara spontan biasanya hanya
bersifat sementara. Jika menetap, keluarnya cairan ini mungkin disebabkan oleh
ektasia atau papiloma duktus payudara dan karsinoma. Keluarnya cairan putting
dari kedua payudara mengarahkan kita pada kecurigaan akan adanya kehamilan.
5. Pemeriksaan Pembantu
Untuk mendukung pemeriksaan klinis, mamografi dan ultrasonografi dapat
membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging
yaitu dengan Rontgen toraks, USG abdomen (hepar), dan bone scanning.
Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi)
yaitu magnetic resonance imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey.
a. Mamografi
Mamografi merupakan metode pilihan deteksi kanker payudara pada
kasus kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak
terpalpasi (lesi samar). Indikasi mamografi antara lain kecurigaan klinis adanya
kanker payudara, sebagai tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor primer
kedua dan rekurensi di payudara kontralateral), dan pasca-breast conserving
therapy (BCT) untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer kedua (walaupun
lebih sering dengan MRI), adanya adenokarsinoma metastasik dari tumor primer
yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai program skrining. Mamograf
perempuan berusia dibawah 35 tahun sering sulit diinterpretasi karena padatnya
jaringan kelenjar payudara. Mamograf perempuan pascamenopause lebih mudah
diinterpretasi karena jaringan kelenjar payudaranya sudah mengalami regresi.
Oleh karena itu, mamografi digunakan sebagai metode deteksi dalam program
skrining perempuan menopause. Temuan mamograf yang menunjukkan kelainan
yang mengarah ke keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi atau
iregularitas, mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai
pembesaran kelenjar limf. Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan
FNAB, core biopsy, atau biopsi bedah.
Tabel 1 Klasifikasi BI-RADS * abnormalitas pada mamografi
Kategori Pemeriksaan Rekomendasi1 Negatif Skrining rutin2 Temuan jinak Skrining rutin tahunan3 Suspek temuan jinak Follow-up jangka pendek 4-6 bulan4 Abnormal yang mencurigakan Jika kemungkinan ganas lakukan
biopsi5 Sangat curiga keganasan Kemungkinan besar kanker, terapi
sesuai algoritma6 Hasil biopsy positif keganasan Terapi sesuai algoritma
*BI-RADS= breast imaging reporting and data system
b. Duktografi. Indikasi utama dilakukannya duktografi adalah adanya luah dari
putting yang bersifat hemoragik. Media kontras radioopak disuntukan ke
duktus utama lalu dilakukan mamografi tanpa kompresi. Keganasan tanpak
sebagai massa ireguler atau adanya multiple filling defect intralumen.
c. Ultrasonografi. Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan
membedakan kista dengan tumor solid. Sedangkan, diagnosis kelainan
payudara dapat dipastikan dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi
jarum halus (FNAB), core biopsy, biopsy terbuka, atau sentinel node biopsy.
d. MRI. MRI dilakukan pada (1) pasien usia muda, karena gambaran
mamografi yang kurang jelas pada payudara wanita muda; (2) untuk
mendeteksi adanya rekurensi pasca –BCT; (3) mendeteksi adanya rekurensi
dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya
kurang jelas.
e. Imunohistokimia. Pemeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk
membantu terapi target, antara lain pemeriksaan status ER (estrogen
receptor), PR (progesterone receptor), c-erbB-2(HER-2 neu), cathepsin-D,
p53 (bergantung situasi), , dan .
f. Seperti sel payudara normal, beberapa sel kanker payudara juga memiliki
reseptor hormon estrogen dan / progesterone atau tidak memiliki reseptor
hormon sama sekali. Kanker payudara yang memiliki reseptor estrogen
disebut ER (+) atau memiliki reseptor progesterone disebut PR (+),
cenderung memiliki prognosis yang lebih baik karena masih peka terhadap
terapi hormonal. Dua dari tiga kanker payudara setidaknya memiliki satu
reseptor hormone ini.
g. Satu dari lima kanker payudara memiliki sejenis protein pemicu
pertumbuhan yang disebut HER2/neu (disingkat HER2). Penderita kanker
payudara HER2(+) memiliki gen HER2/neu diekspresikan secara berlebihan.
Kanker payudara yang memiliki status ER(-), PR(-), dan HER2/neu(-), yang
disebut sebagai tripel negative, cenderung agresif dan prognosisnya buruk.
7. Biopsi
Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mammogram, biopsy
harus selalu dilakukan yaitu biopsy jarum halus (fine neddle aspiration biopsy,
FNAB) core biopsy (jarum besar), dan biopsy bedah. FNAB hanya
memungkinkan evaluasi sitologi, sedangkan biopsy jarum besar dan biopsy bedah
memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat
menentukan apakah tumor bersifat invasive atau tidak.
a. FNAB. Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi
keluar lalu diperiksa dibawah mikroskop. Jika lokasi tumor terpalpasi dengan
mudah, FNAB dapat dilakukan sambil mempalpsi tumor. Namun, jika
benjolan tidak terpalpasi dengan jelas, ultrasonografi dapat dilakukan untuk
memandu arah jarum. Ada juga metode yang disebut biopsi jarum
stereotaktik. Berdasarkan dua maogram dalam posisi berbeda, computer akan
menentukan letak tumor yang tepat. Walaupun paling mudah dilakukan,
specimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang
tidak member diagnosis yang jelas sehingga dibutuhkan biopsy lainnya.
b. Core biopsy. Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar
sehingga dapat diperoleh specimen silinder jaringan tumor yang tentu saja
lebih bermakna dibanding FNAB. Core biopsy dapat dilakukan sambil
memfiksasi massa dengan palpasi, ataupun dipandu dengan ultrasonografi,
mamografi, ataupun MRI. Core biopsy dapat membedakan tumor yang
noninvasive dengan yang invasive secara grade tumor, tetapi sekitar 10 %
core biopsy memberi hasil yang inkonklusif oleh karenanya memerlukan
biopsy terbuka untuk member diagnosis definitifnya. Core biopsy dapat
digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi
terlihat pada mamografi.
c. Biopsy terbuka. Biopsy terbuka dilakukan bila pada mamografi terlihat
adanya kelainan yang mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core
biopsy yang meragukan. Bila hasil mamografi positif tetapi FNAB negative
(hanya terlihat sel normal), biopsy terbuka perlu dilakukan. Bila hasil
mamografi negative (tidak terlihat adanya kelainan) namun manifestasi klinis
pasien mengarah ke kanker payudara, biopsy terbuka wajib dilakukan. Biopsi
eksisional adalah mengangkut seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit
jaringan sehat disekitar massa tumor, dan biopsy insisional hanya mengambil
sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan pemeriksaan patologi
anatomi. Pada kanker payudara inflamatori, biopsy insisional dapat
meyertakan sedikit biopsy kulit (skin punch biopsy). Naddle localization
excisional biopsy (NLB) adalah biopsi eksisional yang dilakukan dengan
panduan jarum dan kawat yang diletakan dalam jaringan payudara pada
lokasi lesi berdasarkan hasil mamografi.
Tabel 2 Tata laksana massa payudara berdasarkan temuan FNA
Diagnosis FNA Tata laksana
Maligna
Curiga ganas
Atipia
Jinak
nondiagnosis
Terapi definitif
Biopsi terbuka
Biopsi terbuka
Observasi
Ulangi FNAB, core biopsy, atau lakukan biops terbuka
Berdasarkan mamografi sebagai petanya, kesi payudara beserta kawat diangkat
secara en bloc.
d. Sentinel node biopsy. Biopsi ini dilakukan untuk menentukan status
keterlibatan kelenjar limf aksila dan parasternal (internal mammary chain)
dengan cara pemetaan limfatik. Prosedur ini menggunakan kombinasi
pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak dijumpai adanya sentinel
node, diseksi kelenjar limf aksila tidak perlu dilakukan. Sebaliknya. Jika
sentinel node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila harus dilakukan,
walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor terisolasi dengan
ukuran kurang dari 0,2 mm (dapat diartikan sebagai NO). indikasi prosedur
ini terutama adalah yang klinis NO. Prosedur pemetaan limfatik sentinel ini
terdiri atas 3 pelacak, yaitu (1) pencitraan limfoskintigraf preoperative baik
fase static maupun fase dinamik; (2) injeksi blue dye preoperative 5-10 menit
(intratumor, peritumor, periareolar, dan subkutan) pada sisi tumor; (3)
pemetaan dengan probe gamma detector intraoperatif dan nilai konkordinasi
masing-masing pelacak.
Prosedur ini bermanfaat untuk (1) staging nodus; (2) penentuan/prediksi
terapi adjuan sistemik; dan (3) penentuan tindakan diseksi regional.
8. Grading
Kaganasan payudara dibagi menjadi tiga grade berdasarkan derajat
diferensiasinya. Gambaran sitologi nucleus sel epitel payudara normal. Grade I
artinya berdiferensiasi buruk, grade II diferensiasi sedang, dan grade III
diferensiasinya baik.
Garding histology (disebut juga Bloom-Richardson grade ) menilai
formasi tubulus, hiperkromatik nucleus, dan derajat mitosis sel tumor
dibandingkan dengan histology normal sel-sel payudara. Grade histology ini
juga dibagi tiga namun dengan urutan yang terbalik disbanding grade nuclear
yaitu, grade I berdiferensiasi baik, grade II berdiferensiasi sedang, dan grade III
berdiferensiasi buruk.
9. Staging
AJCC (American Joint Committee on Cancer) menyusun paduan
penentuan stadium dan derajat tumor ganas payudara manurut system TNM.
10. Tata laksana
Tata laksana kanker payudara meliputi tindakan operasi, kemoterapi,
radioterapi, terapi hormone, targeting therapy, terapi rehabilitas medic, serta
terapi paliatif.
Tabel 3 Tumor primer (T)
Tumor primer
(T)
Varian Keterangan
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
TO Tidak ada bukti tumor primer
Tis
Tis (DCIS)
Tis (LCIS)
Tis (paget)
Karsinoma duktal in situ
Karsimona lobular in situ
Penyakit paget pada putting payudara tanpa tumor
Catatan : penyakit paget yang berhubungan dengan
tumor diklasifikasikan berdasarkan ukuran tumor.
T1
T1 mic
T1a
T1b
T1c
Diameter terbesar tumor < 2cm
Diameter terbesar mikroinvasi < 0,1 cm
Diameter terbesar tumor >0,1 cm tetapi < 0,5 cm
Diameter terbesar tumor >0,5 cm tetapi < 1 cm
Diameter terbesar tumor >0,1 cm tetapi < 2 cm
T2 Diameter terbesar tumor >2 cm tetapi < 5 cm
T3 Diameter terbesar tumor > 5 cm
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke
(a) dinding dada atau (b) kulit
Ekstensi ke dindig dada, tidak termasuk m.pektoralis
Edema ( termasuk peau d’orange) atau ulserasi lukit
payudara, atau nodul satelit dikulit payudara yang sama
Gabungan T4a dan T4b
Karsinoma inflamatorik
1. Pembedahan. Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Indikasi
pembedahan yaitu tumor stage Tis-3, NO-2, dan MO. Jenis pembedahan kuratif
yang dapat dilakukan adalah breast conserving treatment (BCT), mastektomi
radikal klasik, mastektomi radikal dimodifikasi, aerola-skin-sparing mastectomy,
mastektomi radikal axtended, mastektomi simple, atau lumpektomi. Pembedahan
kanker payudara kini kian lama makin minimal dan peran terapi
kombinasi/adjuvant makin meningkat.
a. Mastektomi Radikal Klasik. Pembedahan radikal klasik menurut Halsted ini
meliputi pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar
kullitnya, otot pektoralis mayor dan minor, dan seluruh kelenjar limf level I,II,
dan III. Pembedahan ini merupakan prosedur baku hingga tahun lima puluhan.
b. Mastektomi Radikal Modifikasi. Sejak tahun enam puluhan, mastektomi
radikal mulai dimodifikasi oleh Patey dan Madden, yaitu dengan
mempertahankan otot pektoralis mayor dan minor seandainya jelas otot-otot
tersebut bebas dari tumor, sehingga hanya kelenjar limf level I, dan II yang
terangkat.
Table 27-10. Kelenjar getah bening (KGB) regional (N)
KGB regional (N)
Varian Metastasis ke KGB
Nx KGB regional tidak dapat dinilai (mis.sudah diangkat)N0 Tidak ada metastasis ke KGB regionalN1 KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan
pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm ≤ 2 mmpN1a 1-3 KGB aksilapN1b mikrometastasis ke KGB mamaria interna (berdasarkan sentinel node
biopsy, karena tidak terlihat secara klinis)pN1c Mikrometastasis ke 1 sampai ke 3 KGB aksila dan KGB mamria
interna (berdasarkan sentinel node biopsy karena tidak terlihat secara klinis)
N2 KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi; atauKGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis
N2a KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi satu sam alin atau terfiksasi ke struktur lain
pN2a 4-9 KGB aksilaN2b KGB mamaria interna yang hanya terdeteksi secara klinis dan tidak
terdapat metastasis KGB aksila secara klinispN2b KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat
metastasis KGB aksilaN3 KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
akslia; atauKGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis * dan terdapat metastasis KGB aksila secara klinis, atauKGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna
N3a KGB infraklavikula ipsilateralpN3a ≥ 10 KGB aksila atau infraklavikula
N3b KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila pN3b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB akslia; atau
mikrometastasis ke > 3 KGB aksila dan mamaria interna (melalui sentinel node biopsy, karena tidak terlihat secara klinis)
N3c KGB supraklavikula ipsilateralpN3c KGB supraklaviluka
*terdeteksi melalui pencitraan (tidak termasuk limfskintigrafi) atau pada pemeriksaan fisik,
atau terlihat jelas pada pemeriksaan patologi.
Table 27-11 Metastasis (M)
Mx Metastasis tidak dapat dinilaiMo Tidak terdapat metastasisM1 Metastasis
Dimodifikasi ini selalu diikuti dengan diseksi aksila dan merupakan terapi
bedah baku kanker payudara. Namun, kini perbedaan radikal semakin lebih jarang
dilakukan karena deteksi keganasan yang lebih dini.Indikasi absolut dilakukannya
mastektomi yaitu pasien sedang hamil trimester pertama dan kedua, tumor difus,
sudah pernah mengalami radioterapi di dada, tidak ada fasilitas radioterapi.
c. Mastektomi simple. Seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk putting,
namun tidak menyertakan kelenjar limf aksila dan otot pektoralis. Mastektomi
simple atau di sebut juga mastektomi total hanya dilakukan bila dipastikan
tidak ada penyebaran ke kelenjar aksila. Pada tumor yang kecil, kini makin
sering dilakukan skin sparing mastectomyyaitu membuang seluruh kelenjar
payudara dan hanya membuang puting dan kompleks areolanya.Mastektomi
simple ini bisa dilakukan untuk mastektomi profilaktif pada kelompok
berisiko tinggi dan pada keganasan in situ yaitu rekuren atau tidak dapat
diterapi dengan BCT.
d. Breast conserving treatment. BCT bertujuan untuk membuang massa dan
jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan semaksimal
mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. yang merupakan indikasi
absolut mastektomi merupakan kontraindikasi BCT. BCT paling seing
dilakukan pada tumor stage Tis , T1, dan T2 yang penampangnya ≤ 3 cm.
kontraindikasi absolut BCT antara lain multisentrisitas (focus tumor terdapat
pada lebih dari satu kuadran), mikrokalsifikasi maligna luas atau diatas 3 cm,
margin positif luas (extensive intraductal component,EIC) pascaeksisi ulang,
ada riwayat radiasi payudara, dan pasien memilih mastektomi karena merasa
lebih tuntas. Pada BCT, hanya tumor dan jaringan payudara sehat di
sekitarnya yang dibuang, oleh karena itu BCT sering juga disebut sebagai
lumpektomi. BCT hampir selalu dilanjutkan dengan radio terapi, sehingga
pada lumpektomi biasanya diletakkan sebuah klip logam sebagai penanda
lokasi radioterapi. BCT juga dapat berarti mastektomi parsial (segmental)
atau kuadranektomi yang sama seperti lumpektomi namun lebih banyak
menyertakan jarringan sehat payudara. sebelum memulai BCT, dilakukan
konsultasi dan koevaluasi bersama radioterapis. Buruknya kosmetik hasil BCT
dipengaruhi oleh besarnya rasio ukuran tumor bila dibandingkan dengan
payudara, volume eksisi yang luas, lokasi karsinoma pada kuadran bawah, dan
dosis radioterapi yang tinggi.
e. Rekonstruksi segera. Rekonstruksi segera terbukti tidak menggangu deteksi
rekurensi tumor dan tidak mempengaruhi onset kemoterapi, asalkan tidak ada
kontraindikasi secara onkologis untuk melakukan prosedur ini.
f. Bedah paliatif. Bedah paliatif pada kanker payudara jarang dilakukan.Lesi
tumor lokoregional residif yang soliter kadang dieksisi, tetapi biasanya pada
awalnya saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga
pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna.Kadang dilakukan
amputasi kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena
ukuranya kemudian telah diperkecil oleh radioterapi.Walaupun tujuan terapi
tersebut paliatif, kadang ada yang menghasilkan angka harapan hidup yang
lama.
Table 27-12 Stadium kanker payudara
Stadium T N M Presentase harapan
hidup 5 tahun
0I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
TisT1*T0T1*T2T2T3T0T1*T2T3T3T4T4T4
T apapun
N0N0N1N1N0N1N0N2N2N2N1N2N0N1N2N3
M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0
100%100%92%
81%
67%
54%
?
IV T apapun N apapun M1 20% *termasuk T1mic
angka harapan hidup lima tahun untuk stadium IIIc belum didapatkan karena
stadium ini baru didefinisikan akhir-akhir ini.
2. Radioterapi.Radioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi adjuvan yang
kuratif pada pembedahan BCT.Mastektomi simple, mastektomi radikal
dimodifikasi, serta sebagai terapi paliatif.Radio terapi juga dapat diberikan
sebagai terapi apilatif pada pasien pasca mastektomi, penyakit rekuren, dan
keadaan metastasis tulang dan otak.Radiasi harus selalu dipertimbangkan pada
karsinoma mamma yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis.
Radioterapi dapat diberikan setalah BCT untuk tumor invasive in situ,
stage I, dan stage II. Sebagai terapi adjuvant, radioterapi diberikan
pascamastektomi tumor stage I dan II, dan sebagai sandwich therapy
(pembedahan dikombinasi dengan penyinaran pra-dan pascabedah) pada tumor
stage III (lihat table 27-14)
Radioterapi dapat diberikan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar
dan dalam. Radiasi dari dari luar, seperti yang lazim dilakukan, luasnya daerah
penyinaran bergantung pada jenis prosedur bedah yang dilakukan da nada-
tidaknya keterlibatan kelenjar getah bening.Jika prosedur bedah yang dilakukan
adalah lumpektomi, seluruh payudara disinari dan ditambah dengan ekstra
penyinaran pada daerah lesi kanker.Jika terdapat penyebaran luas kelenjar getah
bening, biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula
diradiasi.Penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfuden akibat
rusaknya kelenjar limf ketiak supraklavikula.Jika direncakan untuk dilakukan
pascabedah, biasanya radioterapi dilakukan sebulan kemudian setelah luka
operasi menyembuh.Jika kemoterapi direncanakan diberikan juga, biasanya
radioterapi baru dilakukan setelah kemoterapi selesai.
Radiasi dari dalam atau disebut juga dengan brakiterapi, adalah menanam
bahan radioaktif di jaringan payudara sekitar lesi.Brakiterapi ini kadang juga
digunakan sebagai penambah radioterapi eksterna.
Table 27-13
Prosedur bedah kuratif kanker payudara
Prosedur T M P A S X R
Radikal klasikRadikal dimodifikasiSimple atau totalLumpektomi/BCS
++++
+++-
+---
+++-+
+++--
--++
+++-
T = pengangkatan tumor = lumpektomi*M = pengangkatan seluruh kelenjar payudaraP = pangangkatan otot pektoralis mayor dan minorA = pengangkatan kelenjar limf aksilaS = kompleks areola dan kulit payudaraX = penyinaran megavolt mammaR = tindak bedah rekonstruksi atau prosthesis
*bergantung hasil biopsi nodus sentinel
Table 27-14Indikasi radioterapi dalam tata laksana kanker payudara
Breast conservation therapy (BCT)Ductal carcinoma in situ (DCIS)
1. Eksisi dengan margin negative2. Radiasi peyudara intak
Tumor invasif stage I dan II1. Eksisi dengan mergin negative2. Diseksi aksila atau biopsy nodus sentinel3. Radiasi ke payudara intak + kelenjar limf regional4. Terapi sistemik sesuai indikasi
PascamastektomiStage I-II
1. Mastektomi dengan diseksi aksila2. Terapi sistemik adjuvant3. Penyinaran dinding dada dan kelenjar limf regional jika:
a. Tumor primer >5 cmb. >4 kelenjar limf positifc. Margin mastektomi positifd. 1-3 kelenjar limf positif disertai perluasan ekstrakapsular
Stage III1. Kemoterapi neoadjuvan2. Mastektomi dan diseksi aksila3. Terapi sistemik lanjutan bila ada indikasi
4. Penyinaran dinding dada dan kelenjar limf regionalRekurensi keganasan
1. Rekurensi loko-regional setelah mastektomi2. Reseksi bedah jika memungkinkan3. Radiasi ke lokasi rekurensi + daerah sehat
MetastasisPaliasi untuk metastase di tulang atau otak, dekompresi medulla spinalis
3. Terapi sistemik
Pada dasarnya terapi sistemik dapat berfungsi sebagai terapi kuratif-paliatif,
namun dapat juga sebagai terapi adjuvan, maupun neoadjuvanpaliatif.Pengobatan
sistemik kanker payudara meliputi terapi hormonal, kemoterrapi dengan zat
sitotoksik, dan terapi biologi.
4. Terapi hormonal. Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti-estrogen
(tamoksifen, toremifen), analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol,
letrozol), agen progestasional (megesterol asetat), agen androgen, dan prosedur
ooforektomi.Terapi hormonal standar yang berperan sebagai terapi adjuvan adalah
tamoksifen selama 5 tahun untuk pasien pra-menopause dan penghambat aromatase
untuk pasien pascamenopause.tamoksifen ini hanya berguna jika status reseptor ER
dan PR tumor (+).
5. Kemoterapi. Kemoterapi pada kanker payudara dapat terdiri atas kemoterapi adjuvan
atau paliatif.Kemoterapi adjuvat adalah kemoterapi yang diberikan pascamastektomi
utnuk membunuh sel-sel tumor yang walaupun asimtomatik mungkin tertinggal atau
menyebar secara mikroskopik.Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang
diberikan sebelum pembedahan untuk memeperkecil besar tumor sehingga dapat
diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simple.Respon kanker terhadap
kemoterapi juga menjadi dapat dinilai.Kemoterapi adjuvan paling baik dimulai dlam
empat minggu pascabedah.Regimen kemoterapi yang palingsering digunakan yaitu
CMF (siklofosfamid, metotreksat, dan 5-luorourasil), FAC (siklofosfamid, adriamisin,
5-fluorourasil), AC (adriamisin dan siklofosfamid), CEF (siklofosfamid, epirubisin
dan 5-fluorourasil).Jika terapi harus ditunda karena terjadi leukopenia, harus
dipertimbangkan penambahan G-CSF.Sebagai terapi paliatif, terapi sistemik diberikan
jika terdapat metastasis yang jelas secara klinis atau jika pemeriksaan berulang setiap
6-8 minggu menunjukan adanya progresivitas.Regimen kemoterapi paliatif yang
dapat diberikan antar lain CMF, FAC (5-fluorourasil, adriamisin, siklofosfamid), atau
FEC (5-fluorourasil, epirubisin, siklofosfamid).Sebaiknya dilakukan jika ER dan/atau
PR tumor (-), terutama pada perempuan pramenopause, interval bebas panyakit yang
pendek terutama pada perempuan pramenopause, pertumbuhan tumor yang cepat dan
progresif, metastasis hati atau limfangitis karsinomatosa paru, kegagaln terapi
hormonal sebelumnya (table 27-15 dan 27-16).
6. Terapi biologi. Terapi bilogi berupa terapi anti-ekspresi HER2/neu menggunakan
pemberian trastuzumab. Penentuan ekspresi HER2/neu pada semua kasus baru kanker
payudara kini direkomendasikan, karena status HER2/neu berguna untuk menetukan
prognosis.Kombinasi trastuzumab dengan kemoterapi dapat menurunkan resiko relatif
mortalitas sebesar 20%, namun jika dikombinasi dengan adriamisin menjadi bersifat
kardiotoksik.Trastuzumab diberikan setiap 3 minggu selama 1 tahun pada pasien
dengan reseptor Her2/neu yang positif 3 bersamaaan dengan kemoterapi adjuvan.
Table 27-15
Panduan terapi sistemik adjuvant kanker payudara KGB negatif (N-)
Kelompok pasien Resiko rendah* Resiko sedang∞ Resiko tinggi˚PramenopauseER atau PR (+)ER dan PR (-)
PascamenopauseER atau PR (+)ER dan PR (-)
Lanjut usia (> 70 thn)ER atau PR (+)ER dan PR (-)
Tidak ada /tamoksifen sajaTidak tersedia
Tidak ada/tamoksifenTidak tersedia
Tamoksifen + kemoterapiPertimbangan kemoterapi
Tamoksifen+kemoterapiTidak tersedia
Tamoksifen+kemoterapiTidak tersedia
Tidak tersedia
Kemoterapi+tamoksifenKemoterapi
Tamoksifen+kemoterapiKemoterapi
TamoksifenPertimbangan kemoterapi
ER = estrogen receptor, PR = progesteron receptor * = T < 1 cm, ER dan/atau PR (+), grade 1, usia> 35 thn∞ = T 1-2 cm, ER dan/atau PR (+), grade 1-2, 35 thn˚ = T > 2 cm, ER dan/atau PR (-), grade 2-3, < 35 thn
Table 27-16Panduan terapi sistemik adjuvan kanker payudara KGB positif (N+)
Kelompok pasien TerapiPramenopauseER atau PR (+) Kemoterapi + tamoxifen
ER dan PR (-)
PascamenopauseER atau PR (+)ER dan PR (-)
Lanjut usia (>70 thn)ER atau PR (+)ER dan PR (-)
Kemoterapi
Tamoxifen/aromatase inhibitor + kemoterapiKemoterapi
Tamoxifen ± kemoterapiPertimbangkan kemoterapi
ER = estrogen receptor,PR = progesterone receptor
11. Prognosis
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukan oleh
angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan
payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker payudara bilateral,
mengalami mutasi genetic, dan adanya tripple negative yaitu grade tumor tinggi dan
seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif.
Presentase harapan hidup 5 tahun penderita kanker payudara dapat dilihat pada
table 27-12.
12. Pencegahan dan skring
Karsinoma payudara dapat dicegah dengan memahami faktor resiko dan
kemudian menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga
menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI) sebulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi baik untuk
dilakukan sejak usia 18 tahun dan mamografi setiap tahunnya sejak usia 25 tahun.
Gejala dan tanda serta adanya faktor resiko yang mengarah ke terjadinya karsinoma
payudara, khusunya usia dibawah 35 tahun, sebaiknya dikenali sejak dini sehingga
dapat dilakukan pengobatan kuratif.
Obat profilaksis yang sampai saat ini diakui sebagai profilaksis kegansan
payudara adalah tamoksifen.Sebagai antagonis estrogen, tamoksifen sebagai terapi
adjuvan kanker payudara terbukti dapat menurunkan insidens kanker payudara primer
kedua pada payudara kontralateral.Walaupun terbatas pada kanker payudara yang
ER+, tamoksifen sebagai profilaksis juga menurunkan insidens perkembangan
menjadi kanker payudara yang invasif pada LCIS, kelainan duktal atipik, dan
hiperplasia lobular. Profilaksis lain yang sedang diteliti adalah raloksifen.
Mamografi dapat digunakan sebagai skrining kanker payudara, terutama pada
perempuan yang berada dalam masa pascamenopause atau 50 tahun ke atas terbukti
menurunkan 33% angka mortalitas kanker payudara. jika terjadi peningkatan dnsitas
payudara pada mamografi, resiko kanker payudara meningkat.
Seseorang yang beresiko tinggi menderita kanker payudara karena memiliki
riwayat familial dan gentik serta mutasi gen supresor tumor (BRCA1, BRCA2, atau
CHEK) dapat dipertimbangkan untuk menjalani mastektomi bilateral dan salfingo-
ooforektomi bilateral preventif, meskipun penderita tidak menunjukan gejala.
Table 27-17Faktor resiko yang signifikan untuk kanker payudara dan rekomendasi preventifnya
Faktor resiko Rekomendasi mamografi skring Tindakan preventifFaktor resiko sedang hingga tinggiUsia >60 tahunHyperplasia atipik (ductal maupun lobular)LCISRiwayat pribadi menderita DCIS atau kanker payudara invasive, usia >40 thn
Riwayat seorang anggota keluarga inti atau dua orang family sedarah menderita kanker payudara, usia <50 thnFaktor resiko sangat tinggiRadiasi terapeutik di daerah toraks (usia <30 thn)
Riwayat pribadi menderita DCIS atau keganasan payudara invasive, usia <40 thn
Riwayat anggota keluarga tingkat pertama menderita kanker patudara sebelum usia 50 thnRiwayat anggota keluaraga tingkat pertama menderita kanker payudara dan ovariumSebagai kanker mutasi BRCA1atau BRCA2 atau memiliki anggota keluarga tingkat pertama yang memiliki mutasi tersebut
Tiap tahunTiap tahun sejak terdiagnosisTiap tahun sejak terdiagnosisTiap tahun sejak terdiagnosis
Tiap tahun sejak usia 40 thn
Tiap tahun, dimulai 10 tahun setelah terapi penyinaran tersebut
Tiap tahun sejak terdiagnosis
Tiap tahun sejak usia 35-40 tahun
Tiap tahun sejak usia 35-40 tahun
Tiap tahun sejak usia 25, pertimbangkan juga pemeriksaan MRI tiap tahun
Biasanya tidak ada anjuranTamoksifen, 20 mg/hari x 5 tahunTamoksifen, 20 mg/hari x 5 tahunTidak ada usia preventif khusus yang direkomendasikan pascatatalaksana standarKonseling genetic
Tidak ada usia preventif khusus yang direkomendasikan pascatatalaksana standarTidak ada usia preventif khusus yang direkomendasikan pascatatalaksana standarKonseling genetic
Konseling genetic
Pemeriksaan genetic untuk seluruh anggota keluarga; berikan anjuran mastektomi profilkatif atau ooforektomi kepada karier
DCIS, ductal carcinoma in situ; LCIS, lobular carcinoma in situ; MRI, magnetic resonance imaging
13. Keadaan khusus
a. Karsinoma payudara pada kehamilan
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh stadium penyakit ketika mulai
ditangani dan bahkan oleh ada/tidaknya kehamilan.Oleh karena mamma membesar
sewaktu hamil, diagnosis mungkin tertunda sebab tumor kecil sukar diraba.Akan
tetapi, pertumbuhan dan perkembangannya tidak dipercepat atau diperlambat oleh
kehamilan.
b. Kanker payudara lelaki
Kejadian kanker payudara pada lelaki dibandingkan dengan wanita adalah
1:100. Perjalanan panyakitnya pada pria lebih cepat karena jaringan sekitar
payudara tidaklah setebal pada wanita sehingga pada tahap dini sudah melekat ke
sekitarnya. Tingkat penyebarannya (TNM) pun sama dngan wanita. Diagnosis
sering agak lambat ditegakkan. Mungkin didaptkan benjolan atau pengeluaran
darah dari puting susu atau terdapat tukak maligna. Pada perabaan jelas terdapat
perlekatan, berbeda dengan ginekomastia yang mudah bergerak. Tindakan terapi
dan prognosis sama seperti pada wanita.
c. Tumor ganas lain payudara
Selain karsinoma bisa pula terdapat sarkoma, seperti fibrosarkoma,
liposarkoma, angiosarkoma, dan limfoma malignum.Terapi yang dianjurkan sesuai
dengan terapi masing-masing jenis tumor tersebut, yakni eksisi luas dengan atau
tanpa radiasi maupun kemoterapi.
G. Rekonstruksi Payudara Dan Perbaikan Estetikanya
1. Rekontruksi payudara menjadi bagian dari proses rehabilitasi pascamastektomi
yang penting dilakukan. Pascamastektomi, pasien dapat mengalami morbiditas
emosional antara lain perasaan depresi, citra tubuh yang negatif, serta hilangnya
perasaan femininitas dan kepercayaan diri. Saat inirekonstruksi payudara telah
berkembang, dari yang dahulu hanya berkembang dari yang dahulu hanya
bertujuan untuk membentuk tonjolan payudara saja, kini bertujuan membentuk
payudara yang memiliki ukuran, bentuk, kontur,dan lokasi yang menyerupai
payudara sehat. Pasien sebisa mungkin bebas tanpa menggunakan prosthesis
ekternal. Rekonstruksi payudara merupakan prosedur yang penting karena dapat
meningkatkan kualitas hidup pasien. Pasien yang menjalani rekontruksi payudara
memiliki morbiditas psikologis lebih kecil dibandingkan dengan mereka yang
tidak menjalaninya.
a. Indikasi
Setiap pasien yg akan atau telah menjalani mastektomi, diberi
keterangan mengenai rekonstruksi payudara. Bila pasien menolak, tidak boleh
ada pemaksaan atau bujukan. Pembicaraan yg dilakukan dengan atau bujukan.
Pembicaraan yg dilakukan dengan pasien meliputi pilihan teknik rekontruksi,
yang disesuaikan dengan habitus, teknik mastektomi, staging, histopatologi,
dan keadaan mamma kontralateral.
Rekontruksi payudara dapat dilakukan segera (pada saat mastektomi)
atau setelah beberapa waktu (setelah pengobatan adjuvan). Keuntungannya
adalah berkurangnya total biaya pengobatan, hasil operasi yang lebih baik
secara kosmetik, dan morbiditas psikologis yang lebih kecil.
Sampai saat ini penelitian menunjukan tidak ada perbedaan angka
keselamatan maupun rekurensi antara rekontruksi payudara pascamastektomi
segera maupun tertuda dengan yang tidak menjalanirekontruksi.
b. Pemilihan teknik rekonstruksi
Pemilihan teknik rekonstruksi bergantung dari problem yang dihadapi
yaitu apakah masih cukup kulit yang sehat namun kekurangan massa, atau
kekurangan kulit dan massa payudara. Solusi yang bias dipilih yaitu (1)
menggunakan ekpander jaringan untuk melebarkan kulit, (2) menggunakan
flap miokutaneus konvensional untuk mengatasi kekurangan massa dan kulit,
(3) menggunakan flap miokutaneus dengan bedah mikro untuk mengatasi
masalah kekurangan massa dan kulit, (4) menggunakan implant atau
prosthesis payudara untuk mengatasi kekurangan massa.
Implant dapat sigunakan pada rekonstruksi payudara yang berukuran
kecil hingga sedang.
Operasi dilakukan dengan menggunakan insisi 2 cm di lipatan
inframamaria dilanjutkan dengan membuat ruang yang cukup lebar untuk
menempatkan implant.
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infreksi kontraktur kapsul,
hilangnya lipatan inframamaria, dan asimetri atau malposisi implant.
Ekspander jaringan digunakan bila kualitas kulit dada cukup baik tetapi
kuantitasnya kurang untuk penempatan implan. Keuntungan menggunakan
ekspander ajringan adalahdidapatkannya tonjolan mamma dengan kualitas
kulit (warna dan tekstur) sama seperti kulit sehat, serta parut yang minimal.
Kekurangan prosedur ini antara lain perlunya kekunjungan berkala untuk
menambah volume ekspander, ras tidak nyaman akibat proses ekspansi, dan
bentuk payudara yang asimetri selama masa ekspansi. Komplikasi yang sering
terjadi antara lain infeksi, erosi kulit akibat ekstruksi ekspander, bocor,
malposisi, kerusakan port, serta rasa nyeri dan asimetri selama ekspansi.
Dengan teknik flap aksial, defek payudara pascareseksi tumor maupun
trauma dapat ditutup menggunakan jaringan tubuh sendiri berupa otot dan
kulit disekitar payudara yang ditutupi oleh suatu pembuluh darah tertentu (flap
muskulokutaneus). Contoh flap yang dapat digunakan yaitu flap latisimus
dorsi, flap TRAM (tranverse rectus abdominis muscle), flap DIEP (deep
inferior epigastris perforator), flap SIEA (superficial inferior epigastric artery),
flap DCIA (deep circumflex iliac artery), serta flap gluteus.
Kerugian teknik adalah terbentuknya parut baru di dada, perut bawah,
atau punggung. Komplikasi yang mungkin terjasi adalah nekrosis flap,
komplikasi akibat penggunaan implant, serta terbentuknya seroma donor.
c. Augmentasi Payudara
Augmentasi payudara diindikasikan pada payudara yang memiliki
volume inadekuat akibat kelainan bawaan, memiliki volume inadekuat akibat
kelainan bawaan, kelainan perkembangan, atau involusi setelah melahirkan.
Bentuk kelainan tersebut antara lain aplasia, hipoplasia, asimetri, tuberous
breast shape, dan involusi setelah kehamilan.
Penggunaan implant payudara yang berisi gel silicon telah dilakukan
sejak tahun 1972. Meskipun pada tahun 1992 keamanan implan tersebut
pernah dipertanyakan oleh Food and Drug Administration (FDA), implan
payudara telah terbukti tidak menyebabkan keganasan atau penyakit autoimun.
Gel silicon juga tidak menyebar difus, meskipun terjadi kebocoran pada
implan, kebocoran ini hanya menimbulkan reaksi inflamasi local nonspesifik.
Deteksi keganasan pada payudara maupun kesintasan penderitanya tidak
berbeda antara pasien yang menjalani augmentasi atau tidak. Demikian pula,
tidak terdapat gangguan menyusui pada pasien yang menjalani augmentasi
payudara.
Implant payudara dapat dibagi berdasarkan (licin atau bertekstur),
bentuk (bulat atau anatomik), isi (gel silicon atau NaCl), dan tipe inflatable
atau tidak. Saat ini, banyak digunakan implan dengan permukaan bertekstur
yang terbukti menurunkan insidens komplikasi kontraktur kapsular.
Insisi untuk memasukan implant silicon melalui beberapa tempat
dengan keuntungan dan kekurangannya masing-masing, yaitu melalui lipatan
inframamaria, periareola, dan aksila.
Umumnya implan diletakkan subglandular. Penempatan implan
submuskular (di bawah m.pectoralis) menurunkan insidens kontraktur
kapsular, tetapi tidak dapat digun akan pada mamma yang ptosis karena akan
menimbulkan gambaran double bubble.
Komplikasi yang tersering adalah terbentuknya kapsul jaringan ikat
disekitar implant atau kontraktur kapsular. Penyebab kontraksi kapsular antara
lain hematoma, infeksi, kurang luasnya diseksi, teknik operasi yang kurang
baik, serta penggunaan implant yang tidak berstruktur. Komplikasi lain
meliputi hematoma, infeksi, nyeri, perut hipertrofi, dan rupture implant.
d. Reduksi Payudara
Payudara yang berat menggantung menyebabkan nyeri pada payudara
tersebut (mastodinia). Nyeri juga dirasakan pada leher, bahu, dan punggung,
yang bila berlanjut dapat menyebabkan kifosis dan artritisservikal. Selain itu,
timbul lecet bahu akibat tali bra yang menyangga payudara yang berat.
Lipatan dibawah payudara sering mengalami maserasi dan dermatitis akibat
selalu lembab karena keringat.
Etiologi makromastia belum diketahui secara pasti, tetapi diduga
bersifat multifaktoral dengan pola familial. Gambaran klinis khusus dijumpai
pada hipertrofi juvenile(virginal hipertrophy) mamma, yaitu keadaan
gigantomastia pada gadis prapubertas yang diduga disebabkan oleh
hipersensitivitas lokal terhadap estrogen. Pada kasus ini, reduksi dapat
dilakukan pada usia sangat muda. Pasien harus diberi tahu bahwa kelainan ini
kemungkinan besar akan berulang. Penggunaan tamoksifensitrat dilaporkan
berhasil menekan angka rekurensi.
Operasi. Pasien berusia diatas 35 tahun harus menjalani mammografi
praoperasi. Pemeriksaan tersebut bermanfaat sebagai data dasar terutama bila
pascaoperasi terdapat daerah yang mengeras atau klasifikasi. Terdapat banyak
teknik reduksi mamma, salah satunya adalah McKissock.
Komplikasi. Reduksi payudara dapat menimbulkan berbagai komplikasi, yaitu
posisi areola yang tidak simetris, bentuk mamma tidak simetris, bentuk
mamma tidak baik (berbentuk kotak, amorfus atau ireguler), hilangnya fungsi
laktasi dan berubahnya warna kompleks areola jika terjadi komplikasi
gangguan vascular sehingga kompleks aerola harus dibetulkan dengan
grafting.
e. Mastopeksi
Ptosis berasal dari bahasa Yunani yang berarti “jatuh”, menunjukan
posisi NAC (nipple areolar complex) terhadap lipatan inframamaria. Pada
ptosis sejati, baik NAC dan sebagian besar parenkim mamma berada dibawah
lipatan inframamaria, dengan posisi NAC cenderung pada titik terendah pada
mamma saat pasien tegak. Pada pseudoptosis atau ptosis glandular, parenkim
mamma mengalami penurunan dibawah lipatan inframamaria, tetapi posisi
NAC tetap berada di atas lipatan inframaria.
Ptosis dapat terjadi akibat gaya gravitasi pada payudara yang besar,
hipertrofi kelenjar, regresi hormone (pascapersalinan, menopause), atau
setelah mengalami penurunan berat badan. Patofisiologi ptosis payudara
berhubungan dengan elongasi, atrofi, dan hilangnya elastisitas jaringan ikat
fasia klavipektoral (membungkus mamma dan menambatkan payudara pada
dinding dada)dan ligament suspensorium Cooper (menghubungkan fasia
klavipektoralis dan kulit payudara).
Operasi. Sama seperti pada reduksi mamma, pasien yang berusia diatas 35
tahun diharuskan menjalani pemeriksaan mammografi praoperasi. Pada
pemeriksaan ditentukan derajat ptosis dan volume parenkim mamma.
Terdapat beberapa teknik mastopeksi yaitu : (1) reseksi kulit saja, (2)
mastopeksi dengan atau tanpa melekatkan kelenjar mamma pada dinding dada
anterior, (3) plikasi kelenjar hingga memberi bentuk kerucut, (4) mastopeksi
ditambah augmentasi.